生文龍，沈玉霞，李娟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215028

良性前列腺增生是1 種常見的良性疾病，在老年男性中非常常見［1］。 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（transurethral electro vaporization prostatectomy， TUVP） 治療良性前列腺增生具有較高的安全性和有效性，可以顯著緩解癥狀，降低國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score， IPSS）［2-3］。 TUVP 適應(yīng)癥相對其他電切術(shù)更加廣泛。 目前內(nèi)窺鏡尿道手術(shù)后尿道狹窄的病因尚不清楚，但患者前列腺體積、術(shù)中發(fā)生的醫(yī)源性創(chuàng)傷和感染是最常見的相關(guān)因素。 此外，也有研究表明，術(shù)中內(nèi)窺鏡停留在尿道內(nèi)的時間延長可能損害尿道組織，引起輸尿管上皮紊亂［4］，從而誘發(fā)尿道狹窄。 尿道狹窄在行電切術(shù)治療的前列腺良性增生的患者中并不罕見。 篩選TUVP 術(shù)后尿道狹窄發(fā)病的獨立危險因素，具有重要臨床意義。 本研究旨在評估經(jīng)TUVP 治療的老年患者術(shù)后尿道狹窄的危險因素，為預(yù)防干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年7月—2022年2月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院行TUVP 治療的老年良性前列腺增生患者病例資料。 本研究為病例對照研究，觀察組和對照組病例數(shù)設(shè)置為1∶2。 樣本量計算公式：n1＝ 1／2*n2＝ ［Zα／2 ＋ Zβp（1 -p）1／2］2／［（p-1）2（p0q1＋ p1q0）］。 本研究觀察組最終納入術(shù)后尿道狹窄病例34例，對照組納入術(shù)后尿道無狹窄病例68例。

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）患者年齡≥60歲的男性； （2）患者存在下尿路梗阻癥狀，直腸指診、前列腺指診及術(shù)后病理均提示為前列腺良性增生；（3）患者行 TUVP 治療； （4）手術(shù)治療后無內(nèi)窺鏡泌尿系統(tǒng)干預(yù)史，無泌尿系統(tǒng)損傷史； （5）病例資料完善，患者隨訪時間超過6 個月； （6）觀察組患者在隨訪過程中確診為術(shù)后尿道狹窄，對照組患者在隨訪過程中無尿道狹窄。 符合上述所有標準的病例納入本研究。 排除標準： （1）患者術(shù)后病理提示為前列腺癌；（2）患者合并存在輸尿管狹窄； （3）患者既往患有或合并患有泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤； （4）患者合并患有結(jié)石、腎炎、腎功能衰竭、膀胱炎、盆腔脂肪增多癥、先天性畸形等泌尿系統(tǒng)疾?。?（5）患者有既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史； （6）患者合并患有嚴重的基礎(chǔ)疾?。?（7）患者合并患有精神障礙，無法自主排尿； （8）患者參與其他臨床研究。 具有上述任意1 標準的患者不納入本研究。

1.3 方法尿道狹窄診斷患者行TUVP 術(shù)后在隨訪過程中出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀或經(jīng)尿流量測量可疑狹窄，經(jīng)尿道內(nèi)鏡或尿道造影，明確診斷為尿道狹窄。

1.4 觀察指標與方法收集患者的一般臨床資料，包括患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、吸煙史、酗酒史、是否合并高血壓病、糖尿病、既往導(dǎo)尿史等。 收集患者圍手術(shù)期相關(guān)臨床資料，即國際前列腺癥狀評分（IPSS）［5］術(shù)前是否合并尿路感染、前列腺體積、術(shù)中切除組織重量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、導(dǎo)尿管留置時間。前列腺體積數(shù)據(jù)從術(shù)前超聲報告中獲取。 手術(shù)時間定義為內(nèi)窺鏡插入尿道到導(dǎo)尿管插入的時間。 術(shù)中切除的組織量定義為切除的前列腺標本的質(zhì)量，在過濾標本的液體后用精密刻度測量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)分析使用SPSS 24.0 版本。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間差異比較采用χ2檢驗；采用單因素Logistic 回歸分析評估臨床參數(shù)與尿道狹窄的關(guān)系，對單因素Logistic 分析中尿道狹窄相關(guān)危險因素進行多因素Logistic 回歸分析；采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve， ROC）的曲線下面積（area under curve，AUC）評估參數(shù)對尿道狹窄的預(yù)測效能。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床參數(shù)比較觀察組患者體質(zhì)量指數(shù)高于對照組（P＝0.043）。 觀察組既往有導(dǎo)尿史患者比例（P＝0.021）、術(shù)前導(dǎo)尿患者比例（P＝0.037）、術(shù)前合并尿路感染患者比例（P＝0.010）、既往有糖尿病病史患者比例（P＝0.033）高于對照組。 觀察組患者前列腺體積（P＝0.049）、 IPSS 評分（P＜0.001）、術(shù)中出血量（P＝0.010）、術(shù)中切除前列腺組織質(zhì)量（P＝0.030）、手術(shù)時間（P＜ 0.001）、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間（P＜0.001）、術(shù)后導(dǎo)尿管牽拉時間（P＝0.012）高于對照組。 觀察組和對照組患者在年齡、病程、高血壓病史等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 觀察組和對照組臨床參數(shù)比較

2.2 術(shù)后尿道狹窄危險因素篩選單因素Logistic 回歸顯示，既往導(dǎo)尿史（OR ＝1.08，P＝0.038）、術(shù)前導(dǎo)尿（OR ＝1.65，P＝ 0.026）、術(shù)前合并尿路感染（OR ＝1.19，P＝ 0. 007）、糖尿病病史 （ OR ＝ 1. 57，P＝0.049）、前列腺體積（OR ＝1.86，P＝0.009）、 IPSS 評分（OR ＝ 1. 71，P＝ 0. 005）、術(shù)中切除質(zhì)量（OR ＝1.31，P＝0.003）、手術(shù)時間（OR ＝ 1.83，P＝ 0.002）以及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間（OR ＝1.32，P＝0.025）是前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的危險因素。 見表2。

表2 單因素Logistic 回歸分析篩選術(shù)后尿道狹窄危險因素

2.3 術(shù)后尿道狹窄獨立危險因素篩選多因素Logistic 回歸顯示，前列腺體積（OR ＝ 1.64，P＝ 0.014）和手術(shù)時間（OR ＝ 1.57，P＝ 0.004）是前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的獨立危險因素。 見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析篩選術(shù)后尿道狹窄獨立危險因素

2.4 獨立危險因素對術(shù)后尿道狹窄的預(yù)測效能評估ROC 曲線顯示，前列腺體積、手術(shù)時間以及兩者聯(lián)合指標 AUC 分別為 0. 62（P＝ 0. 021）， 0. 56（P＝0.037）和 0.78（P＝0.006）。 見表 4。

表4 獨立危險因素對術(shù)后尿道狹窄的預(yù)測效能評估

3 討論

TUVP 是治療前列腺增生的經(jīng)典術(shù)式，并且其適應(yīng)癥相對較寬。 有研究認為， TUVP 優(yōu)于等離子電切術(shù)［6］。 但是，尿道狹窄仍然是 TUVP 手術(shù)的一個常見的并發(fā)癥。 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的發(fā)病率從 1.7% 到 9.8% 不等［7-8］。 這種差異可能與手術(shù)方式選擇、隨訪時間以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平有關(guān)。 Gur 等［8］研究指出，在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后至少12 個月的隨訪期結(jié)束時，大約4%的患者會出現(xiàn)尿道狹窄。 馮偉等［9］對患者進行了6 個月的隨訪，有5.83%的患者在術(shù)后發(fā)生了尿道狹窄。 Michielsen 等［10］研究表明，在594 名患者中，有17 名（2.9%）出現(xiàn)了術(shù)后尿路狹窄。尿道狹窄在行電切術(shù)治療的前列腺良性增生的患者中并不罕見。 篩選其發(fā)病的獨立危險因素，可以為預(yù)防干預(yù)提供參考依據(jù)。

本研究通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)，與無尿道狹窄的患者相比，在術(shù)后尿道狹窄的患者中，一些臨床參數(shù)，包括體質(zhì)量指數(shù)、導(dǎo)尿史、術(shù)前導(dǎo)尿、術(shù)前合并尿路感染、糖尿病病史、前列腺體積、 IPSS 評分、術(shù)中出血量、術(shù)中切除前列腺組織質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間等，呈現(xiàn)出比例升高或者數(shù)值增加的趨勢。 本研究進一步篩選了尿路狹窄的危險因素和獨立危險因素。 手術(shù)時間和前列腺體積是TUVP 術(shù)后尿路狹窄的獨立危險因素。 這與既往的一些研究結(jié)果相符。 1項國外的研究［8］表明，延長手術(shù)時間和既往患有基礎(chǔ)疾病的數(shù)目是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄發(fā)展的獨立危險因素。 Komura 等［11］研究表明延長手術(shù)時間增加了發(fā)生尿道狹窄的風(fēng)險。 手術(shù)操作持續(xù)時間超過60 min 后，尿道狹窄的風(fēng)險顯著增加。 同樣，Tao 等［12］研究表明，緩慢的切除前列腺組織增加了發(fā)生尿道狹窄的風(fēng)險。 延長手術(shù)時間在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的發(fā)病機制中具有重要作用［13］。長時間使用切除鏡會導(dǎo)致尿道炎癥和尿道黏膜缺血，從而引起黏膜損傷，導(dǎo)致上皮下纖維化，增加TURP 后尿道狹窄的風(fēng)險［14］。 舒文云等［15］研究認為，前列腺體積與術(shù)后尿道狹窄有關(guān)。 前列腺體積大小與臨床癥狀存在相關(guān)性。 前列腺體積大的患者在術(shù)前往往接受了更多的導(dǎo)尿這種侵入性操作，以及需要面對更高的尿路感染風(fēng)險。 這些都是前列腺體積成為術(shù)后尿道狹窄獨立危險因素的潛在原因。 ROC 曲線表明，聯(lián)合指標曲線下面積大于前列腺體積和手術(shù)時間單獨曲線下面積。 這表明，相比于手術(shù)時間和前列腺體積單獨應(yīng)用，聯(lián)合指標對TUVP 術(shù)后尿道狹窄具有更好的預(yù)測效能。

本研究通過病例對照研究分析了老年患者TUVP 術(shù)后尿道狹窄的獨立危險因素。 本研究還構(gòu)建了術(shù)后狹窄預(yù)測的聯(lián)合指標，該聯(lián)合指標具有較好的預(yù)測效能。 但是，本研究在幾個方面受到了限制。首先，本研究屬于回顧性分析，并且樣本量較小，仍然需要大樣本量的前瞻性研究進一步驗證完善本研究的結(jié)論。 其次， TURP 術(shù)后發(fā)生尿路狹窄的其他因素，如漏電和使用沖洗液的溫度，未被納入本研究中。 今后需要納入更加全面的臨床參數(shù)進行分析，以完善本研究。

綜上所述，前列腺體積大小和手術(shù)操作時間是TUVP 術(shù)后尿道狹窄的獨立危險因素。 兩者聯(lián)合指標對TUVP 術(shù)后尿道狹窄具有較好的預(yù)測效能，具有一定臨床應(yīng)用價值。