劉永闊，秦麗娜

1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)科，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis， KOA）是以膝關(guān)節(jié)功能退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的慢性疾病，好發(fā)于老年人群，其表現(xiàn)為肢體局部麻木腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍受限。 軟骨退變和慢性炎癥是KOA 發(fā)病的主要原因，晚期可導(dǎo)致殘疾，不僅嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和自理能力，同時又給家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)，因此選擇有效、安全的治療是臨床研究的重點［1-2］。 目前臨床上多以運動療法、內(nèi)服抗炎鎮(zhèn)痛類藥物、注射軟組織保護劑等治療方式為主，雖然能緩解患者癥狀，但并未解決根本病因，病情不斷進展且易反復(fù)，對患者身心健康造成一定的負(fù)面影響［3］。 中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸于“骨痹”范疇，認(rèn)為膝痛多由氣血虧虛，無以濡養(yǎng)膝府所致。 肝腎經(jīng)氣虧虛為基本病機，夾雜風(fēng)寒、痰濕、瘀血等病理因素，因此治療應(yīng)以補益肝腎、通絡(luò)止痛祛邪為基本原則［4-5］。 灸法作為傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，可抑制炎癥、促進血液循環(huán)、增強機體免疫力。 灸法是一種溫?zé)岽碳ぃㄟ^灸火的熱力以及藥物的作用可透入肌層，并通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，以達到溫通氣血、活絡(luò)祛邪的作用，目前已被證實治療KOA 效果理想［6-7］。 本研究采用艾灸聯(lián)合補肝益腎湯治療老年肝腎虧虛型KOA 患者，觀察分析臨床療效，對患者膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量等方面的影響，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性分析方法，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，收集2021年6月—2022年6月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎且中醫(yī)辨證為肝腎虧虛型84例老年患者的臨床資料。 根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組，艾灸聯(lián)合補肝益腎湯治療的42例患者作為觀察組，補肝益腎湯內(nèi)服治療的42例患者作為對照組。 2 組患者一般資料數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。 見表1。

表1 2 組一般資料數(shù)值比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］： ①近1 個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛； ②X 線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成； ③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30 min； ⑤活動時有骨摩擦音。 綜合臨床及影像檢查，滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①＋（②、③、④、⑤條中的任意2 條）即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎； （2）符合中醫(yī)關(guān)于肝腎虧虛證的標(biāo)準(zhǔn)［9］：主證：關(guān)節(jié)隱隱作痛，次證：膝部乏力酸軟、勞累癥狀加劇，舌質(zhì)紅苔少，脈沉細(xì)無力； （3）單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變； （4）入院接受治療前 1 個月內(nèi)未接受疾病相關(guān)治療者； （5）年齡≥60歲； （6）依從性較好，均完成整個療程的治療，能配合相關(guān)檢查，臨床資料記錄完整。 符合上述各項即納入本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）膝關(guān)節(jié)感染、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨肉瘤，或腫瘤、骨折及合并痛風(fēng)性、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；（2）合并心腦血管疾病，肝腎功能不全等疾病者； （3）過敏體質(zhì)者； （4）治療期間因各種原因未完成治療者；（5）無交流能力、精神異常、無法配合者； （6）認(rèn)知障礙者。 凡符合上述任意1 項者即不納入本研究。

1.3 治療方法2 組患者入院后接受常規(guī)鎮(zhèn)痛治療及適量運動，治療期間避免感風(fēng)寒、負(fù)重、注意飲食。 對照組內(nèi)服補肝益腎湯，藥物組成：川牛膝15 g、枸杞15 g、桑寄生15 g、補骨脂 15 g、桑枝 9 g、防風(fēng)9 g，威靈仙6 g、白芷6 g；如瘀重，加乳香、沒藥、當(dāng)歸、紅花、川芎各9 g；如痛甚，加海桐皮、透骨草各 15 g， 1 劑／日，早晚分服，連續(xù)治療4 周。 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上選用艾灸，選穴原則以脾胃經(jīng)為主，脾胃為后天之本，運化水谷精微，具有滋補肝腎，強健四肢肌肉的功效。 操作：囑患者仰臥位，在患者膝關(guān)節(jié)下墊靠枕，患肢自然伸直，選取鶴頂、犢鼻、血海、梁丘、膝陽關(guān)、陽陵泉、陰陵泉、三陰交，點燃艾條，使用回旋灸，以施灸部位出現(xiàn)潮紅、有溫?zé)岣袨槎?，如有灼痛感、燙傷，請及時遠(yuǎn)離。30 min／次， 1 次 ／日， 6 次／周，連續(xù)治療 4 周。

1.4 指標(biāo)觀察及方法收集患者臨床資料，包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、疾病分期等一般資料、疾病嚴(yán)重程度、膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量、中醫(yī)證候積分及臨床療效等療效指標(biāo)。 查閱患者住院期間的臨床資料記錄，將所收集的數(shù)據(jù)資料輸入Excel 軟件中，建立數(shù)據(jù)庫。 （1）疾病嚴(yán)重程度：使用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC 評分）［10］進行評價，評價內(nèi)容包括3 個維度，即疼痛（0 ～20 分）、僵硬（0～8 分）、功能障礙（0 ～68 分），得分越高表示患者病情越嚴(yán)重。 （2）膝關(guān)節(jié)功能：使用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)量表（HSS 評分）［11］進行評估， HSS 量表包括功能（22 分）、疼痛（30 分）、肌力（10 分）、活動度（18分）、屈膝畸形（10 分）、穩(wěn)定性（10 分）等6 個項目和1個減分項目，得分值越高表明患者關(guān)節(jié)功能越佳。（3）生活質(zhì)量：使用健康調(diào)查簡表（SF-36 評分）［12］評價，包括心理、疼痛、精神健康等，各項最低分為0 分，最高分為100 分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越優(yōu)。 （4）中醫(yī)證候積分：根據(jù)文獻［9］進行證候評價，其中主證最低分為0 分，最高分為6 分，次證最低分為0 分，最高分為3分，積分值越高說明患者癥狀表現(xiàn)越明顯。 （5）臨床療效：參照文獻［13］對臨床療效進行評價。 痊愈：疾病癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)活動正常；顯效：疾病癥狀改善顯著，活動不受限制；有效：癥狀有效改善，活動輕微受限；無效：未達到上述指標(biāo)，且有加重跡象。 總有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析處理。 符合方差齊性和正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。 以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組WOMAC 評分比較治療前， 2 組患者WOMAC 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者WOMAC 評分低于同組治療前，且觀察組 WOMAC 評分低于對照組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 2 組 WOMAC 評分比較（ ，分）

表2 2 組 WOMAC 評分比較（ ，分）

注： 與同組治療前比較， △P ＜0.05。

組別 疼痛 僵硬 功能障礙 WOMAC 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 （n ＝42） 9.31 ±2.31 4.52 ±1.97△ 3.52 ±1.29 2.12 ±0.92△ 14.36 ±8.49 10.38 ±2.87△ 27.17 ±2.32 16.52 ±2.18△觀察組 （n ＝42） 9.14 ±2.28 2.29 ±0.53△ 3.67 ±1.43 1.57 ±0.70△ 14.57 ±7.83 5.26 ±0.50△ 27.24 ±2.38 8.19 ±1.02△t 0.333 5.815 0.481 3.131 0.120 11.387 0.140 22.465 P 0.740 0.001 0.632 0.002 0.905 0.001 0.889 0.001

2.2 2 組HSS 評分比較治療前， 2 組患者 HSS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后， 2組患者HSS 評分均高于同組治療前，且觀察組HSS 評分高于對照組（P＜0.05）。 見表 3。

表3 2 組 HSS 評分比較（ ，分）

表3 2 組 HSS 評分比較（ ，分）

膝關(guān)節(jié)功能（HSS）組別 功能 疼痛 肌力 活動度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 （n ＝42） 14.36 ±2.08 16.57 ±2.54△ 17.83 ±2.56 23.14 ±3.73△ 7.10 ±1.14 7.43 ±1.43△ 12.83 ±2.15 15.07 ±1.74△觀察組 （n ＝42） 14.83 ±2.21 19.14 ±2.43△ 17.90 ±2.73 27.43 ±4.17△ 7.07 ±1.09 8.69 ±1.85△ 12.50 ±1.86 16.88 ±0.99△t 1.017 4.746 0.124 4.964 0.098 3.489 0.759 5.842 P 0.312 0.001 0.902 0.001 0.922 0.001 0.450 0.001

表3（續(xù)）

2.3 2 組中醫(yī)證候積分比較治療前，2 組患者在主證和次證積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者在主證和次證積分均低于同組治療前，且觀察組主證和次證積分均低于對照組（P＜0.05）。 見表 4。

表4 2 組中醫(yī)證候積分比較（ ，分）

表4 2 組中醫(yī)證候積分比較（ ，分）

注： 與同組治療前比較， △P ＜0.05。

主癥次癥組別治療前 治療后 治療前 治療后對照組 （n ＝42） 4.50 ±0.51 2.43 ±0.50△ 8.21 ±0.78 3.88 ±0.30△觀察組 （n ＝42） 4.48 ±0.55 1.02 ±0.20△ 8.33 ±0.69 2.33 ±0.50△t 0.206 16.007 0.741 16.188 P 0.837 0.001 0.461 0.001

2.4 2 組SF-36 評分比較治療前2 組患者 SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 2 組患者SF-36 評分均高于同組治療前，且觀察組SF-36評分高于對照組（P＜0.05）。 見表 5。

表5 2 組 SF-36 評分比較（ ，分）

表5 2 組 SF-36 評分比較（ ，分）

生理功能 生理職能 軀體疼痛 一般健康情況組別治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 （n ＝42） 40.21 ±2.32 72.48 ±7.83△ 38.29 ±7.51 75.12 ±12.58△ 26.26 ±3.32 64.48 ±4.78△ 53.19 ±5.22 72.79 ±9.85△觀察組 （n ＝42） 40.33 ±2.15 81.36 ±8.15△ 37.81 ±6.72 80.29 ±13.47△ 27.36 ±3.35 70.31 ±6.78△ 52.26 ±5.31 80.52 ±3.13△t 0.244 5.090 0.306 1.817 1.505 4.559 0.809 5.166 P 0.808 0.001 0.760 0.043 0.136 0.001 0.421 0.001

表5（續(xù)）

2.5 臨床療效觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。 見表 6。

表6 2 組臨床療效比較

3 討論

KOA 病位在筋骨，筋骨平衡、骨正筋柔，才能使膝關(guān)節(jié)保持正常的生理狀態(tài)，肝主筋，腎主骨，筋骨的強弱與肝腎的盛衰密切相關(guān)。 《張氏醫(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者”，指出KOA 的發(fā)病基礎(chǔ)為肝腎虧虛，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，無法濡養(yǎng)。 老年人群肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，在風(fēng)寒濕等外邪入侵機體時抵抗能力弱，癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)功能下降、疼痛、活動受限等［14］。 故肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)貫穿整個老年KOA病程的始終，是外在致病因素侵襲機體必備的內(nèi)在因素，且肝腎相互影響，腎虛則肝虛，母病及子，因此肝、腎虧虛同為基本病機［15］。

中醫(yī)治療KOA 無論內(nèi)服中藥或是外治法，在改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量均具有顯著療效，且可以發(fā)揮治法多樣、不良反應(yīng)少、治療費用低的獨特優(yōu)勢［16］。 補肝益腎湯具有補肝益腎、止痛、活血通絡(luò)、祛邪等作用，符合肝腎虧虛型KOA 的病機，方中川牛膝、枸杞、桑寄生、補骨脂可滋肝補腎，強膝壯骨，桑枝、威靈仙通絡(luò)、祛痹痛，防風(fēng)、白芷可固腠理防風(fēng)邪，乳香、沒藥、當(dāng)歸、紅花可活血止痛，川芎可活血行氣，海桐皮、透骨草可加強通絡(luò)止痛之功，上述藥物共奏滋補肝腎、活血通絡(luò)止痛之效。 袁芳等［17］在其研究中，針對肝腎虧虛型KOA 患者的病機使用補肝益腎通痹湯治療。 《證治準(zhǔn)繩》曰［18］“有風(fēng)，有寒，有閃挫，有瘀血，有痰積，皆標(biāo)也，腎虛其本也?！闭f明KOA 為本虛標(biāo)實之證，使用補益肝腎類方藥補其虛的同時，應(yīng)根據(jù)夾雜實邪的不同進行藥物的加減，發(fā)揮固表防邪、活血化瘀、通絡(luò)止痛等作用。 本研究結(jié)果顯示，患者接受補肝益腎湯治療后，臨床癥狀得到了改善，促進膝關(guān)節(jié)恢復(fù)，補肝益腎湯具有改善KOA 患者癥狀的作用，與既往的研究結(jié)論一致。

艾葉性味辛溫，同入肝脾腎經(jīng)，可補肝益腎健脾，而艾灸療法屬于常見的中醫(yī)外治法，治療過程中借助艾灸的溫通效應(yīng)，對相應(yīng)穴位進行溫?zé)岽碳?，將艾條燃燒時所產(chǎn)生的熱量傳入整個關(guān)節(jié)，可用于虛證的治療［19-20］。 艾灸治療 KOA 療效顯著，發(fā)揮作用的機制主要包括滅菌消炎、提高機體免疫以及加快血液循環(huán)、促進機體新生代謝、細(xì)胞再生等［21］。 文獻數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示［22］艾灸治療KOA 選穴規(guī)律為循經(jīng)取穴和局部取穴相結(jié)合，并注重特定穴的選取。 本研究以膝部局部選穴和循脾胃經(jīng)選穴相結(jié)合，局部取穴可以使艾灸的熱效力直達病所，溫通經(jīng)脈，促進膝關(guān)節(jié)血液運行。 《靈樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用?！闭f明脾胃為后天之本，將水谷精微運送至全身，向外可實四肢，向內(nèi)可補肝腎，脾胃功能虛弱，同樣可導(dǎo)致膝部肌肉虛弱無力［23］。 因此循經(jīng)選穴以脾經(jīng)為主，方藥組成以補益肝腎為主，內(nèi)服外治相結(jié)合，肝脾腎同補，增強臨床治療效果。 本研究結(jié)果顯示，與單純使用補肝益腎湯治療的患者相比，聯(lián)合艾灸療法的患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，作用更明顯，中醫(yī)證候有較大改善。

目前膝關(guān)節(jié)康復(fù)的評定主要以功能恢復(fù)為核心，但老年患者的身心健康、生活質(zhì)量同樣重要，因此臨床上越來越關(guān)注患者生活質(zhì)量的改善。 老年KOA 患者關(guān)節(jié)活動度受限，步態(tài)異常、行走不穩(wěn)，摔倒等不良事件經(jīng)常發(fā)生，且不同程度的疼痛降低了患者日常生活能力，導(dǎo)致社會角色的轉(zhuǎn)變，給患者生活質(zhì)量帶來了不良的影響［24-25］。 基于此，本研究以膝關(guān)節(jié)功能評定量表、生活質(zhì)量評定量表結(jié)合中醫(yī)證候量表對治療前后療效進行觀察，但本研究結(jié)果相對主觀，易受個體因素影響。 因此后期臨床試驗應(yīng)增加肌力、步態(tài)分析等客觀指標(biāo)，觀察治療前后生物力學(xué)的改變，同時開展基礎(chǔ)實驗，進一步探討艾灸聯(lián)合補肝益腎湯治療老年肝腎虧虛型KOA 的具體機制。

綜上所述，老年肝腎虧虛型KOA 患者使用艾灸聯(lián)合補肝益腎湯治療方案效果理想，此方案可明顯改善中醫(yī)證候，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。