劉苗苗，李士傳，程雪樺，俞泓波，韓力，3，茍海昕，吳弢，3

1. 復旦大學附屬華東醫(yī)院傷外科，上海 200040；2. 復旦大學附屬華東醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200040；3. 復旦大學中西醫(yī)結合研究院老年醫(yī)學研究所，上海 200032

鵝足滑囊是膝關節(jié)內(nèi)側(cè)的一個腱膜樣組織［1］，是脛骨近端內(nèi)側(cè)縫匠肌、股薄肌以及半腱肌三條肌肉的腱部的附著點，因其解剖外形酷似鵝足形狀，故得名，亦被稱為鵝足腱滑囊［2］。 臨床上多表現(xiàn)為脛骨內(nèi)側(cè)近端有壓痛和腫脹［1，3］。 鵝足滑囊炎多起病于急性創(chuàng)傷或局部反復創(chuàng)傷，導致周圍滑膜液滲出繼發(fā)腫脹以及無菌性的炎癥等，進而使得使囊內(nèi)壓力增高最終誘發(fā)疼痛［4］，是引起膝關節(jié)周圍尤其是內(nèi)側(cè)疼痛的重要原因之一［5］。 鵝足滑囊炎的治療主要有封閉、消炎止痛藥等，但是此類療法會有肌腱退化、胃腸道不適等諸多問題［6］，尋求一種新的治療方式尤為重要。 本研究采用電針配合刺絡拔罐治療鵝足滑囊炎取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 樣本量及其計算的依據(jù) 本試驗為兩兩獨立樣本率的有效性比較，其樣本含量采用ATATA11.0統(tǒng)計軟件計算：根據(jù)參考文獻［7］，治療組和陽性對照組治療有效率的估計值分別為96.77%和79.03%，檢驗水準 α 為 0.05， Ⅱ型錯誤概率 β 為 0.02.初步估計每組病例數(shù)為30例，考慮低于20%的脫落剔除等因素，測算得出總樣本量為108例，觀察組和對照Ⅰ組、對照Ⅱ組病例數(shù)各36例。

1.1.2 基線資料 來復旦大學附屬華東醫(yī)院治療的住院及門診鵝足滑囊炎受試者108例，將符合納入標準的病例按照，采用PEMS3.2 軟件生成隨機數(shù)字，應用隨機數(shù)字表法把受試者隨機分成了3 組，即：治療組（電針配合刺絡拔罐）、對照Ⅰ組（普通針刺）和對照Ⅱ組（口服塞來昔布），每組36例。 在治療及后期隨訪過程中，共有11例脫落病例，其中治療組4例因同時服用了其他止痛藥退出，對照Ⅰ組因隨訪過程中失聯(lián)3例脫落，對照Ⅱ組4例因出現(xiàn)胃腸道不適等原因自動選擇退出。 余97例受試者全部完成試驗并納入數(shù)據(jù)分析。 所有患者年齡 60 ～85歲，平均（62.7 ± 7.1）歲，男性 24例，女性 69例。 病程 1 ～10 個月，平均病程為（5.34 ±2.78）月。 3 組受試者在年齡、病程、性別等一般基線資料上，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。 所有納入病例均已自愿填寫《知情同意書》，研究經(jīng)華東醫(yī)院倫理學備案審查通過（批件編號：20190087）。

1.1.3 診斷標準 參考人民軍醫(yī)出版社2012年第一版《實用骨科學》［8］中有關膝部滑囊炎的診斷標準以及相關參考文獻［9］制定（1）膝部有外傷病史或慢性勞損史，好發(fā)于中年及老年人； （2）疼痛及腫脹集中于膝關節(jié)內(nèi)側(cè)鵝足滑囊區(qū)； （3）膝內(nèi)側(cè)鵝足滑囊處有可觸及明顯壓痛以及條索狀或囊狀結構； （4）嚴重的鵝足滑囊疼痛可引起膝關節(jié)活動受限。 （5）輔助檢查：MRI 檢查在膝內(nèi)側(cè)鵝足滑囊部可見囊性液體聚集，表現(xiàn)為T1WI 低信號， T2WI 上有高信號。 病變部位與周圍結構分界清楚。

1.1.4 納入和排除標準 （1）符合前述診斷標準，年齡在60～85歲之間；（2）膝關節(jié)局部無破損及其他影響治療的皮膚疾病； （3）近1 周未接受過非甾體抗炎藥等其他治療方案； （4）自愿作為受試對象，簽署知情同意書。 排除標準（1）不符合上述標準者； （2）合并嚴重膝骨關節(jié)炎或膝關節(jié)相關疾??； （3）合并診斷明確的心腦血管疾病、肝腎功能異常和造血系統(tǒng)障礙者； （4）正在參加其他相關臨床研究。

1.2治療方法

1.2.1 治療組 （1）電針： ①穴位選擇：陰陵泉、血海、曲泉、內(nèi)膝眼、膝關節(jié)內(nèi)側(cè)阿是穴1 ～2 個（尋找阿是穴方法：緩慢在患膝局部及周圍循經(jīng)點按，同時詢問并觀察患者疼痛的劇烈程度，患者壓痛點明顯即為阿是穴。）②操作：協(xié)助受試者采取仰臥位或者屈膝左立位，常規(guī)消毒后用0.25 mm ×40 mm 華佗牌一次性無菌針灸針單手快速進針，得氣后接通電針儀，用華佗牌電針儀（SDZ-Ⅱ型，生產(chǎn)廠家：蘇州醫(yī)療用品廠）分別連接陰陵泉、血海及膝關節(jié)內(nèi)側(cè)阿是穴，調(diào)整為疏密波，頻率2～4 Hz，以受試者能耐受為度。 每日1 次，每次20 min。 （2）刺絡拔罐：①穴位選擇：膝關節(jié)內(nèi)側(cè)阿是穴1～2個（阿是穴選擇同上）。 操作：選準穴位后進行常規(guī)消毒，抓取皮膚對準穴位用三棱針點刺，后配合合適規(guī)格火罐， 起罐后擦凈血跡，并用酒精對皮膚進行再次消毒。 隔日 1 次。 以上（1） ＋ （2）連續(xù)治療2 周。

1.2.2 對照Ⅰ組 普通針刺①穴位選擇：同上。 ②操作：受試者取仰臥位或者屈膝坐立位，常規(guī)消毒后予0.25 mm×40 mm 華佗牌一次性無菌針灸針單手快速進針，得氣后留針20 min，每日1 次。 連續(xù)治療2 周。

1.2.3 對照Ⅱ組 塞來昔布飯后半小時口服（生產(chǎn)廠家：美國輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號：國藥準字H20140106），每天 1 次，每次 200 mg，連續(xù)服用 2 周。

1.3 療效評定方法

1.3.1 VAS 評分 采用可視模擬尺（Visual analog scale， VAS），讓受試者對膝關節(jié)疼痛程度進行自我評價。 量表由一條10 cm 的直線組成，該直線的一端表示“完全無痛”，另一端表示“能夠想象到的最劇烈的疼痛”或“疼痛到極點”。 要求受試者在這條線上相應的位置做標記（用一個點或一個“ ×”等）來代表當下體會到的疼痛強烈程度。 治療2 周后進行VAS 測量。

1.3.2 LKSS 評分 即 Lysholm 膝關節(jié)評分系統(tǒng)，由8 項問題組成，其包括疼痛、跛行、支撐物、腫脹、搖晃感、下蹲、絞鎖、爬坡共 8 項，分值為 0 ～100 分。 評分越低表明患者膝關節(jié)功能障礙越嚴重。 治療前及治療2 周后各評定1 次。

1.3.3 臨床有效率 參照相關文獻中《中醫(yī)病證診斷療效標準》［9］對鵝足滑囊炎進行療效評定。 治愈：腫脹及疼痛程度均明顯改善，膝關節(jié)活動亦恢復正常；顯效：腫脹較前減輕，疼痛減緩，但勞作后復發(fā)，膝關節(jié)活動基本無影響；無效：患膝腫脹無緩解，疼痛反復發(fā)作。 臨床總有效率＝（痊愈＋顯效）病例數(shù)總和／總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析各數(shù)據(jù)。 計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù) ± 標準差（）來表示。 3 組之間數(shù)據(jù)比較應用單因素方差分析，2 組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗。 計數(shù)資料用例和百分率表示，組間比較應用χ2檢驗。 取雙側(cè)P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組基線資料比較3 組患者在年齡、性別、病程等一般基線資料上差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。 見表1。

表1 3組基線資料比較

2.2 3 組受試者VAS 評分比較組內(nèi)比較3 組治療后，VAS 評分較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組間對比，治療組和對照Ⅰ、Ⅱ組治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組疼痛程度較對照Ⅰ、Ⅱ組減輕，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 3 組患者治療前后 VAS 評分比較（ ，分）

表2 3 組患者治療前后 VAS 評分比較（ ，分）

注： 與治療組比較， *P ＜0.05；與同組治療前比較， △P ＜0.05。

組別 治療前 治療后 差值治療組（n ＝32） 7.81 ±1.21 3.94 ±1.14△ 3.87 ±1.62對照Ⅰ組（n ＝33） 7.76 ±0.83* 4.33 ±1.06*△ 3.42 ±1.16*對照Ⅱ組（n ＝32） 7.67 ±0.94* 3.71 ±1.28*△ 3.95 ±1.67*F O.352 5.273 4.030 P 0.704 0.006 0.046

2.3 3 組受試者LKSS 評分組內(nèi)比較3 組治療后，LKSS 評分較治療前均有提高，差異有統(tǒng)學意義（P＜0.05），組間對比，治療組和對照Ⅰ、 Ⅱ組治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組 LKSS 評分較對照Ⅰ、 Ⅱ組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組患者治療前后比較 LKSS 評分（ ，分）

表3 3 組患者治療前后比較 LKSS 評分（ ，分）

注： 與治療組比較， *P ＜0.05；與同組治療前比較， △P ＜0.05。

組別 治療前 治療后 差值治療組（n ＝32） 38.36 ±4.11 63.00 ±7.41 24.64 ±8.57對照Ⅰ組（n ＝33） 38.97 ±3.72* 54.19 ±3.60*△ 15.22 ±5.06*對照Ⅱ組（n ＝32） 38.34 ±4.00△ 59.34 ±5.73*△ 20.66 ±6.38*F 0.534 30.896 26.343 P 0.587 0.000 0.000

2.4 3 組臨床有效率比較治療組和對照Ⅰ組、對照Ⅱ組臨床有效率分別為93.75%， 72.73%， 68.75%，差異有統(tǒng)計學意義。 見表4。

表4 3 組臨床有效率比較［例（%）］

2.5 安全性評價在治療過程中，對照1 組即普通針刺組有2例受試者治療后出現(xiàn)皮下淤青，休息后癥狀逐漸消失。 其他2 組未見明顯不適。 提示安全性良好。

3 討論

鵝足滑囊炎是引起膝關節(jié)疼痛的重要原因之一。研究顯示，膝骨關節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者發(fā)病率在75%以上［10］。 臨床上鵝足滑囊炎多引起膝骨關節(jié)炎內(nèi)側(cè)疼痛。 構成鵝足滑囊的肌腱受到反復刺激和持續(xù)外力作用皆可誘發(fā)炎癥反應，形成局部疼痛及功能異常［11］。 本病早期口服塞來昔布等非甾體抗炎藥能起到較好鎮(zhèn)痛作用，但是非甾體藥物長期口可增加心血管血栓、胃腸道不良事件以及肝腎功能損傷等風險［12］。 針灸是中醫(yī)學體系里的重要分支，有中醫(yī)整體辯證施治的理論基礎，同時具備操作簡便、無不良反應等優(yōu)勢，多項研究證明針灸可以加強促進局部血液代謝，降低炎性因子的形成，加快炎癥吸收［13］。 前期報道針灸治療鵝足滑囊炎療效顯著，并且有經(jīng)濟、痛苦少、操作便捷、便于接受等優(yōu)勢［14］。

鵝足滑囊炎屬于中醫(yī)學“痹癥”、“膝痹病”范疇，其為筋之“總聚處”，承重較大，易受勞損及外邪侵襲，致筋脈痹阻，氣血阻滯，不通則痛。 治療上以活血化瘀、舒筋通絡為主［15］。 電針是在普通針刺基礎上進行改進，其可以增加穴位刺激感，促進循經(jīng)傳感，同時另有研究表明，電針能促進合成內(nèi)源性阿片肽釋放達到鎮(zhèn)痛效果［16］。 采用疏密波，可使得肌肉收縮有節(jié)律性，加強局部血液和淋巴代謝環(huán)，從而消除炎性水腫反應，臨床上應用于軟組織損傷及疼痛效果顯著［17］。刺絡最早見于《內(nèi)經(jīng)》，又稱“刺血絡”，其基本機理為調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡［18］；拔罐療法則最早載于《五十二病方》，有疏通經(jīng)絡、活血止痛之效，現(xiàn)代研究表明此療法可提高痛閾，緩解疼痛等作用［19］。 臨床上多兩者合用，即為刺絡拔罐法。 根據(jù)中醫(yī)辯證理論選取穴位，先運用三棱針或梅花針點刺患處，以逐瘀通絡；后在點刺處施以火罐，通過火罐的溫熱活血功能，達逐邪外出，對于疼痛性疾病常有奇效［20］。

臨床上刺絡拔罐療法大多聯(lián)合其他療法治療疾病，很少單獨使用，鑒于此，本研究采用電針結合刺絡拔罐對鵝足滑囊炎治療展開研究，本研究通過對治療組與2 組對照組進行組間兩兩比較， 3 組臨床療效的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組臨床療效優(yōu)于普通針刺治療和口服塞來昔布組。 （1）從VAS 評分來看，電針結合刺絡拔罐組在治療后較治療前VAS評分降低，且與另外2 組對比， VAS 評分低于普通針刺組及口服塞來昔布組，說明此聯(lián)合療法能明顯改善鵝足滑囊炎患者疼痛。 （2）從LKSS 評分分析，電針結合刺絡拔罐組在治療后較治療前LKSS 評分升高，且與另外2 組對比，LKSS 評分高于于普通針刺組及口服塞來昔布組，說明此聯(lián)合療法能改善鵝足滑囊炎患者功能異常，且優(yōu)于對照組。 （3）治療組臨床有效率高于對照Ⅰ組、對照Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明電針結合刺絡拔罐能夠提高臨床有效率。 本研究認為，老年患者氣血虧虛、肝腎不足，筋骨得不到榮養(yǎng)，長期久治不愈的慢性勞損或突發(fā)的急性損傷均可導致膝部氣血逆亂，筋骨外傷亦可形成瘀血，從而阻滯膝部經(jīng)脈。王清任則曾提出“痹證有血瘀”，認為痹證久治不愈的根結在于體內(nèi)瘀血阻滯經(jīng)絡，故而表現(xiàn)出腫脹及疼痛的癥狀。 刺絡拔罐能夠祛除瘀血，改善膝部微循環(huán)，加快膝部關節(jié)周圍新陳代謝，加快炎癥因子釋放，促進組織修復。 電針療法起效快，穴位刺激持久，再促進炎癥吸收及鎮(zhèn)痛方面有獨特優(yōu)勢。 二者協(xié)同使用，可對鵝足滑囊炎的治療產(chǎn)生良好的臨床效果。

綜上所述，本研究認為電針結合刺絡拔罐能夠改善鵝足滑囊炎患者膝關節(jié)疼痛及功能恢復，且操作便捷、接受度高，值得應用于臨床并進行推廣。 同時本研究發(fā)現(xiàn)，電針結合刺絡拔罐治療1月后隨訪與治療后1 周比較，在VAS 及LKSS 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），此療法臨床療效的長期效應需進一步研究。 今后對于電針結合刺絡拔罐治療鵝足滑囊炎的臨床研究需增加樣本量，并進行機制的深入探討及研究。