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        阿爾茨海默病的鑒別診斷

        2023-01-09 19:55:54金香蘭
        家庭醫(yī)學(xué) 2022年20期
        關(guān)鍵詞:壓性進行性腦積水

        金香蘭

        臨床上引起癡呆的疾病種類繁多,按照是否為變性病分類,可以分為變性病癡呆和非變性病癡呆。變性病癡呆主要包括阿爾茨海默?。ˋD)、額顳葉癡呆、路易體癡呆、帕金森癡呆等;非變性病癡呆主要包括血管性癡呆、正常顱壓性腦積水,以及其他疾病如顱腦損傷、感染、免疫疾病、腫瘤、代謝性疾病等引起的癡呆。不同類型的癡呆,其臨床表現(xiàn)及特點各不相同。AD作為癡呆最常見的類型,與其他幾類常見癡呆相比,可以從以下幾個方面進行鑒別診斷。

        AD與血管性癡呆(VD)的鑒別

        血管性癡呆(vascular dementia,VD)是指由各種腦血管疾病引起的腦功能障礙而產(chǎn)生的一種獲得性智能損害綜合征,是一種慢性的進行性疾病。是癡呆的第二大常見類型。

        1.病因方面

        VD主要是腦組織由于腦細胞缺血、缺氧導(dǎo)致的病理損傷,從而引起患者出現(xiàn)進行性的腦功能減退。而AD屬于中樞神經(jīng)變性疾病,目前其發(fā)病機制尚未完全明確,但主要與特征性tau蛋白的過度磷酸化,導(dǎo)致神經(jīng)原纖維纏結(jié)形成、顆??张葑冃?、神經(jīng)元減少等病理改變有關(guān)。

        2.臨床表現(xiàn)方面

        AD與VD均表現(xiàn)為不同程度的記憶、認(rèn)知、思維等方面障礙,但AD起病較為隱匿,呈持續(xù)進行性發(fā)展,在早期極易被忽視。最初表現(xiàn)為海馬病變所造成的記憶缺損,且無其他體征與癥狀,僅表現(xiàn)為記憶力衰退。而VD的臨床表現(xiàn)在較大程度上與患者腦組織損傷的部位、病因有關(guān),其多數(shù)表現(xiàn)為驟然發(fā)病,而且呈階梯樣或波動樣病程,以及局灶神經(jīng)功能缺失(失語、視覺缺損、感覺缺損、運動缺損及其他高級皮層功能損傷)等表現(xiàn)為主。AD在認(rèn)知功能上表現(xiàn)為全面性癡呆,人格的損害表現(xiàn)明顯;VD為斑片狀損害,人格相對保留。AD神經(jīng)心理學(xué)檢查可見突出的早期情景記憶損害;而VD情景記憶損害常不明顯,執(zhí)行功能受損較為常見。

        3.檢查方面

        目前影像學(xué)為臨床上鑒別AD與VD的常用方法之一。如AD在CT/MRI呈現(xiàn)腦萎縮,VD表現(xiàn)為腦梗死或出血灶。腦電圖是癡呆患者最常進行的檢查項目之一。AD患者的全腦θ波功率增高,且與患病嚴(yán)重程度成正相關(guān);α波和β波功率不同程度降低。VD患者δ波和θ波在病變處的功率增加,且與疾病嚴(yán)重程度無明顯的關(guān)聯(lián)。

        另外,VD常常相對突然起?。ㄒ蕴斓街苡嫞?,呈波動性進程,這在反復(fù)發(fā)生的皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害的患者(多發(fā)梗死性癡呆)中很常見。然而需要注意的是,皮質(zhì)下小血管性癡呆起病相對隱匿,發(fā)病進程較緩慢。神經(jīng)心理學(xué)測驗如Stroop色詞測驗、言語流暢性測驗、MMSE、數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗、結(jié)構(gòu)模仿、迷宮測驗等,有助于兩者的鑒別。Hachinski缺血評分量表≥7分提示VD,≤4分提示AD,5分或6分提示為混合性癡呆。

        AD與其他癡呆的鑒別

        AD與額顳葉癡呆(FTD)額顳葉癡呆是一組與額顳葉變性有關(guān)的非AD癡呆綜合征,臨床表現(xiàn)和病理學(xué)特征均具明顯特異性。FTD的形態(tài)學(xué)特征是額極和顳極的萎縮。但在疾病早期,這些改變并不明顯;隨著疾病的進展,MRI檢查才可見典型的局限性腦萎縮和代謝低下。FTD認(rèn)知功能受損模式屬于“額葉型”,在視覺空間、短時記憶、延遲、線索記憶和再認(rèn)、注意持續(xù)性測驗中,F(xiàn)TD患者的表現(xiàn)比AD患者要好,而在Wisconsin卡片分類測驗、Stroop測驗、連線測驗B等執(zhí)行功能檢測中,表現(xiàn)比AD患者差。

        另外,非認(rèn)知行為,如自知力缺乏、社會意識喪失、禮儀觀念改變、反社會行為、淡漠、意志缺失等,是鑒別FTD與AD的重要依據(jù)。

        AD與路易體癡呆(DLB)路易體癡呆是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,臨床主要表現(xiàn)為波動性認(rèn)知障礙、帕金森綜合征和以視幻覺為突出表現(xiàn)的精神癥狀。相對于AD漸進性惡化的病程,DLB的臨床表現(xiàn)具有波動性。患者常出現(xiàn)突發(fā)而又短暫的認(rèn)知障礙,可持續(xù)幾分鐘,幾小時或幾天,之后又戲劇般地恢復(fù)。與AD患者相比,DLB患者回憶及再認(rèn)功能均相對保留,而言語流暢性、視覺感知及操作任務(wù)等方面損害更為嚴(yán)重。在認(rèn)知水平相當(dāng)?shù)那闆r下,DLB患者較AD患者運動及神經(jīng)精神障礙更重,生活自理能力更差。

        AD與帕金森病癡呆(PDD)帕金森病癡呆指帕金森病患者的認(rèn)知損害達到癡呆的程度。相對于其他認(rèn)知領(lǐng)域的損害,PDD患者的執(zhí)行功能受損尤其嚴(yán)重。PDD患者的短時記憶、長時記憶能力均有下降,但嚴(yán)重程度比AD輕。視空間功能缺陷也是常見的表現(xiàn),其程度較AD患者重。

        AD與正常顱壓性腦積水正常顱壓性腦積水以智能障礙、步態(tài)障礙和尿便障礙的三聯(lián)征為特點。部分老年期正常顱壓性腦積水可與血管性癡呆混淆,但前者起病隱匿,亦無明確卒中史。

        正常顱壓性腦積水是可治性癡呆的常見病因,除了病史問詢和詳細體檢外,確定腦積水的類型還需結(jié)合CT、MRI、腦室腦池掃描才能做出判斷。

        AD與享廷頓?。℉D)享廷頓病為常染色體顯性遺傳病,多于35~40歲發(fā)病。最初表現(xiàn)為全身不自主運動或手足徐動,伴有行為異常,如易激惹、淡漠、壓抑等,數(shù)年后智能逐漸衰退。早期患者以記憶力減退、視空間障礙和語言欠流暢為主,后期發(fā)展為全面認(rèn)知衰退,運動障礙尤其顯著。根據(jù)典型的家族史、運動障礙和進行性癡呆,結(jié)合影像學(xué)檢查手段,可以診斷。

        AD與進行性核上性麻痹(PSP)進行性核上性麻痹為神經(jīng)變性疾病,目前病因仍不明確。病理上在皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)中可見神經(jīng)原纖維纏結(jié)、顆??张葑冃?、神經(jīng)元丟失等。臨床多為隱匿起病,表現(xiàn)為性格改變、情緒異常、步態(tài)不穩(wěn)、視覺和語言障礙。主要特點為核上性眼肌麻痹、肌強直、帕金森綜合征、假性延髓性麻痹和癡呆。典型患者診斷不難,但在癥狀不典型和疾病早期,需要與帕金森病、小腦疾病和基底核疾病相鑒別。

        另外,癡呆還可能是多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,如艾滋病、梅毒、朊蛋白病、腦炎等的表現(xiàn)之一。維生素B12缺乏、甲狀腺功能減退、酒精中毒、一氧化碳中毒、重金屬中毒等,也可出現(xiàn)癡呆。

        癡呆的正確診斷,對治療和阻斷病情進展都非常重要。因此,對癡呆及其亞型的診斷,需要綜合臨床、影像、神經(jīng)心理、實驗室檢查、病理等多方面的檢查來確定。

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