徐曉明，梁寶玲，楊潔

中山市小欖人民醫(yī)院感染科，廣東 中山 528415

乙型肝炎病毒感染所致慢性肝炎是我國成年人群慢性肝功能不全常見的病因。 肝臟是人體能量代謝最主要的器官，在對碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪3 種營養(yǎng)物質(zhì)代謝中發(fā)揮極其重要的作用。 文獻(xiàn)［1-2］報(bào)道，慢性肝病患者能量代謝異常極為常見，常表現(xiàn)為低血糖、糖耐量異常以及蛋白質(zhì)-能量代謝障礙等。 現(xiàn)已明確，慢性肝病患者能量代謝失衡不僅對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，顯著增加患者發(fā)生腹水、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對遠(yuǎn)期預(yù)后造成不良影響［3］。 近年來研究［4-5］發(fā)現(xiàn)，對肝硬化、肝衰竭等重癥肝病患者進(jìn)行營養(yǎng)支持有助于降低住院期間低血糖等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且還有助于降低病死率，具有重要的臨床意義。然而，營養(yǎng)支持在慢性乙型肝炎患者中卻鮮有開展。因而，本研究擬明確老年慢性乙型肝炎患者進(jìn)行個(gè)性化營養(yǎng)支持是否能夠改善患者的肝功能指標(biāo)及其對能量代謝的影響，以期為后續(xù)此類患者的營養(yǎng)改善提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料以2019年1月—2022年3月中山市小欖人民醫(yī)院感染科收治的79例老年慢性乙型肝炎患者為研究對象。 樣本量計(jì)算采用根據(jù)既往報(bào)道，設(shè)置 α 為雙側(cè) 0.05， β 為 0.10，計(jì)算得到對照組和觀察組各需樣本量37例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）患者年齡≥60歲；（2）根據(jù)有關(guān)指南［6］慢性乙型肝炎診斷明確； （3）明確本研究內(nèi)容和目的并簽署知情同意書。 符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡＜60歲；（2）病原學(xué)非乙型肝炎病毒，如丙型肝炎； （3）合并存在其他肝功能受損原因，如酒精性肝病、藥物性肝損傷等； （4）合并肝臟原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤； （5）服用可能影響能量代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素、胰島素等；（6）口服或靜脈使用營養(yǎng)補(bǔ)充制劑，如蛋白粉、氨基酸、白蛋白等； （7）合并肝性腦病、感染、大量腹水以及肝腎綜合征等； （8）存在意識(shí)障礙或溝通困難者。 符合上述任意一項(xiàng)者不可納入本研究。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并同意配合本研究。

1.2 方法所有納入的患者采用數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組（n＝40）和觀察組（n＝39）。 所有患者均行以恩替卡韋為主要藥物的抗病毒治療，若出現(xiàn)耐藥性則更換為替諾福韋。 對照組患者予以常規(guī)飲食食譜（60%碳水、 20%脂肪和20%蛋白質(zhì)）。 患者入院后常規(guī)健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食和充分臥床休息。 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采取如下針對性的個(gè)性化營養(yǎng)支持方案： （1）成立由床位護(hù)士、床位醫(yī)生組成的營養(yǎng)小組，由床位護(hù)士依據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 量表（NRS-2002）［7］對患者當(dāng)前的營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，通過H-B 公式計(jì)算基礎(chǔ)代謝率； （2）根據(jù)患者的具體情況和NRS-2002 結(jié)果評(píng)估每日所需熱卡數(shù)，按照早餐、中餐和晚餐各占20%、 50%和30%的比例進(jìn)行能量分配，三大營養(yǎng)物質(zhì)占比分別為碳水化合物50%、脂肪20%、蛋白質(zhì)30%； （3）床位護(hù)士指導(dǎo)患者結(jié)果合理安排飲食，合理增減碳水化合物和蛋白質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，如豬肉、雞肉、魚肉以及豆制品等； （4）鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含維生素C 的蔬菜和水果，降低體內(nèi)氧化應(yīng)激水平； （5）合理補(bǔ)充碳水化合物，增加肝糖原儲(chǔ)備，避免低血糖發(fā)作； （6）囑患者少食多餐，每餐不宜過飽； （7）宣教戒煙戒酒，忌食油膩、煙熏等食物； （8）做好膳食日記，每日回顧性檢查和糾正。干預(yù)時(shí)間為1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與方法在干預(yù)前／干預(yù)后采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下5 mL 外周靜脈血，送至我院檢驗(yàn)科，使用全自動(dòng)生化儀（美國羅氏公司）及其配套耗材檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBil）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清前白蛋白（Pre-Alb）、血糖以及糖化血紅蛋白。 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 法（美國雅培公司）對乙肝DNA 進(jìn)行定量。

收集患者的干預(yù)前和／或干預(yù)后的如下信息：（1）一般臨床特征，如年齡、性別、病程、乙型肝炎病毒載量等； （2）肝功能指標(biāo)，包括 ALT、 AST 和TBil； （3）營養(yǎng)指標(biāo)，包括體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、上臂肌圍、 Pre-Alb、 Alb 以及 NRS-2002 分?jǐn)?shù)； （4）患者糖代謝指標(biāo)，包括空腹血糖、糖化血紅蛋白以及胰島素抵抗指數(shù)。

相關(guān)計(jì)算公式如下： BMI ＝體質(zhì)量（kg）／身高（m）／身高（m）；上臂肌圍 ＝ 上臂圍（cm） -3.14 × 三頭肌皮褶厚度；胰島素抵抗指數(shù)根據(jù)既往有關(guān)公式計(jì)算［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布則以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較行非參數(shù)Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較對照組和觀察組患者在年齡、性別構(gòu)成、病程以及乙型肝炎病毒DNA 滴度方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見表1。

表1 對照組和觀察組患者臨床基線資料比較

2.2 2 組患者干預(yù)前后肝功能指標(biāo)變化情況如表2所示，在營養(yǎng)干預(yù)前2 組患者的 ALT、 AST 和TBil 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的ALT、 AST 和TBil 水平均顯著低于對照組（均P＜0.05）。 見表 2。

表2 對照組和觀察組肝功能指標(biāo)的比較

2.3 2 組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較如表3 所示， 2 組患者在干預(yù)前其 BMI、上臂肌圍、 Pre-Alb、 Alb 和NRS-2002 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者上臂肌圍、 Pre-Alb 和Alb 較對照組顯著升高，而 NRS-2002 評(píng)分則顯著下降（均P＜0.05）。 除上臂肌圍外，其他指標(biāo)在干預(yù)后均較干預(yù)前好轉(zhuǎn)（均P＜0.05）。

表3 對照組和觀察組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.4 2 組患者糖代謝指標(biāo)的比較在干預(yù)前2 組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白HbA1C、低血糖發(fā)生率和胰島素抵抗指數(shù)均無顯著差異（均P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者低血糖發(fā)生率和胰島素抵抗指數(shù)較對照組顯著下降（均P＜0.05）。 2 組患者在干預(yù)后空腹血糖、 HbA1C 均較干預(yù)前明顯升高（均P＜ 0.05）。 觀察組干預(yù)后胰島素抵抗指數(shù)較干預(yù)前顯著降低（P＜0.05）。 見表 4。

表4 對照組和觀察組患者糖代謝指標(biāo)的比較

3 討論

慢性乙型病毒性肝炎是一種因乙型肝炎病毒復(fù)制擴(kuò)增所致肝功能出現(xiàn)異常以及肝臟慢性病變的疾病，是我國消化系統(tǒng)常見疾病。 肝細(xì)胞壞死和增生是主要的病理生理學(xué)機(jī)制，病程多不可逆轉(zhuǎn)，容易轉(zhuǎn)化為肝硬化甚至是癌變。 肝臟是體內(nèi)營養(yǎng)代謝的樞紐，而能量代謝異常不僅加速肝肝細(xì)胞壞死和肝硬化進(jìn)展，而且還昭示患者預(yù)后不良。 流行病學(xué)調(diào)查［9-10］顯示，能量和營養(yǎng)代謝障礙在肝病患者中很常見。

本研究探討了個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案在慢性乙型肝炎患者中的意義。 發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持有助于顯著改善患者的肝功能情況，這與既往的報(bào)道結(jié)果相類似。例如，1 項(xiàng)包含8 個(gè)研究、共計(jì)341例肝硬化患者的薈萃分析［11］表明，營養(yǎng)支持能夠降低肝硬化患者的ALT、 AST 和膽紅素的水平，顯著改善患者的生活質(zhì)量。 國內(nèi)學(xué)者黃朝鳳等［12］研究發(fā)現(xiàn)12 周的蛋白營養(yǎng)支持有助于降低乙型肝炎肝硬化患者的肝功能指標(biāo)。究其機(jī)制而言，可能是充足的營養(yǎng)物質(zhì)有助于肝細(xì)胞恢復(fù)正常的能量代謝，降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生［13］。

數(shù)據(jù)顯示，上臂肌圍、 Pre-Alb 和Alb 等反應(yīng)患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)經(jīng)個(gè)性化營養(yǎng)支持干預(yù)后顯著上升。慢性肝病患者營養(yǎng)不良較為常見，在住院期間有加重的趨勢［14］。 目前臨床上針對慢性肝病患者并無有效的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具， NRS-2002 和英國皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)選工具［15］被指南推薦為此類患者的營養(yǎng)篩選。 有學(xué)者［16］發(fā)現(xiàn)，使用 NRS-2002 量表對慢性乙型肝炎患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行針對性營養(yǎng)干預(yù)，3 個(gè)月后患者營養(yǎng)狀態(tài)較前顯著改善。

最后，本研究發(fā)現(xiàn)個(gè)性化營養(yǎng)支持能夠降低患者低血糖的發(fā)生率和改善胰島素抵抗。 林升龍等［17］發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者普遍存在碳水化合物氧化率下降而脂肪氧化率升高。 既往文獻(xiàn)［18］報(bào)道，慢性肝病患者睡前加餐縮短夜間禁食時(shí)間，能夠有效的穩(wěn)定血糖，預(yù)防次日低血糖的發(fā)生率，改善肝功能，提升患者生活質(zhì)量和預(yù)后。 猜測胰島素抵抗改善可能與合理營養(yǎng)支持有助于肝細(xì)胞首選碳水化合物作為能量供應(yīng)的主要物質(zhì)，降低分解蛋白和脂肪氧化供能［19］。

本研究存在如下缺陷：鑒于患者除了營養(yǎng)支持外還接受了抗病毒治療，因此個(gè)性化營養(yǎng)支持對于肝功能和代謝指標(biāo)改善的具體貢獻(xiàn)程度仍無法具體明確。此外，不同的肝功能儲(chǔ)備患者其對抗病毒和營養(yǎng)支持的反應(yīng)性也可能存在一定的差異。 鑒于本研究為單中心分析，尚需未來進(jìn)行多中心、大樣本研究，以證實(shí)本研究的結(jié)果。

綜上所述，本研究系統(tǒng)性探討了個(gè)性化營養(yǎng)支持對慢性乙型肝炎患者的影響，結(jié)果表明個(gè)性化營養(yǎng)支持有助于改善老年慢性乙型肝炎患者的肝功能和糖代謝，提高患者的營養(yǎng)水平，具有一定的臨床應(yīng)用前景。