楊麗杰，廖紅雨，陳源文，張偉*，肖立，毛定彪

1. 復旦大學附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200040；2. 西藏山南扎囊縣衛(wèi)生服務中心，西藏 850800；3. 復旦大學附屬華東醫(yī)院病理科，上海 200040；4. 復旦大學附屬華東醫(yī)院放射科，上海 200040

肝竇阻塞綜合征［1］（hepatic sinusoidal obstruction syndrome， HSOS）是各種原因造成的肝臟血管內(nèi)皮細胞損傷導致肝竇流出道阻塞引起肝內(nèi)竇性門靜脈高壓和肝功能損傷的肝后性血管性疾病，臨床較為隱匿。 國內(nèi)外病因顯著不同，國外以骨髓造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation， HSCT）后肝竇阻塞綜合征最常見，而國內(nèi)則多是因為食用含吡咯生物堿（pyrrolidine alkaloids，PAs）的植物，如土三七而導致該病［2］。 吡咯生物堿（PAs）是一種天然的植物毒素，食用含有PAs 的中草藥或制劑后發(fā)生的HSOS，稱為吡咯生物堿相關肝竇阻塞綜合征（PA-HSOS）［3］。 現(xiàn)報道近期診治的 1例老年 HSOS，以期臨床對中草藥所致肝損傷予以重視。

1 病例資料

1.1 入院資料患者女性， 61歲， 腹部膨隆伴上腹部不適10 d 余，入住復旦大學附屬華東醫(yī)院消化科。

患者無發(fā)熱和嘔吐，排便正常，無肝炎病史，無飲酒史，無關節(jié)酸痛史，既往長期服用自制“三七粉”。

查體：患者神志清楚，精神尚可，體型稍肥胖，全身皮膚及鞏膜未見黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，未觸及腫大的淋巴結。 腹膨隆，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹壁軟，未觸及包塊、腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝上界在第5 肋間，肝臟、脾臟叩擊痛陽性，移動性濁音陽性。

實驗室檢查：血常規(guī)提示白細胞輕度升高，血小板正常；肝功能提示谷草轉氨酶 68. 7 U／L ↑，總膽紅素38.1 μmol／L↑，直接膽紅素 27.0 μmol／L↑，余正常；凝血功能顯示凝血酶原時間輕度延長，余正常；甲型、乙型、丙型和戊型肝炎病毒均為陰性，自身免疫性肝病相關抗體未見異常，癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原724、糖類抗原153 及糖類抗原199 等腫瘤標志物均在正常值范圍，糖類抗原125：141.4 U／mL↑。

影像學檢查：（1） 腹部超聲提示：肝表面光滑、包膜完整，肝區(qū)回聲細密，后方伴聲減，肝內(nèi)回聲分布欠均勻，血管紋理走行尚清晰，肝內(nèi)膽管未見擴張。 脾臟腫大，大小134×39 mm，包膜完整，內(nèi)部回聲分布均勻。

（2） 門靜脈系超聲提示：門靜脈系內(nèi)徑正常，門靜脈系主干內(nèi)徑10 mm，血流通暢。 肝靜脈內(nèi)徑正常，血流通暢。

（3） 腹部增強CT 提示：肝臟形態(tài)飽滿，密度普遍均勻減低，增強可見灌注減低，肝裂未見增寬，肝實質(zhì)內(nèi)未見占位，肝內(nèi)、外膽管未見明顯陽性結石影及擴張。 腹腔大量積液，未見腹膜明顯增厚及結節(jié)。 掃描范圍內(nèi)腹腔、腹膜后區(qū)未見腫大淋巴結，（圖1）。

圖1 A. 正常肝臟增強CT 靜脈期，肝靜脈顯影良好；B. 患者肝臟增強CT 靜脈期靜脈層面，肝靜脈未顯影

1.2 診治經(jīng)過患者排除禁忌證后行腹腔穿刺術，共抽取腹水500 mL，腹水脫落細胞學提示片內(nèi)見炎癥細胞、組織細胞、間皮細胞。 行肝穿刺活檢，組織學病理見纖維組織增生、纖維間隔形成，中央靜脈和竇周纖維化，肝竇高度擴張淤血互相貫通，擠壓肝索，（見圖2）。

圖2 患者肝穿刺病理

2 討論

目前PA-HSOS 的診斷要求首先有明確的含PA 植物服用史，其次應結合相應的臨床、生化指標和影像學檢查，或通過病理確診，同時排除其他已知病因所致肝損傷。

該患者有明確的含PAs 植物（土三七）服用史，并且符合下列情況：（1）腹脹、肝大和腹水； （2）肝功能異常；（3）典型的增強 CT 表現(xiàn)； （4）肝臟病理報告顯示：肝竇內(nèi)皮細胞腫脹、損傷、脫落，肝竇擴張、充血、竇周纖維化。

至此， PA-HSOS 診斷確立。

該患者治療經(jīng)過如下：入院后積極完善相關檢查，先后予飲食控制；谷胱甘肽、熊去氧膽酸及雙環(huán)醇保肝降肝酶治療；質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療；并補充白蛋白、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染治療。

肝臟CT 和肝穿刺結果提示HSOS 診斷后，加用華法林抗凝治療，劑量為 2.5 mg／d。

患者出院時腹脹明顯改善， 1 個月后在當?shù)蒯t(yī)院復查顯示：肝酶和膽紅素均較前下降。

患者目前繼續(xù)抗凝和保肝治療中，門診定期隨訪肝功能和國際標準化比值INR。

該病例在保肝利尿等治療的基礎上啟動了抗凝治療，致使臨床癥狀改善，肝酶下降。 診療計劃中設想如若腹水反復無法控制，可能需進一步評估是否有必要行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術（TIPS）等治療方式。

HSOS 是臨床上少見的致死性疾病，近年來國內(nèi)報道因服用含PA 植物罹患HSOS 病例數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，其中相當一部分患者沒有得到及時診斷和恰當治療［1］。 分享此例診療經(jīng)過，供同行借鑒。