臧蕾，翁昊，趙黎，毛莉艷

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)鏡診治部，上海 200092； 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科，上海 200092

內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrogade cholangiopancreatography， ERCP）是一種重要的內(nèi)窺鏡技術(shù)，主要用于檢查和治療膽道和胰腺病變［1-2］。 內(nèi)鏡通過口腔進(jìn)入十二指腸。 醫(yī)生可以使用輔助導(dǎo)管插入十二指腸乳頭，進(jìn)行胰膽管造影術(shù)。 在ERCP 下完成的常規(guī)治療措施包括乳頭切開術(shù)、乳頭成形術(shù)、膽管取石、支架置入等［1，3］。 尋找十二指腸乳頭是ERCP 操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 然而，內(nèi)鏡尋找十二指腸乳頭的準(zhǔn)確性在很大程度上依賴于它在胃腸道上的正常解剖位置。 因此，上、中胃腸道解剖結(jié)構(gòu)的改變使得ERCP 過程更加困難，有時甚至是不可能的。 ERCP檢查和治療在Roux-en-Y 吻合術(shù)后和畢Ⅱ式吻合術(shù)后患者中是普遍需要的。 術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的不同可能影響ERCP 的可行性和安全性。 老年患者胃腸道對外來刺激的恢復(fù)能力弱，臨床表現(xiàn)不明顯，在臨床上應(yīng)該引起高度重視。 本研究旨在比較ERCP 對不同胃腸道重建術(shù)后老年患者胃腸道功能的影響和并發(fā)癥發(fā)生率，為胃腸道重建術(shù)式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性研究。 選擇2021年1月—2022年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（具體科室）行ERCP 治療的胃腸道重建術(shù)后的老年患者進(jìn)行研究。 樣本量計算公式為：n1＝n2＝ （Zα＋Zβ）2*2σ2／δ2。 最終本研究招募胃切除畢Ⅱ式吻合術(shù)后患者87例，設(shè)為A 組；招募胃切除Roux-en-Y 吻合術(shù)后患者87例，設(shè)為B 組。 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過（編號為XHEC-D-2022-190）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥60歲； （2）患者既往行胃腸道重建術(shù)，并且有影像學(xué)證據(jù)支持； （3）患者因膽管結(jié)石或各種原因?qū)е碌哪懝塥M窄需要行ERCP 術(shù)治療； （4）患者同意行 ERCP 術(shù)進(jìn)行治療，并且同意參與本研究，簽署知情同意書。 符合以上所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在凝血功能障礙； （2）患者存在嚴(yán)重的重要臟器功能衰竭； （3）患者合并患有精神類疾病，缺乏自主行為能力； （4）患者對造影劑過敏； （5）患者存在心臟起搏器植入史。 具有排除標(biāo)準(zhǔn)中任何1 項的病例不納入本研究。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)器材 十二指腸鏡、單氣囊小腸鏡、造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、乳頭切開刀、取石器、碎石器、擴(kuò)張?zhí)綏l、球囊擴(kuò)張器、塑料支架和金屬支架等。

1.3.2 ERCP 診治 本研究 ERCP 診治由同 1 名主任醫(yī)師操作，輔助配合由相同的1 名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師和1 名?？谱o(hù)士或2 名經(jīng)驗豐富的專科護(hù)士完成。患者診治及操作步驟參照《中國 ERCP 指南（2018版）》［4］。

1.4 觀察指標(biāo)與方法收集患者的基線臨床資料，包括患者的年齡、身高、體質(zhì)量、以及行 ERCP 治療的病因。 統(tǒng)計患者接受 ERCP 操作成功率、操作時間，術(shù)后住院天數(shù)以及住院費(fèi)用。 統(tǒng)計患者在接受ERCP 操作術(shù)后以及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，包括胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管炎、出血以及穿孔。 統(tǒng)計患者接受ERCP 操作后胃腸道功能恢復(fù)情況，包括胃腸道癥狀評定量表評分（gastrointestinal symptoms rating scale， GSRS）［5］和整體癥狀量表評分（global overall symptom scale， GOSS）［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)通過SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較使用秩和檢驗。P＜0.05 為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組基線資料比較2 組患者在平均年齡、平均身高、平均體質(zhì)量和行ERCP 治療的病因構(gòu)成比上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 2 組患者基線資料具有可比性。 見表1。

表1 2 組基線資料比較

2.2 2 組操作及住院相關(guān)指標(biāo)值比較2 組患者在ERCP 操作成功率上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Chi2＝1.477，P＝0.224）。 平均操作時間比較 A 組比 B 組更短（t＝19.032，P＜ 0.001）。 術(shù)后住院時間比較 A組比 B 組更長（t＝2.073，P＝0.040）。 住院費(fèi)用 2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝ 1. 546，P＝ 0. 124）。見表 2。

表2 2 組操作及住院相關(guān)指標(biāo)值比較

2.3 2 組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較2 組患者未發(fā)生急性胰腺炎和高淀粉酶血癥。 在膽管炎發(fā)生率、出血發(fā)生率、穿孔發(fā)生率和總并發(fā)癥發(fā)生率上A 組和B 組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 2 組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較［例（%）］

2.4 2 組胃腸道功能恢復(fù)情況比較2 組患者GSRS評分 A 組高于 B 組（t＝5.170，P＜0.001）。 2 組患者GOSS 評分 A 組高于 B 組（t＝ 2.572，P＝ 0. 011）。見表 4。

表4 2 組胃腸道功能恢復(fù)情況評分比較（ ，分）

表4 2 組胃腸道功能恢復(fù)情況評分比較（ ，分）

項目 A 組 （n ＝87） B 組 （n ＝87） t P GSRS 評分 68.83 ±30.75 47.70 ±22.53 5.170 ＜0.001 GOSS 評分 33.96 ±8.10 31.12 ±6.36 2.572 0.011

3 討論

在消化道解剖結(jié)構(gòu)改變的老年患者中， ERCP 操作變得非常具有挑戰(zhàn)性，可能需要更長的手術(shù)操作時間，需要面對更高的失敗風(fēng)險以及更多的術(shù)后并發(fā)癥。 但是，在目前的醫(yī)療體系中尚未建立相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)操作技術(shù)。 成功對胃腸道重建的老年患者進(jìn)行ERCP，需要內(nèi)鏡醫(yī)生具有非常豐富的經(jīng)驗以及對正常解剖結(jié)構(gòu)和各種重建術(shù)式的掌握。 既往的研究認(rèn)為，對于具有正常胃腸道解剖結(jié)構(gòu)的患者而言， ERCP 中經(jīng)十二指腸乳頭膽管插管操作成功率大約為95%，甚至更高［7］。 有研究［8］指出，在良好的設(shè)備支持下，技術(shù)成熟的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行ERCP 操作，其成功率可以達(dá)到99%。 但是，對于解剖結(jié)構(gòu)改變的患者而言，插管成功率呈現(xiàn)出了下降的趨勢［9］。 內(nèi)鏡醫(yī)師需要面對以下3個難題：如何在不同的解剖改變類型下進(jìn)入輸入袢體并到達(dá)壺腹或膽胰吻合口，如何在手術(shù)后新的解剖結(jié)構(gòu)下成功插入插管膽管或胰管，以及如何進(jìn)行診斷和治療干預(yù)［10］。 Roux-en-Y 吻合術(shù)后患者和畢Ⅱ式吻合術(shù)是最常見的消化道重建術(shù)，在臨床上應(yīng)用最為廣泛。 這2 種術(shù)式都增加了ERCP 操作難度，包括吻合成角導(dǎo)致的內(nèi)鏡操作空間受限，難以準(zhǔn)確地識別輸入袢，難以準(zhǔn)確地識別十二指腸乳頭位置，重建術(shù)延長輸入袢，以及術(shù)后炎性粘連的處理［11-13］。 但是，在消化道腫瘤發(fā)病率升高和減重手術(shù)的普及等諸多因素的影響下，對胃腸道重建術(shù)后患者進(jìn)行ERCP 檢查和治療的需求不斷增加。 評估不同胃腸道重建術(shù)對ERCP操作可行性和安全性的影響具有重要臨床意義。

在本研究中， 2 組患者中在ERCP 的成功率上差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義。 2 組患者ERCP 的成功率超過了90%。 這與既往研究中ERCP 的成功率相似。 有研究［13］指出，在畢Ⅱ式吻合術(shù)后，當(dāng)吻合口與十二指腸乳頭距離較短時， ERCP 的成功率可能高于90%。Wu 等［14］研究指出，改進(jìn)操作方法后，可以提高 ERCP操作的成功率達(dá)到90%。 輸入袢延長是ERCP 操作的不利因素。 總結(jié)近年來研究發(fā)現(xiàn)， ERCP 操作成功率的提高可能與器械的改進(jìn)、操作技術(shù)的進(jìn)步以及操作經(jīng)驗的積累有關(guān)。 在操作時間上， 畢Ⅱ式吻合與Roux-en-Y 吻合相比，展現(xiàn)出較大的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明， 2 組患者在術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率上差異不存在統(tǒng)計意義。 既往研究表明，在具有正常消化道解剖結(jié)構(gòu)的患者中， ERCP 操作并發(fā)癥在4%～15%之間［11］。 本研究中， A 組并發(fā)癥發(fā)生率為17.24%， B 組并發(fā)癥發(fā)生率為 10.34%。 有研究［11，15-17］認(rèn)為，在接受 ERCP 操作后，胃腸道重建的患者較具有正常解剖結(jié)構(gòu)的患者，胰腺炎的發(fā)生率增加，這可能與操作時間延長有關(guān)。 在胃腸道功能恢復(fù)方面， Roux-en-Y 吻合術(shù)后患者優(yōu)于畢Ⅱ式吻合術(shù)后患者。 這可能與Roux-en-Y 吻合術(shù)更加接近生理解剖有關(guān)。 這可能也是患者住院時間變短的原因。

本研究從手術(shù)操作、住院情況、并發(fā)癥發(fā)生率以及胃腸道功能恢復(fù)等方面對比了ERCP 對2 種不同胃腸道重建術(shù)后老年患者的影響。 本研究存在一些缺陷。 首先是，本研究是單中心的臨床試驗，需要進(jìn)行多中心大樣本量的隨機(jī)對照試驗證實本研究的結(jié)果。其次是，在ERCP 操作中，觀察指標(biāo)不全面，可以更加細(xì)化每項操作步驟成功率與時間。 其次，本研究僅比較了不同術(shù)式之間差異，如果納入未進(jìn)行手術(shù)治療的老年患者進(jìn)行比較，可能獲得更具有指導(dǎo)價值的結(jié)論。 最后，需要對研究對象和影響因素進(jìn)一步分層，包括依據(jù)老年患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、心肺功能、解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分層，這樣可獲得更具體且更有指導(dǎo)意義的結(jié)論。

綜上所述， Roux-en-Y 吻合術(shù)后患者和畢Ⅱ式吻合術(shù)后患者在ERCP 成功率和并發(fā)癥發(fā)生率上無顯著差異，但Roux-en-Y 吻合術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)更快，胃腸功能恢復(fù)更快，患者住院時間更短。 對于胃腸道重建的老年患者，在ERCP 操作之前，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)該詳細(xì)掌握患者既往手術(shù)史和重建后解剖結(jié)構(gòu)，選擇合適的內(nèi)鏡，提高操作成功率，規(guī)避術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。