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西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部一科三病區(qū)，四川 成都 610083

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是造成全球范圍內(nèi)老年人死亡的主要原因［1］。 冠心病患者出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)、代謝以及電生理功能重構(gòu)容易引發(fā)心律失常，在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，心律失常會(huì)加重左心室收縮功能障礙，且僅有部分可逆轉(zhuǎn)［2-3］，而惡性心律失常引發(fā)的猝死是造成患者死亡的重要因素。 目前冠心病的藥物治療結(jié)合抗心肌缺血、抗血小板、抗凝、減輕心絞痛和降脂等的聯(lián)合方案，其中β1 受體阻滯劑對(duì)心律失常治療作用，但存在用藥后低血壓、心動(dòng)過(guò)緩以及胃腸道反應(yīng)等情況［4-5］。 因此隨著全球人口老齡化的不斷加重，為老年冠心病患者制定更好的診療方案至關(guān)重要。 參松養(yǎng)心膠囊是臨床常用藥物，具有養(yǎng)陰生津、活血化瘀、寧心安神的功效，具有不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)［6］。 目前參松養(yǎng)心膠囊對(duì)冠心病心律失常治療的遠(yuǎn)期預(yù)后報(bào)道較少，筆者認(rèn)為控制靜息心率和預(yù)防惡性心律失常發(fā)生是評(píng)價(jià)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后的重要參考，因此著重探究參松養(yǎng)心膠囊對(duì)老年冠心病心律失?；颊叩寞熜б约斑h(yuǎn)期預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇2019年6月—2021年6月于西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的92例老年冠心病心律失?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法將其分別設(shè)為觀察組和對(duì)照組各46例，年齡范圍分別為64～81歲和62～83歲。 2 組患者年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病、NYHA 分級(jí)以及心律失常類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2 組一般情況比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］； （2）24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查證實(shí)存在房性、室性、交界性早搏中至少1 種心律失常； （3）年齡≥60歲；（4）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。 符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病、感染性疾??； （2）患有先天性心臟病、心臟瓣膜病等其他器質(zhì)性心臟??； （3）有心源性休克、Ⅱ、 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等美托洛爾禁忌癥；（4）臨床資料不全； （5）妊娠期婦女； （6）患有精神疾病。 具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 治療方法2 組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)改善冠脈循環(huán)、擴(kuò)張血管、抗凝治療以及其他對(duì)癥治療，日常低鹽低脂飲食，適量運(yùn)動(dòng)，改善生活習(xí)慣。 對(duì)照組予以酒石酸美托洛爾片口服（阿斯利康制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391），初始治療劑量為 25 mg， 2 次／d，根據(jù)治療改善情況減輕劑量至12.5 mg， 2 次／d；觀察組加服參松養(yǎng)心膠囊 1. 2 g（北京以嶺藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20103032）， 3 次／d，治療持續(xù) 2 個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)與方法（1）臨床療效［8］：將胸悶氣短、呼吸急促、心悸按照無(wú)、輕、中、重分別對(duì)應(yīng)0、 2、4、6 分，按照癥狀評(píng)分減少程度評(píng)估臨床療效，顯效：癥狀評(píng)分減少超過(guò)70%，期前收縮次數(shù)減少超過(guò)90.0%；有效：癥狀評(píng)分減少30%～70%，期前收縮次數(shù)減少75.0%～90.0%；無(wú)效：癥狀評(píng)分減少不足30%或評(píng)分增加，期前收縮次數(shù)減少不足75.0%。 （2）心律失常指標(biāo)： 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查比較治療前、后2組患者室性期前收縮、房性期前收縮、交界性期前收縮次數(shù)。 （3）左室重構(gòu)指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖檢查比較治療前、后2 組患者左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter， LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter， LVESD）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall， LVPW）、室間隔厚度（interventricular septal thickness， IVST）。 （4）QT離散度：24 h 動(dòng)態(tài)心電圖比較治療前、后2 組患者心率變異性［R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of RR intervals， SDNN）、每5 min R-R 間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（all 5-min mean normal RR intervals， SDANN）和相鄰 R-R 間期差值均方根（root mean square of successive RR interval differences， RMSSD）］和 QT 離散度（QT dispersion，QTd）。 （5）不良反應(yīng)：觀察2 組治療期間胃腸道反應(yīng)、眩暈、頭痛和失眠等不良反應(yīng)發(fā)生情況。 （6）預(yù)后情況：治療結(jié)束后6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，比較2 組惡性心律失常發(fā)生情況以及心率控制情況，隨訪時(shí)間截止至2022年3月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較治療后，觀察組胸悶氣短、呼吸急促、心悸評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組總有效率86.96%，高于對(duì)照組的67.39%（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2～3。

表2 2 組癥狀評(píng)分變化比較（ ）

表2 2 組癥狀評(píng)分變化比較（ ）

注： 與同組治療前比較， *P ＜0.05；與對(duì)照組比較， ＃P ＜0.05。

癥狀評(píng)分（分）組別 時(shí)間胸悶氣短 呼吸急促 心悸觀察組 （n ＝46） 治療前 4.09 ±0.68 3.54 ±0.51 4.13 ±0.72治療后 1.85 ±0.35*＃ 1.60 ±0.26*＃ 1.87 ±0.34*＃對(duì)照組 （n ＝46） 治療前 3.93 ±0.69 3.65 ±0.60 4.04 ±0.81治療后 2.11 ±0.38* 1.96 ±0.34* 2.17 ±0.42*

2.2 2 組患者心律失常指標(biāo)比較治療后， 2 組患者室性期前收縮、房性期前收縮和交界性期前收縮次數(shù)均明顯減少（P＜ 0. 05），觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 2 組患者24 h 心律失常指標(biāo)比較（ ，次）

表4 2 組患者24 h 心律失常指標(biāo)比較（ ，次）

注： 與同組治療前比較， *P ＜0.05；與對(duì)照組比較， ＃P ＜0.05。

組別 時(shí)間 室性期前收縮 房性期前收縮 交界性期前收縮觀察組 （n ＝46） 治療前 6 489.17 ±973.61 6 037.78 ±956.40 1 031.24 ±49.92治療后 1 446.98 ±118.93*＃ 1 837.98 ±363.55*＃ 109.12 ±30.68*＃對(duì)照組 （n ＝46） 治療前 6 518.64 ±954.19 6 177.02 ±834.74 1 024.19 ±45.79治療后 2 412.23 ±379.28* 3 154.53 ±417.42* 281.93 ±36.97*

2.3 2 組患者左室重構(gòu)指標(biāo)比較治療后， 2 組患者的 LVEDD、 LVESD、 LVPW、 IVST 均顯著降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 5。

表5 2 組左室重構(gòu)指標(biāo)比較（ ， mm）

表5 2 組左室重構(gòu)指標(biāo)比較（ ， mm）

注： 與同組治療前比較， *P ＜0.05；與對(duì)照組比較， ＃P ＜0.05。

組別 時(shí)間 LVEDD LVESD LVPW IVST觀察組 （n ＝46） 治療前 47.28 ±4.05 35.68 ±4.58 9.84 ±1.39 10.31 ±1.57治療后 45.09 ±4.26*＃ 30.15 ±3.92*＃ 9.17 ±0.89*＃ 9.25 ±1.76*＃對(duì)照組 （n ＝46） 治療前 48.43 ±4.31 34.95 ±5.81 9.88 ±1.18 10.43 ±1.49治療后 46.92 ±4.48* 32.13 ±4.48* 9.59 ±0.97* 9.96 ±1.08*

2.4 2 組患者動(dòng)態(tài)心電圖比較治療后， 2 組患者SDNN、 SDANN 和 RMSSD 升 高， QTd 降 低 （P＜0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 6。

表6 2 組動(dòng)態(tài)心電圖比較（ ， ms）

表6 2 組動(dòng)態(tài)心電圖比較（ ， ms）

注： 與治療前比較， *P ＜0.05；與對(duì)照組比較， ＃P ＜0.05。

心率變異性組別 時(shí)間QTd SDNN SDANN RMSSD觀察組 （n ＝46） 治療前 90.32 ±10.39 83.86 ±9.16 43.28 ±6.83 56.91 ±1.84治療后 118.05 ±17.26*＃ 123.18 ±20.67*＃ 58.51 ±5.23*＃ 43.09 ±1.95*＃對(duì)照組 （n ＝46） 治療前 89.76 ±9.81 82.361 ±8.67 41.08 ±7.56 55.75 ±2.44治療后 100.57 ±16.20* 92.54 ±14.72* 52.34 ±6.37* 50.67 ±1.71*

2.5 安全性評(píng)價(jià)治療期間，觀察組出現(xiàn)1例胃腸道反應(yīng)（2.17%），對(duì)照組出現(xiàn)1例眩暈和1例胃腸道反應(yīng)（4.35%），不良反應(yīng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 2 組患者預(yù)后比較治療結(jié)束6 個(gè)月中，觀察組出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等惡性心律失常2例（4.35%），平均靜息心率為（65.23 ±6.15）次·min-1，對(duì)照組出現(xiàn)惡性心律失常8例（17.39%），平均靜息心率為（70.58 ± 5.97）次·min-1，觀察組治療結(jié)束 6個(gè)月內(nèi)惡性心率失常發(fā)生率和平均靜息心率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組臨床療效比較［例（%）］

3 討論

冠心病并發(fā)心律失?？赡軙?huì)進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)和心肌損傷進(jìn)程，常用藥物為β 受體阻滯劑，通過(guò)與心肌細(xì)胞、心臟淋巴結(jié)組織和其他心臟傳導(dǎo)通路組織中的β1 受體結(jié)合，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，降低心臟的收縮力。 β1 受體受到阻滯后，竇房結(jié)、房室結(jié)以及心室肌肉放電降低，心率和心臟收縮力減少，能夠延長(zhǎng)舒張期增加冠狀動(dòng)脈血流量［9-10］。 美托洛爾是一種臨床常見(jiàn)的β1 受體阻滯劑，研究表明在患有房顫復(fù)律的患者中，美托洛爾不良反應(yīng)的發(fā)生率是安慰劑或不接受治療患者的3 倍［11］，意味著其安全性有待提高。 中醫(yī)治療是目前臨床各科的常用手段，在提高西藥治療冠心病效果的同時(shí)，降低藥物毒副作用［12］。 中醫(yī)認(rèn)為冠心病屬于“胸痹”范疇，與心、肝、脾、肺、腎、均相關(guān)，老年患者精血臟氣衰微，氣虛無(wú)力推動(dòng)血脈，運(yùn)行不暢，痹阻心胸；陰虛不能滋養(yǎng)心脈，導(dǎo)致胸痹；瘀血、寒凝、痰濁等病理產(chǎn)物可以進(jìn)一步痹阻心脈，因此老年冠心病心律失?；颊叨酁楸咎摌?biāo)實(shí)，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、通絡(luò)止痛。

本研究中通過(guò)接受參松養(yǎng)心膠囊治療，老年冠心病心律失常患者室性期前收縮、房性期前收縮、交界性期前收縮次數(shù)均顯著降低，臨床有效率為86.96%，高于單純西藥治療患者，這與過(guò)去的研究結(jié)果一致［13］分析原因，一方面美托洛爾可通過(guò)阻滯β1 受體激活，提高冠狀動(dòng)脈灌注量，減少心肌缺氧范圍，因而降低心律失常發(fā)生率，另一方面參松養(yǎng)心膠囊的治療作用，主要組成包括人參、麥冬、山茱萸、丹參、酸棗仁、桑寄生、赤芍、蟲(chóng)、甘松、黃連、五味子和龍骨，其中人參補(bǔ)氣養(yǎng)血安神，麥冬養(yǎng)陰清心，山茱萸、桑寄生補(bǔ)益肝腎，酸棗仁養(yǎng)心安神，赤芍、蟲(chóng)散瘀止痛，甘松理氣止痛，黃連清瀉心火，五味子益氣寧心，龍骨鎮(zhèn)心安神，諸藥配伍共奏養(yǎng)陰生津、活血化瘀、寧心安神之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明人參中的人參皂苷具有治療動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常、心肌缺血和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用，甘松中的活性化合物可通過(guò)FoxO 信號(hào)通路和cGMP-PKG 信號(hào)通路等干預(yù)心律失常［14-15］，筆者認(rèn)為參松養(yǎng)心膠囊可能是通過(guò)以上藥物的藥理學(xué)作用治療冠心病心律失常。 既往研究表明， Meta 分析表明參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾可提高對(duì)冠心病心律失常的臨床療效，降低缺血發(fā)生和B 型腦鈉肽水平［16］，以上證據(jù)從傳統(tǒng)中藥配伍和現(xiàn)代藥理學(xué)兩方面證實(shí)了本研究結(jié)果中參松養(yǎng)心膠囊治療老年冠心病心律失常患者效果更為顯著。

冠心病患者出現(xiàn)左室重構(gòu)是由于各種細(xì)胞和細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)引起，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞外基質(zhì)降解和梗死壁擴(kuò)展，左室重構(gòu)與心力衰竭和心律失常等因素相關(guān)［17］，對(duì)患者生存產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。 本研究中經(jīng)由參松養(yǎng)心膠囊治療，老年冠心病心律失常患者 LVEDD、 LVESD、 LVPW、 IVST 均降低，表明左心室結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)，這與商丹等［18］的研究結(jié)果一致，可能與參松養(yǎng)心膠囊中人參、麥冬、丹參等藥物的聯(lián)合抗炎作用，赤芍、蟲(chóng)活血化瘀，改善血流動(dòng)力學(xué)的作用有關(guān)。

QT 離散度是指心電圖中QT 間期最長(zhǎng)和最短的差值， QT 間期為心室復(fù)極過(guò)程， QTd 反映了心室復(fù)極的異質(zhì)性， QTd 越長(zhǎng)表明存在心血管問(wèn)題以及自主神經(jīng)功能受損，研究表明， QTd 增加與因院外心臟驟停的住院患者預(yù)后更差相關(guān)［19］。 本研究中經(jīng)由參松養(yǎng)心膠囊治療，老年冠心病心律失?；颊咝穆首儺愋灾笜?biāo)和QTd 均顯著改善，這與馬瑤［20］的研究結(jié)果類似，本研究發(fā)現(xiàn)參松養(yǎng)心膠囊治療具有改善冠心病心律失常患者心率變異性和QTd 的作用，分析原因可能與麥冬、酸棗仁、五味子和龍骨等藥物寧心鎮(zhèn)靜安神的功效相關(guān)。 且在整個(gè)治療過(guò)程中，不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，表明該藥物的安全性較高。

冠心病患者發(fā)生惡性心律失常而引起死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，需及時(shí)隨訪以評(píng)價(jià)患者預(yù)后。 研究表明，心率是健康人群以及心腦血管疾病患者發(fā)生不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，心率增加與血壓升高、代謝紊亂相關(guān)［21］。 除上文指標(biāo)以外，本研究還評(píng)估了2 組遠(yuǎn)期預(yù)后以進(jìn)一步明確參松養(yǎng)心膠囊的治療作用。 本研究在治療結(jié)束6 個(gè)月時(shí)，對(duì)2 組患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)參松養(yǎng)心膠囊治療后患者惡性心律失常發(fā)生率和靜息心率均低于對(duì)照組，表明參松養(yǎng)心膠囊治療冠心病心律失?；颊叩倪h(yuǎn)期預(yù)后較好，目前尚無(wú)類似研究可進(jìn)行比較。 分析原因，可能是由于參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾在患者住院治療期間，對(duì)靜息心率的控制作用更佳；另一方面，參松養(yǎng)心膠囊中的人參、麥冬等藥物的補(bǔ)益作用能夠扶助正氣，因而能更好地抗御病邪，降低了遠(yuǎn)期惡性心律失常的發(fā)生率，改善了患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，參松養(yǎng)心膠囊治療老年冠心病心律失常具有顯著療效，同時(shí)可改善患者心室重構(gòu)和QTd，具有較高的安全性。 本次的不足之處在于研究對(duì)象僅來(lái)源于四川地區(qū)，具有一定的地域局限性，且未探究具體作用機(jī)制，未來(lái)將擴(kuò)大研究對(duì)象來(lái)源和樣本數(shù)量，進(jìn)一步開(kāi)展機(jī)制研究。