沈義，陸敏，陳芳

復旦大學附屬華東醫(yī)院老年病科，上海 200040）

老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）［1］作為老年醫(yī)學的核心技術，正廣泛應用于老年醫(yī)學科。 復旦大學附屬華東醫(yī)院老年病科目前也已開展此項技術，通過多學科團隊共同評估老年人的軀體及功能狀態(tài)、精神心理、社會環(huán)境等，根據(jù)結果進行健康分級管理、制定能改善老年人健康和功能狀態(tài)的相關診療護理計劃。奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）作為一種標準化護理語言，以患者為導向，指引?？谱o士對患者進行案例管理［2-3］。housebound 是指持續(xù)超過6 個月居家不出，或每周外出次數(shù)不超過1 次［4-5］。 高齡、尿失禁、抑郁、日常生活活動能力下降等均可導致housebound 發(fā)生［6-7］，此狀態(tài)的老年人易發(fā)生失能，癡呆，身心活動量下降，甚至持續(xù)臥床，不僅增加家庭及社會負擔，也耗費了巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源［8］。國內外大量的研究表明合適的干預措施能夠預防及改善老年人housebound 狀態(tài)和提高老年人的生活質量［9-13］。復旦大學附屬華東醫(yī)院老年病科于2022年7月11 日收治1例高齡housebound 女性患者，患者長期存在尿失禁，有抑郁復發(fā)的可能，通過老年綜合評估及奧馬哈系統(tǒng)干預后，尿失禁癥狀改善，抑郁未復發(fā)，出院隨訪housebound 狀態(tài)有所改善，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者，女，85歲，高齡，入院前符合housebound 國際判斷標準［4-5］，既往有陰道脫垂史， 2014年行盆底肌修復術后仍存在尿失禁，入院前1月自覺夜間尿墊更換次數(shù)增多至2～3 次／夜，影響夜間睡眠，為進一步治療于2022年7月11 日收入復旦大學附屬華東醫(yī)院老年病科。 入院診斷是：尿失禁，抑郁，頸、腰椎病變，骨質疏松，下肢靜脈機能不全。 入院時體溫 36.3 ℃，脈搏 80 次／min，呼吸 19 次／min，血壓132／68 mmHg，入院后完善各類相關檢查，較上1 次入院無變化，繼續(xù)予以硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣片調節(jié)血脂；阿普唑侖及酒石酸唑吡坦片助眠；草酸艾司西肽普蘭片抗抑郁治療。 完善老年綜合評估［1］，包括簡易智能認知評估（MMSE），日常生活能力評估（BADL），跌倒風險評估（Morse），平衡功能（Berg）測試， Tinetti 平衡步態(tài)測試，壓瘡風險評估（Norton），衰弱評估 （FRAIL）， 營 養(yǎng) 狀 況 評 估 （NRS-2002）， 疼 痛 評 估（VAS），抑郁評估（GDS-15），社會支持評估， 睡眠狀況評估（AIS），尿失禁評估（ICI-Q-SF），吞咽功能評估（SSA），多重用藥評估。 根據(jù)老年綜合評估結果，建立以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理方案對患者進行管理，患者于2022年9月8 日出院返回家中，于出院后7 d、14 d 進行出院隨訪，患者housebound 狀態(tài)較前有所改善。

2 個案管理

2.1 奧馬哈系統(tǒng)確定問題根據(jù)CGA 結果，聯(lián)合多學科團隊明確患者現(xiàn)存主要問題，制定個案理管理方案。 以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為指引，確定患者問題共有8 個，分布在以下4 個領域：

2.1.1 環(huán)境領域 住宅：進門處有非固定地墊；浴室無防滑墊、無助浴凳；馬桶處未安裝扶手。

2.1.2 社會心理領域 （1）社交：housebound。 （2）精神健康：服用抗抑郁藥物， GDS-15 為4 分，無抑郁。

2.1.3 生理功能領域 （1）神經-肌肉-骨骼功能：患者使用助步器行走，雙下肢肌力 4 級， Tinetti 24 分， Berg50 分，平衡步態(tài)減弱； Morse55 分，跌倒高風險。 （2）泌尿功能：患者在咳嗽、打噴嚏或未到達廁所時出現(xiàn)漏尿，屬于混合型尿失禁（mixed urinary incontinence， MUI）［15］； ICI-Q-SF11分， 1 h 尿墊實驗量為6 g［16］，中度。

2.1.4 健康相關行為領域 （1）營養(yǎng)： NRS-2002 為 3 分，有營養(yǎng)不良的風險。 （2）睡眠：夜間起夜 2～3 次／d。 （3）身體活動：每日僅在陽臺散步。

2.2 奧馬哈系統(tǒng)干預方案［17］以奧馬哈系統(tǒng)干預方案為導向，為患者制定護理計劃，實施護理干預，涉及7 個導向，具體方案如下：

2.2.1 癥狀／體征——尿失禁 （1）向患者講解發(fā)病機制，疾病癥狀，常用的治療方法等。 （2）為評估排尿和失禁發(fā)作的情況，指導患者正確記錄排尿日記，包括每日的白天小便次數(shù)和夜尿頻率、排尿量、漏尿程度、伴隨癥狀、排尿時間等。 （3）指導患者養(yǎng)成定時排尿的習慣。 避免增加腹壓的活動，如下蹲、提重物等。 （4）指導患者按每日飲水計劃表飲水，總飲水量為1 500 ～2 500 mL，臨睡前不飲水或進食含水量過多的食物。 （5）指導患者每日溫水清洗會陰部后涂爽身粉，使用合適的尿墊并定時更換。 （6）指導患者進行盆底肌鍛煉［18］3 次／d， 20 min／次；告知長期鍛煉的重要性。

2.2.2 癥狀／體征——抑郁 （1）指導患者遵醫(yī)囑正確服用抗抑郁藥物及不良反應的觀察。 （2）指導患者正念療法（Mindfulness-Based Stress Reduction， MBSR）［19］： 1 次／周，1～1.5 h／次（視患者病情調整時長），連續(xù)干預8 周。與患者建立微信聯(lián)系方式，發(fā)送練習視頻，練習時與患者共同參與，練習完畢與患者交流溝通練習感受。 （3）在康復作業(yè)治療師及老年專科護士指導下，參與團體懷舊治療［20］，并制定出院后相關的作業(yè)治療方案。

2.2.3 營養(yǎng)管理 營養(yǎng)師評估患者攝入能量稍偏低，建議每日攝入1 650 kcal，增加主食和乳制品，營養(yǎng)師每周指導患者進行訂餐菜單的勾選以滿足建議攝入的熱量和營養(yǎng)；增加整蛋白型腸內營養(yǎng)劑攝入補充每日蛋白質攝入量的不足。

2.2.4 運動 （1）康復師指導患者進行無器械平衡訓練（用單腿站立、兩腿前后站立），踝泵運動以及彈力帶抗阻訓練。 （2）告知出院后應每日外出有氧散步，一旦出現(xiàn)頭暈、胸痛、胸悶、氣促、面色蒼白、發(fā)紺或明顯勞累感等，應立即停止運動并及時就醫(yī)。

2.2.5 休息睡眠 （1）做好改善尿失禁的相關護理措施，減少夜間起夜次數(shù)。 （2）指導患者正確服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物，告知藥物不良反應； （3）做好睡眠衛(wèi)生教育［21］：入睡前限制攝入過多水分、咖啡因（濃茶）類食物；營造良好的睡眠環(huán)境，避免睡前的聲光刺激，減少白天午睡時間。

2.2.6 安全 鼓勵患者及照護者參與健康教育內容的制定［1］：老年人穿著大小合適的有防滑鞋底的低跟鞋［22］；患者外出使用助行器，家中使用長度適宜、接觸地面積較大的拐杖；患者服用高危跌倒風險藥物（如鎮(zhèn)靜安眠藥）時，在藥效期內限制一定的活動［23］。

2.2.7 連續(xù)護理：出院準備服務［23］評估患者出院后續(xù)照護需求，多學科團隊、健康管理團隊與患者及照護者共同擬訂照護計劃： （1）遵醫(yī)囑為患者重整藥物清單，與健康管理團隊的門診護士交接藥物清單； （2）基于老年健康管理模式，老年病科隨訪護士于出院后第7 天進行1 次電話隨訪，后轉介健康管理團隊的門診護士進行聯(lián)合電話隨訪：包括了解患者的病情、居家照護情況； （3）指導患者及照護者相關疾病知識、照護技巧及居家康復訓練方法；（4）告知患者出院后定期營養(yǎng)門診隨訪進行營養(yǎng)篩查評估［24］；每月康復科隨訪康復訓練情況。 （5）評估患者居家環(huán)境安全，建議患者進門處取消非固定地墊，浴室設置無防滑墊，洗浴時應使用助浴凳，馬桶處加裝扶手。

2.3 效果評價再次給予老年綜合評估，根據(jù)結果運用奧馬哈結局評價系統(tǒng)［25］進行效果評價，采用Likert5 分量表來評估3 方面，包括患者的認知（knowledge， K）：患者對疾病相關知識的了解；行為（behavior， B）：患者采取正確的治療措施和狀況；（status， S）：患者的主、客觀癥狀／體征。 分別于干預前后進行評分。 見表1。

表1 奧馬哈系統(tǒng)效果評價

3 小結

通過全面、細致地進行老年綜合評估以及奧馬哈問題分類系統(tǒng)可明確患者的主要護理問題為高齡、尿失禁、抑郁、軀體功能狀態(tài)降低，以上均是導致患者housebound 的原因［6-7］。 以奧馬哈干預系統(tǒng)為導向制定干預方案，采取盆底肌康復運動改善尿失禁、正念減壓療法控制抑郁，指導患者根據(jù)運動處方進行康復運動，聯(lián)合營養(yǎng)科進行營養(yǎng)管理等措施，改善了患者的軀體功能、精神心理以及社會環(huán)境等問題，改善了患者housebound 的狀態(tài)，減少了醫(yī)療費用，改善了患者的生活質量。