溫曉蘭，卜慧穎，吳瓊，張毳毳

1. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院急診科，新疆 烏魯木齊 830001；2. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院健康體檢管理中心，新疆 烏魯木齊 830001；3. 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院胃腸外科，新疆 烏魯木齊 830001； 4. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710038

膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石及膽囊炎的常用手術(shù)方式，而腹腔鏡下膽囊切除術(shù)現(xiàn)在已逐漸成為外科醫(yī)生的首選術(shù)式［1-2］，隨著我國人口老齡化加劇，越來越多的老年患者需要進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這給手術(shù)室管理帶來巨大挑戰(zhàn)。 如何優(yōu)化老年患者的手術(shù)室管理降低老年患者的緊張焦慮情緒［3］，穩(wěn)定患者血壓及心率，從而降低手術(shù)風(fēng)險，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重點關(guān)注的課題［4］。 正性暗示聯(lián)合放松訓(xùn)練是指有針對性、有目的地使用直接或間接、語言或非語言方式，對人的心理和行為誘導(dǎo)積極、健康、向上效應(yīng)［5］，同時使用放松訓(xùn)練，緩解患者緊張和焦慮的情緒［6］。 基于此，通過團隊合作在術(shù)前訪視中系統(tǒng)使用了正性暗示聯(lián)合放松訓(xùn)練，有效降低了老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的心理應(yīng)激，顯著改善了手術(shù)預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月—2019年1月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室進行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療的患者作為研究對象。 樣本量計算公式為：N1＝N2＝ 2［（tα／2＋tβ／2）s／δ］2。 考慮到樣本脫落，樣本量上調(diào)20%，按照簡單隨機抽樣將患者分為對照組及觀察組，每組78例。 對照組接受常規(guī)術(shù)前訪視，觀察組實施團隊合作下正性暗示式術(shù)前訪視聯(lián)合放松訓(xùn)練。 觀察組中男性 49例，女性 29例；年齡 60 ～72歲，平均年齡（65. 2 ± 5. 5）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.06 ±3.09） kg／m2。 對照組中男性 51例，女性 27例；年齡 60～73歲，平均年齡（65.0 ±6.1）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.76 ± 3.53） kg／m2。 2 組患者在基本資料構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號為KY2018011832）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥65歲； （2）患者經(jīng)全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)； （3）無意識障礙或精神疾患等不能配合的情況； （4）患者無其他嚴(yán)重臟器功能障礙； （5）患者簽署知情同意書。 符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）患者放棄治療或死亡； （2）既往或目前有精神疾病者；（3）嚴(yán)重高血壓、心臟病及惡性腫瘤患者。 符合上述任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 研究方法對照組接受常規(guī)術(shù)前訪視。 觀察組除實施團隊合作下正性暗示式術(shù)前訪視聯(lián)合放松訓(xùn)練。2 組干預(yù)從患者入院宣教開始，至患者進入手術(shù)室結(jié)束。 2 組術(shù)前訪視時間控制在0.5 h 以上，1 h 以內(nèi)。

1.3.1 常規(guī)術(shù)前訪視 首先自我介紹、問候患者，說明訪視的目的，向患者說明從進入手術(shù)室到離開手術(shù)室的大體過程，其中包括入室時間、手術(shù)大致所需時間，移送情況、麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)體位和可能出現(xiàn)的不適等情況。 詢問患者的不安和擔(dān)心的事情，根據(jù)具體問題給予正確的護理。 宣傳疾病有關(guān)知識，介紹同種疾病患者手術(shù)的效果，盡量多用鼓勵性、安慰性語言，使其樹立康復(fù)的信心。 向患者說明術(shù)前準(zhǔn)備的必要性，為術(shù)后減少感染和并發(fā)癥等做好宣傳工作。

1.3.2 建立整體合作團隊 由本科室護士長、責(zé)任護士、主管護師、入職3年以上的護士和患者的主治醫(yī)生共17 人組成核心小組，由護士長負(fù)責(zé)進行相關(guān)知識培訓(xùn)。

1.3.3 正性暗示式術(shù)前訪視聯(lián)合放松訓(xùn)練 術(shù)前訪視時需要在以下4 個方面進行醫(yī)患間的正性暗示對話與行為： （1）環(huán)境暗示：訪視人員應(yīng)注意著裝整潔。 術(shù)前訪視多在患者病房內(nèi)開展，應(yīng)光線柔和溫度適宜，與家屬共同完成訪視。 （2）語言暗示：溫柔耐心地解答患者的疑惑，強化患者積極的信念，突出患者的身體及生理上的優(yōu)勢。 （3）行為暗示：輕拍患者肩膀，輕撫患者后背，與患者握手等。 （4）側(cè)面暗示：可向患者提起主刀醫(yī)生經(jīng)驗豐富，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院設(shè)備先進，麻醉醫(yī)師技術(shù)優(yōu)良等增進患者信心。 在心理暗示完成之后，麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士對患者進行放松訓(xùn)練，囑咐患者在感到焦慮時，轉(zhuǎn)移注意力，方法包括：聽音樂、手機上網(wǎng)、深呼吸、聊天等。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）焦慮和抑郁程度：訪視前后采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）［7］對患者的焦慮和抑郁程度進行評估。 由管床醫(yī)生向患者簡要闡述量表的內(nèi)容和主要意義，由患者獨立完成量表，由2 名研究人員完成評分計算和復(fù)核。 訪視前心理狀態(tài)評估在患者入院當(dāng)天晚上進行。 訪視后心理狀態(tài)評估在完成訪視后當(dāng)天晚上進行。 （2）訪視前后生理指標(biāo)值：測定2 組患者訪視前后的收縮壓及心率。 訪視前血壓和心率測量在患者入院當(dāng)天晚上進行。 訪視后血壓測量在訪視完成后晚上進行。 （3）術(shù)后并發(fā)癥：比較2 組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔出血、膽漏、腹脹、尿潴留、肺部感染、腹部感染。 患者術(shù)后并發(fā)癥觀察時間區(qū)間為患者術(shù)后1 周內(nèi)。 （4）遵醫(yī)依從性：依從性評估由護士進行評估，選項包括依從性良好和依從性差。 依從性評估從按時服藥、按時禁食水、按時就寢、術(shù)后飲食、術(shù)后活動等5 方面進行，每方面計1 分，評分＜4 分為依從性差，評分≥4 分為依從性好。 依從性評估在患者出院時完成。 （5）滿意度：滿意度評估由患者獨立進行，選項包括滿意和不滿意，滿意度評估在患者出院時完成。 （6）疼痛評分：采用 VAS 法評估患者術(shù)后疼痛評分［8］。 VAS 評分采用疼痛標(biāo)尺，共10 分。 疼痛評分在患者術(shù)后24 h 評估。（7）住院時間：記錄患者住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗。 計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者訪視前后SAS 和SDS 評分比較2 組病例的訪視前SAS 評分、 SDS 評分未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），觀察組和對照組患者訪視后 SAS 評分、SDS 評分小于訪視前，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），訪視后觀察組的 SAS 評分、 SDS 評分均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。 見表 1。

表1 2 組患者訪視前后SAS 和SDS 評分比較

2.2 2 組患者訪視前后收縮壓及心率的比較2 組病例的訪視前收縮壓及心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組和對照組患者訪視前后收縮壓及心率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），且訪視后收縮壓低于干預(yù)前，訪視后心率慢于干預(yù)前。 訪視后觀察組患者的收縮壓及心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。 見表2。

表2 2 組患者訪視前后收縮壓和心率變化比較（1 mmHg ＝0.133 kPa）

2.3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較2 組患者各項手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對于同1例患者發(fā)生多個并發(fā)癥不重復(fù)計算。 見表3。

表3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4 2 組患者術(shù)后情況、依從性及滿意度的比較觀察組病例的術(shù)后疼痛評分、住院天數(shù)與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者遵醫(yī)依從性及滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。 見表 4。

表4 2 組患者手術(shù)預(yù)后及滿意度的比較（ ）

表4 2 組患者手術(shù)預(yù)后及滿意度的比較（ ）

組別 術(shù)后疼痛評分（分） 住院天數(shù)（d） 依從性（%） 滿意度（%）觀察組 （n ＝78） 5.44 ±2.62 2.90 ±1.52 92.65 ±5.75 94.45 ±6.85對照組 （n ＝78） 5.69 ±2.89 3.06 ±1.47 83.18 ±5.45 81.50 ±5.65 t 0.581 0.697 10.554 12.884 P 0.562 0.487 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

在面臨手術(shù)時，患者表現(xiàn)出高度集中的注意力，對言語的敏感性增加。 在這種恍惚狀態(tài)下的消極暗示，通常無意中會加重焦慮、壓力和疼痛。 但另一方面，通過積極的言語和態(tài)度也能夠使患者受益，這就是正性暗示。 正性暗示已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療工作中，大至腹部大手術(shù)如剖宮產(chǎn)術(shù)、四肢開放性骨折手術(shù)及胃次全切除術(shù)［9-11］；小至白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體切割手術(shù)、痔瘡手術(shù)、甚至于門診手術(shù)［12-15］都可以見到正性暗示的理念。 事實上不僅僅是在術(shù)前訪視過程，在術(shù)中操作、術(shù)后回訪甚至各種醫(yī)患溝通過程中都應(yīng)全程貫徹這一理念［16］，其不僅僅是人本主義醫(yī)療服務(wù)的要求，體現(xiàn)著醫(yī)護人員對于患者的人文關(guān)懷，更可以在生理狀態(tài)上對患者的心理及身體進行調(diào)整［17-18］，起到提高醫(yī)療質(zhì)量、減少并發(fā)癥、改善醫(yī)患關(guān)系的作用。 放松訓(xùn)練可以緩解患者緊張和焦慮的情緒，輔助正性暗示的效果。 老年患者的心理狀態(tài)與年輕患者存在差異，更加容易出現(xiàn)焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)，從而影響手術(shù)治療效果。 本研究闡述了術(shù)前訪視時心理干預(yù)對老年患者影響，為術(shù)前訪視工作的優(yōu)化提供了參考依據(jù)。

本研究探討了團隊合作下正性暗示式術(shù)前訪視聯(lián)合放松訓(xùn)練在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)使用新術(shù)前訪視模式后患者的心理應(yīng)激反應(yīng)明顯小于干預(yù)前，而且對比常規(guī)術(shù)前訪視可以更好地緩解患者焦慮緊張的情緒。 這一結(jié)果與之前多項研究結(jié)果一致［17-18］。

本研究進一步比較了2 組患者訪視前后收縮壓及心率的比較，發(fā)現(xiàn)無論觀察組還是對照組均可以控制患者心率及收縮壓，但訪視后觀察組的收縮壓低于對照組，這說明新模式在控制患者收縮壓方面具有更大優(yōu)勢。

此外，觀察組病例的手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后疼痛評分、住院天數(shù)均與對照組相近，但觀察組患者遵醫(yī)依從性及滿意度均高于對照組，可見新模式雖然無法降低患者術(shù)后并發(fā)癥，但可以很好地改善患者心理狀態(tài)，控制患者血壓和心率，增進患者依從性及滿意度。

本研究存在一些缺陷。 首先，觀察的臨床指標(biāo)單一，需要納入更多的觀察指標(biāo)，從而更加全面的評價干預(yù)的作用；其次，本研究沒有觀察干預(yù)措施對患者的遠(yuǎn)期影響，需要對患者進行隨訪，獲取有意的信息進行比較分析。

綜上所述，團隊合作下正性暗示式術(shù)前訪視聯(lián)合放松訓(xùn)練可有效降低老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的心理應(yīng)激，控制患者收縮壓及心率，提高遵醫(yī)依從性及滿意度，具有一定臨床價值。