高傳勇，張加永，朱麗麗

1. 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院疼痛科，江蘇 南京 210031；2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210039

肩關(guān)節(jié)是多軸關(guān)節(jié)，也是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)之一，在勞損、暴力和關(guān)節(jié)退行性變等因素作用下常引起肩袖損傷，是臨床中常見的肩關(guān)節(jié)退行性疾病之一，尤其好發(fā)于老年人， 50 ～60歲的人群中，發(fā)病率可達(dá)30%，在70歲以上的老年人群體中，發(fā)病率可達(dá)90%［1-2］。 隨著老齡化進(jìn)程加重，肩袖損傷的患病數(shù)量逐年增加，對(duì)老年群體的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前臨床中，針對(duì)老年肩袖損傷的治療方案主要包括保守治療和手術(shù)治療。 保守治療包含沖擊波治療等物理治療、口服非甾體藥物、關(guān)節(jié)腔注射以及針灸、針刀、推拿、中藥治療等傳統(tǒng)療法［3-4］。 對(duì)于肩袖損傷撕裂較輕、基礎(chǔ)情況較差對(duì)手術(shù)不能耐受、且對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求不高的高齡患者，臨床中首選保守治療的方式。 而針對(duì)損傷程度較重、退變明顯且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間保守治療后臨床癥狀未明顯改善的患者，臨床中多選用關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)治療［5-6］。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，將肩袖損傷歸入“痹病”“傷筋病”的范疇［7］。 《仙授理傷續(xù)斷秘方》記載了此病的病因病機(jī)：“手足久損，筋骨差駁，舉動(dòng)不能，損后傷風(fēng)濕，肢節(jié)攣縮，遂成偏廢，勞傷筋骨，肩背疼痛”［8］。 中醫(yī)學(xué)將此病癥依據(jù)疾病特點(diǎn)和病邪類型進(jìn)行分類，其中，風(fēng)寒濕型最為常見，以疼痛劇烈且無(wú)定處、關(guān)節(jié)沉重、風(fēng)寒濕邪侵襲后加重為主要疾病特征。 近年，針刀療法逐漸應(yīng)用于關(guān)節(jié)疾病的治療中。 針刀療法結(jié)合了中西醫(yī)療法的特點(diǎn)，可以對(duì)關(guān)節(jié)粘連、攣縮進(jìn)行松解，同時(shí)可緩解關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、血管的卡壓，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［9-10］。 正清風(fēng)痛寧注射液是由青風(fēng)藤提取所得，主要成分為清藤堿，具有活血化瘀、祛風(fēng)除濕止痛的作用，具有良好的消炎鎮(zhèn)痛的作用，在骨關(guān)節(jié)疾病的治療中取得了較好效果［11］。 本研究通過(guò)給予老年肩袖損傷合并肩周炎患者正清風(fēng)痛寧聯(lián)合針刀治療對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能及疼痛程度有明顯改善，現(xiàn)將研究過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2021年7月—2022年7月南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院疼痛科收治的老年肩袖損傷伴肩周炎患者共120例納入此次研究，依照治療方法的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。 觀察組中男性32例，女性28例；年齡60～87歲，平均年齡（69.3 ±8.4）歲；平均病程（6.71 ±1.18）個(gè)月；部分肩袖損傷35例，中小型肩袖損傷25例，左肩27例，右肩33例。 對(duì)照組男性 35例，女性 25例；年齡 60 ～88歲，平均年齡（68.8 ±8.6）歲；平均病程（6.50 ±1.32）個(gè)月；部分肩袖損傷33例，中小型肩袖損傷27例，左肩25例，右肩 35例。 2 組患者性別構(gòu)成比、年齡、病程、肩袖損傷程度、損傷側(cè)構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）依據(jù)《臨床診療指南-骨科分冊(cè)》［12］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者經(jīng)MRI 檢查并結(jié)合臨床體征和表現(xiàn)，可確認(rèn)為肩袖損傷合并肩周炎； （2）患者年齡≥60歲； （3）所有患者為單側(cè)發(fā)??； （4）患者的病程資料完整； （5）符合中醫(yī)證型分類中，風(fēng)寒濕型的分型標(biāo)準(zhǔn)［13］：疼痛走竄，遇風(fēng)寒濕濕邪侵襲時(shí)加重，肩部酸重，溫?zé)釙r(shí)痛感減輕，舌淡苔白膩，脈弦滑或緊； （6）患者自愿加入本研究且簽署知情同意書。 符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）近 1 個(gè)月內(nèi)使用青風(fēng)藤堿藥物進(jìn)行治療； （2）合并有肩關(guān)節(jié)周圍皮膚膿腫或瘡瘍；（3）合并有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損害； （4）患者病程資料不完整。 具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例即排除。

1.3 方法本研究采用回顧性研究方法。 依照上述納入標(biāo)準(zhǔn)共納入樣本120例，依據(jù)研究方法的不同分為觀察組和對(duì)照組。 所有患者均接受常規(guī)藥物治療?？诜逅髀宸意c片（迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20050437，規(guī)格： 60 mg）。 （1）對(duì)照組患者采用針刀治療。 患者取坐位，待治療部位使用75%乙醇消毒。 1）松解喙突頂點(diǎn)：針刀口線平行于肱骨長(zhǎng)軸，針體垂直于皮膚，進(jìn)針至喙突頂點(diǎn)外1／3，縱疏橫剝0.5 cm 以內(nèi)；2）松解小結(jié)節(jié)：針刀口線平行于肱骨長(zhǎng)軸，針體垂直于皮膚，進(jìn)針至肱骨小結(jié)節(jié)骨面處，縱疏橫剝0.5 cm 以內(nèi)；3）松解岡上肌在肱骨大結(jié)節(jié)處止點(diǎn)：針刀口線平行于岡上肌肌纖維，針體垂直于皮膚，進(jìn)針至肱骨大結(jié)節(jié)骨面，縱疏橫剝0.5 cm 以內(nèi)；4）松解肩峰下滑囊：針刀口線平行于肱骨長(zhǎng)軸，針體垂直于皮膚，進(jìn)針后感覺針下有阻力即到達(dá)了滑囊，穿過(guò)滑囊后縱疏橫剝0.5 cm 以內(nèi)。 治療后保持進(jìn)針處干燥。 每周治療1 次，連續(xù)治療2 周。 （2）觀察組患者在與對(duì)照組相同治療基礎(chǔ)上加用藥物注射治療。選用正清風(fēng)痛寧注射液（湖南正清制藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 Z43020279，規(guī)格： 2 mL： 50 mg），患者取坐位或側(cè)臥位，暴露患側(cè)肩部，取喙突、肱骨小結(jié)節(jié)、肱骨大結(jié)節(jié)、肱二頭肌肌腱附著點(diǎn)、肩胛骨內(nèi)上角作為治療部位。 將治療部位使用碘伏消毒，首次治療時(shí)劑量為25 mg，與1 mL 注射用水混合后使用。 第2 次治療起劑量為50 mg，與2 mL 注射用水混合后使用。 每周注射1 次，連續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估：選用加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表（UCLA）［14］對(duì)患者治療前后的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。 使用此量表對(duì)患者的疼痛誘發(fā)情況及劇烈程度、上肢日?；顒?dòng)功能狀況、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度和力量等級(jí)等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，總分30 分，得分越高提示患者的肩關(guān)節(jié)功能越好。 （2）疼痛程度評(píng)估：選用視覺模擬評(píng)分法（visual assessment scale，VAS）［15］對(duì)患者治療前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。 選取10 cm 的直線，左側(cè)起始處0 分表示無(wú)疼痛感，右側(cè)10分表示疼痛劇烈，得分越高提示患者的疼痛程度越嚴(yán)重。 （3）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估：選用量角器對(duì)患者治療前后的肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋的活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。前屈后伸：患者呈坐位，上肢自然下垂，量角器位于矢狀面內(nèi)頂點(diǎn)置于肩峰，固定臂平行于腋中線，移動(dòng)臂平行于肱骨長(zhǎng)軸，囑患者做肩關(guān)節(jié)前屈動(dòng)作。 外展：患者取坐位，量角器位于冠狀面內(nèi)頂點(diǎn)置于肩峰，固定臂平行于腋中線，移動(dòng)臂平行于肱骨長(zhǎng)軸，囑患者做外展動(dòng)作。 外旋：患者坐位肘關(guān)節(jié)屈曲90 °，量角器位于水平面內(nèi)頂點(diǎn)置于尺骨鷹嘴，固定臂平行于冠狀軸，移動(dòng)臂平行于尺骨長(zhǎng)軸，囑患者做肩關(guān)節(jié)外旋動(dòng)作。 （4）臨床療效評(píng)價(jià)：依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［16］中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：肩部無(wú)疼痛感，同時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限。 顯效：肩部疼痛明顯改善，偶發(fā)疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善明顯。 有效：肩部疼痛減輕，同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前有所增加。 無(wú)效：肩部疼痛程度以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯改善。 治療總有效率＝（患者總數(shù)-無(wú)效患者數(shù)）／患者總數(shù)×100%。（5）生活質(zhì)量評(píng)估：選用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（Short From health survey， SF-36）［17］對(duì)患者治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行比較。 該量表共包括社會(huì)功能、軀體功能以及心理功能等8 個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，總分100 分，得分越高提示患者的生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后UCLA 和VAS 評(píng)分比較治療前，2 組患者的UCLA 評(píng)分和VAS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后， 2 組患者的 UCLA 評(píng)分升高，且觀察組UCLA 評(píng)分高于對(duì)照組，同時(shí)2 組患者的VAS 評(píng)分下降，且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)果表明，治療后2組患者的肩關(guān)節(jié)功能均有所改善，疼痛緩解，而觀察組患者優(yōu)于對(duì)照組患者。 見表1。

表1 2 組患者治療前后 UCLA 和 VAS 評(píng)分比較（ ）

表1 2 組患者治療前后 UCLA 和 VAS 評(píng)分比較（ ）

注： 與同組治療前比較， ΔP ＜0.05。

UCLA 評(píng)分 VAS 評(píng)分組別治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 （n ＝60） 17.15 ±2.56 22.65 ±3.16Δ 6.25 ±1.35 4.77 ±1.75Δ觀察組 （n ＝60） 16.96 ±2.70 25.78 ±3.51Δ 6.18 ±1.39 2.86 ±1.02Δ t 0.396 5.133 0.280 7.304 P 0.693 0.001 0.780 0.001

2.2 2 組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較治療前，2 組患者的肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動(dòng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后， 2 組患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所改善，前屈、外展、外旋活動(dòng)度增加，且觀察組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 2 組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（ ，度）

表2 2 組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（ ，度）

注： 與同組治療前比較，ΔP ＜0.05。

前屈 外展 外旋組別治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 （n ＝60） 109.25 ±12.85 145.53 ±16.53Δ 86.42 ±11.63 134.52 ±19.67Δ 45.83 ±7.51 63.83 ±9.09Δ觀察組 （n ＝60） 108.94 ±12.99 164.57 ±19.87Δ 87.18 ±11.06 162.50 ±22.51Δ 47.13 ±7.03 80.15 ±11.42Δ t 0.131 5.706 0.367 7.250 0.979 8.661 P 0.896 0.001 0.714 0.000 0.330 0.001

2.3 2 組患者治療后臨床療效比較觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 2 組患者治療后臨床有效率比較［例（%）］

2.4 2 組患者治療前后SF-36 評(píng)分比較治療前，2 組患者 SF-36 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后， 2 組患者SF-36 評(píng)分各項(xiàng)目評(píng)分均有所升高，且觀察組SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)果表明，治療后 2 組患者的生活質(zhì)量均有所改善，而觀察組患者優(yōu)于對(duì)照組患者。見表4。

表4 2 組患者治療前后 SF-36 評(píng)分比較（ ，分）

表4 2 組患者治療前后 SF-36 評(píng)分比較（ ，分）

生理職能 社會(huì)功能 健康狀況 情感職能組別治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 （n ＝60） 64.42 ±6.58 82.19 ±8.05Δ 66.71 ±6.86 80.75 ±7.86Δ 63.68 ±7.04 80.42 ±8.12Δ 65.52 ±6.95 81.03 ±9.12Δ觀察組 （n ＝60） 65.09 ±6.73 90.85 ±8.83Δ 66.13 ±6.90 91.35 ±8.59Δ 64.51 ±6.90 89.43 ±9.75Δ 67.03 ±6.25 92.43 ±10.52Δ*t 0.551 5.614 0.462 7.052 0.652 5.500 1.251 6.342 P 0.582 0.000 0.645 0.000 0.516 0.000 0.213 0.000

表4（續(xù)）

3 討論

肩袖損傷是臨床中常見的肩關(guān)節(jié)功能障礙疾病，肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期勞動(dòng)負(fù)荷的勞動(dòng)者及運(yùn)動(dòng)員為高發(fā)群體［18］。 流行病學(xué)調(diào)查顯示， 60歲以上老年人的肩袖損傷發(fā)生率可達(dá)30%，而80歲以上群體的發(fā)病率可達(dá)60%以上。 老齡群體因衰老所致身體生理功能下降，骨骼肌系統(tǒng)發(fā)生退行性變，在外力作用下極易產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)損傷［19-20］。 臨床中，肩袖損傷患者以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛為主要臨床特征，可表現(xiàn)為背手痛、夜間疼痛加劇等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)外展受限、關(guān)節(jié)腫脹，甚至伴有關(guān)節(jié)脫位等，嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)。 依據(jù)肩袖損傷和肌肉撕裂程度，可劃分為全層損傷和部分性損傷，前者依據(jù)可修復(fù)狀態(tài)可分為Gerber 型、 Post 型、Gofield 型，后者依據(jù)損傷部位可分為關(guān)節(jié)側(cè)和滑囊側(cè)損傷［21-22］。 肩袖損傷的發(fā)病機(jī)制主要包括缺血退變、生物力學(xué)因素以及撞擊損傷等，同時(shí)肩關(guān)節(jié)為多軸關(guān)節(jié)，周圍軟組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷后若診治不及時(shí)而導(dǎo)致障礙加劇，易錯(cuò)過(guò)保守治療時(shí)機(jī)［23］。 肩袖損傷患者常伴有肩周炎，是肩關(guān)節(jié)周圍組織的無(wú)菌性炎癥，以關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要特征，老年肩袖損傷合并肩周炎患者常伴有劇烈痛疼，生活質(zhì)量明顯下降，對(duì)身心健康產(chǎn)生影響［24-25］。 針對(duì)肩關(guān)節(jié)退行性變明顯的老年患者，口服藥物等保守治療方法的療效有限，且手術(shù)治療的創(chuàng)傷過(guò)大不利于恢復(fù)，因此需探尋創(chuàng)口小、安全性高且療效明顯的治療方案。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，本病被劃分至“痹癥”等范疇，病位在筋，根本病機(jī)在于陰陽(yáng)失衡，氣血循行失司，瘀阻于脈絡(luò)，治則當(dāng)以行氣活血，調(diào)和陰陽(yáng)為主［26-27］。 中醫(yī)學(xué)療法中，中藥、針刺、推拿、針刀、中醫(yī)理療等療法已逐漸應(yīng)用于臨床治療中，其中針刀治療由于創(chuàng)口小、安全性高，受到醫(yī)患的廣泛認(rèn)可。 針刀療法具有針刺和切割的雙重作用，既能調(diào)和氣血梳理經(jīng)絡(luò)，又具有改善軟組織粘連、緩解血管神經(jīng)的卡壓等效果，促使血供恢復(fù)正常，進(jìn)而減輕痛疼，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［10］。本研究中所用正清風(fēng)痛寧注射液是由中藥“青風(fēng)藤”提取所得，青風(fēng)藤具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛的功效，能有效緩解因風(fēng)寒濕邪侵襲而引起的痛癥，《圖經(jīng)本草》記載：“青風(fēng)藤主治風(fēng)疾，治風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝蓋，麻痹瘙癢……”，其主要成分“青藤堿”具有消炎鎮(zhèn)痛和免疫抑制效果，促進(jìn)炎癥介質(zhì)消散，繼而起到止痛的作用［28］。 本研究中，給予老年肩袖損傷合并關(guān)節(jié)炎患者正清風(fēng)痛寧注射聯(lián)合針刀治療后，患者的肩關(guān)節(jié)功能UCLA 評(píng)分以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯升高，同時(shí)患者的疼痛程度明顯改善，提示正清風(fēng)痛寧注射液可能通過(guò)抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制而改善患者肩關(guān)節(jié)周圍炎癥，同時(shí)減輕由于組織粘連而引起的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，提高肩關(guān)節(jié)外展、外旋、前屈的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提升臨床治療有效率，且效果優(yōu)于單一的針刀治療，可能與青風(fēng)藤“祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛”的作用相關(guān)。

本研究存在一些不足之處。 首先，本研究是回顧性研究，需要進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果；其次，本研究納入的評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠全面，需要進(jìn)一步增加評(píng)價(jià)指標(biāo)，全面對(duì)比2 種治療方法的療效差異。

綜上所述，正清風(fēng)痛寧注射液聯(lián)合針刀治療能有效改善老年肩袖損傷合并肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高將肩關(guān)節(jié)功能，同時(shí)緩解疼痛，提高臨床療效。