姚昆，褚靜宇，姚慧娟

1. 寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院急診科，福建 寧德 352100；2. 寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院感染科，福建 寧德 352100

急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一［1］，其病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不一，嚴重者可發(fā)生多臟器衰竭甚至死亡。 盡管在過去的十余年間AP 的診療技術(shù)已經(jīng)取得了很大的進步，但AP的發(fā)病率仍在世界范圍內(nèi)不斷升高［2-7］。 大部分患者表現(xiàn)為輕癥，多在1～2 周內(nèi)恢復(fù)，臨床病死率不超過3%。 但是，約有 1／5 的 AP 患者發(fā)展為重癥，大大提高了重癥監(jiān)護室（Intensive care unit，ICU）轉(zhuǎn)入率與住院費用，病死率可達 35%［8］。 既往研究［9-10］表明，老年AP 患者更可能發(fā)生重癥AP，顯著提高了病死率。 因此，早期評估老年AP 患者的疾病嚴重程度以及預(yù)后尤為重要。 目前， Ranson 標(biāo)準(zhǔn)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ System， APACHE II）評分是臨床實踐中最常用的AP 嚴重程度評估標(biāo)準(zhǔn)［11］，但也存在不夠簡便等方面的缺陷。 因此，本研究基于64例老年AP 患者的臨床資料，探討AP 病情嚴重程度以及預(yù)后的獨立預(yù)測因素，建立并驗證相應(yīng)的臨床預(yù)測模型，具有一定臨床診治參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性病例對照研究方法。根據(jù)既往經(jīng)驗，病例組（重癥AP）與對照組（非重癥AP）的比例為 1∶3～4，取 α ＝0.1， β ＝ 0.2，假設(shè)研究變量與AP 嚴重程度的關(guān)聯(lián)程度的比值為5，而該變量在對照組中的暴露比例為0. 1，考慮失訪率為10%，根據(jù) PASS 15 軟件計算得樣本量為61 ～77例。 因此，本研究選取 2020年 1月—2022年 1月期間在寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院住院治療的64例確診為AP 的老年患者作為研究對象，其中男性37例，女性 27例；年齡 60 ～78歲，平均年齡（66 ±3.0）歲。 根據(jù)亞特蘭大急性胰腺炎分級與定義共識（2012年修訂版）［12］，將 AP 根據(jù)其嚴重程度分為 3類：無器官衰竭、局部或全身并發(fā)癥者為輕癥AP，伴有局部或全身并發(fā)癥者、一過性器官衰竭者為中癥AP，而伴有持續(xù)性器官衰竭者（ ＞48 h）為重癥 AP。本研究中64例老年AP 患者，其中14例為重癥 AP（設(shè)為重癥組）、 50例輕癥或中癥 AP（設(shè)為非重癥組）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡≥60歲； （2）符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定的《中國急性胰腺炎診治指南》中AP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］。 符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）慢性胰腺炎急性發(fā)作； （2）合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等； （3）合并其他部位感染；（4）既往有胰腺手術(shù)史； （5）臨床資料不全或失訪。具備以上任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例排除于本次研究。

1.3 觀察指標(biāo)及方法所有患者的臨床資料均從醫(yī)院系統(tǒng)中回顧性收集。 （1）臨床指標(biāo)：觀察并比較病情嚴重程度不同的AP 患者間的年齡、性別與合并癥情況。 通過Charlson 合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index， CCI）評估患者的合并癥情況［14］。 （2）血液指標(biāo)：所有AP 患者均在入院后24 h 內(nèi)抽取空腹肘靜脈血5 mL，采用全自動血細胞分析儀測定血中性粒細胞絕對數(shù)、淋巴細胞絕對數(shù)、血小板及血紅蛋白水平。血液標(biāo)本離心后提取血清，采用免疫比濁法、免疫化學(xué)發(fā)光法等檢測血 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原及白蛋白水平。 NLR 計算為中性粒細胞與淋巴細胞的比值， PLR 計算為血小板與淋巴細胞的比值［15］。 （3） CT 指標(biāo)：所有 AP 患者入院前后48 h內(nèi)完善全腹CT 檢查。 采用CT 嚴重指數(shù)（CT severity index， CTSI） 評估胰腺病變程度［16］，評分內(nèi)容包括胰腺炎癥情況、胰腺壞死范圍以及胰腺外并發(fā)癥。 CTSI 的評分范圍為 0 ～10 分，其中 0 ～2 分為輕度病變，4～6 分為中度病變，8～10 分為重度病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用 SPSS 19.0 軟件及 R 軟件（4.1.2 版本）進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（）或中位數(shù)（四分位數(shù)）即 M（P25-P75）表示，正態(tài)分布者組間差異采用非配對t檢驗比較，非正態(tài)分布者組間差異采用Wilcoxon 秩和檢驗比較。 計數(shù)資料以例（%）表示，組間差異采用χ2檢驗比較。 基于向后消元法，采用Logistic 回歸模型分析AP 患者病情嚴重程度的獨立預(yù)測因素，基于獨立預(yù)測因素構(gòu)建列線圖預(yù)測模型。 繪制受試者工作特征（Receiver operating characteristic， ROC）曲線評估模型的預(yù)測能力，并計算相應(yīng)的曲線下面積（Area under the curve， AUC）。采用Hosmer-Lemeshow 分析方法評估列線圖預(yù)測模型的一致性，P＞ 0.05 代表一致性良好［17］。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥組與非重癥組臨床資料比較與非重癥AP 患者相比，重癥AP 患者的CCI（CCI≥3∶57%vs20%）、 CRP水平［142 （63～171）vs57 （28～89）mg／L］、降鈣素原水平［2.5 （0.8 ～7.6）vs1.7 （0.5 ～3.4）ng／mL］、 NLR水平［15 （8～21）vs8 （5 ～14）］、 CTSI［6 （4 ～8）vs4 （2～6）］顯著升高，而重癥AP 患者的白蛋白水平顯著較低［（31 ±5）vs（36 ± 6） g／L］（P＜ 0.05）。 2 組年齡、性別、 PLR 水平、血紅蛋白水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 重癥組與非重癥組臨床資料比較

2.2 AP 患者病情嚴重程度的預(yù)測因素分析基于向后消元法， Logistic 回歸模型總共篩選出3 個與重癥 AP 相關(guān)的獨立危險因素，包括 CCI≥3（OR 5.333，95%CI1.505 ～18. 899）、高 CRP 水平（OR 1. 097，95%CI1.032 ～ 1.167） 與 CTSI ≥8 分（ OR 9. 778，95%CI2.511～38.073）（P＜0.05）。 見表 2。 計算約登指數(shù)，取得CRP 的最佳截點值為82 mg／L（靈敏度73%，特異度81%）。 見圖1。

表2 預(yù)測64例老年AP 患者嚴重程度的Logistic 回歸分析模型

圖1 C 反應(yīng)蛋白水平預(yù)測模型預(yù)測AP 病情嚴重程度的ROC 曲線

2.3 列線圖預(yù)測模型構(gòu)建在64例老年AP 患者中，選取CCI、 CRP 與CTSI 共3 個指標(biāo)構(gòu)建了列線圖預(yù)測模型，見圖2。 其中， CCI≥3 記為8 分， CRP ＞82 mg／L記為 6 分， CTSI≥8 分記為 10 分，反之均為 0 分。 列線圖預(yù)測模型中的總得分越高，則代表患者的病情越嚴重。

圖2 聯(lián)合合并癥指數(shù)、C 反應(yīng)蛋白水平與CT嚴重指數(shù)的列線圖預(yù)測模型

2.4 列線圖預(yù)測模型的預(yù)測價值ROC 曲線分析結(jié)果顯示，列線圖預(yù)測模型預(yù)測 AP 病情嚴重程度的AUC 值為 0.904（95%CI0.797 ～1.000）（見圖 3）。Hosmer-Lemeshow 分析結(jié)果表明，該模型的預(yù)測一致性良好（P＝0.713）。

圖3 列線圖預(yù)測模型預(yù)測AP 病情嚴重程度的ROC 曲線

在64例老年AP 患者中，58例患者存活，6例患者死亡。 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，列線圖預(yù)測模型預(yù)測AP 預(yù)后的 AUC 值為 0.885（95%CI0.767 ～1.000）（見圖4）。 Hosmer-Lemeshow 分析結(jié)果表明，該模型的預(yù)測一致性良好（P＝0.903）。

圖4 列線圖預(yù)測模型預(yù)測AP 預(yù)后的ROC 曲線

3 討論

AP 是胰腺的急性炎癥過程，可發(fā)生在任何年齡段，最終將導(dǎo)致局部與全身的過度炎癥反應(yīng)。 而高齡是 AP 預(yù)后不良的重要危險因素［18-22］。 Pu 等［22］在比較老年與中青年AP 患者的臨床結(jié)局后發(fā)現(xiàn)，老年AP患者中全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）以及休克的發(fā)生率顯著較高，同時病死率也增加了約1.5 倍。Kayar 等［20］同樣在研究中發(fā)現(xiàn)，老年 AP 患者的病死率與病情嚴重程度明顯較高。 而隨著AP 的發(fā)病率在全球呈現(xiàn)逐年升高的態(tài)勢，老年人中的AP 病例也在逐年增加［14，23］。 因此，及早識別疾病、及早評估疾病的嚴重程度以及預(yù)后已經(jīng)成為老年AP 患者治療成功的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果表明， CCI 是影響AP 疾病嚴重程度的獨立預(yù)測因素，而年齡與疾病嚴重程度間無顯著性聯(lián)系。 這在既往研究中未見報道。 筆者認為：老年AP患者的CCI 相比于年齡本身可能更能反映患者的重要臟器功能狀態(tài)；高齡但無合并癥的患者發(fā)生重癥AP的風(fēng)險可能比年齡相對較小但有合并癥的患者更高。Xu 等［11］的研究同樣發(fā)現(xiàn)， CCI 能夠預(yù)測重癥 AP 患者的預(yù)后，而年齡與患者的預(yù)后不相關(guān)。 這一發(fā)現(xiàn)也進一步佐證了筆者的猜想。

既往許多研究均證實了一些血液學(xué)炎癥標(biāo)志物與AP 患者的預(yù)后密切相關(guān)［24-27］。 本研究同樣發(fā)現(xiàn)，老年重癥AP 患者的NLR、 PLR 與CRP 水平較非重癥者相比顯著較高，但在多因素分析中只有CRP 水平可以獨立預(yù)測疾病的嚴重程度，表明這一指標(biāo)能充分反應(yīng)AP 的局部及全身炎癥情況。 這是由于CRP 作為一種急性期反應(yīng)蛋白，在炎癥早期即可快速升高，同時不易受外界因素（如生理因素、藥物）的影響。 另外，本研究發(fā)現(xiàn)， CTSI 是老年AP 患者病情嚴重程度以及預(yù)后的獨立預(yù)測因素，并且在隨后建立的列線圖預(yù)測模型中得分比例最高。 這是由于通過CT 可以更加直觀地評估AP 患者胰腺病變程度及累及范圍［28］，從而早期評估預(yù)后。 而在高亞洲等［29］的研究中，聯(lián)合CTSI 與CRP 水平可明顯提升預(yù)測患者死亡率的準(zhǔn)確性，這與本研究的結(jié)果一致。

本研究尚存在一定不足。 首先，本研究是回顧性分析，因此選擇偏倚難以避免。 其次，其是一項單中心研究，研究結(jié)果的普適性需要在不同中心、不同地區(qū)的人群中進一步證實。 再者，本研究的樣本量較少，可能對統(tǒng)計效率產(chǎn)生一定影響，未來還需要更大規(guī)模的臨床研究來進一步證實。

綜上所述，在老年患者中盡早識別疾病并進行風(fēng)險分層是降低病死率的重要舉措。 CCI、 CRP 以及CTSI 與老年AP 患者的病情嚴重程度以及預(yù)后之間顯著相關(guān)，有望成為AP 診治和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。