陳露，陳姚，劉珍容，李志勇

1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院健康管理中心，四川 成都 610041；2.南充市中心醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，四川 南充 637000

2 型糖尿?。═2DM）為一種好發(fā)于中老年人的特質(zhì)性疾患，常與冠心病、血脂異常、胰島素抵抗等合并存在，其中冠心病是其主要的心血管并發(fā)癥［1］。T2DM 合并冠心病長(zhǎng)期代謝紊亂可能導(dǎo)致多系統(tǒng)功能改變，并發(fā)心、腦、腎等組織器官功能衰退［2］。 T2DM合并冠心病發(fā)病率較高，準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)指標(biāo)可對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的診斷，有助于改善最終療效、預(yù)后，提高患者生存率和生活質(zhì)量等［3］。 王蒙蒙等［4］發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平的慢性升高增加了糖尿病患者死亡率，其中HbA1c 水平每升高1%，發(fā)生心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加15%。 血清膽紅素（TBIL）具有減緩動(dòng)脈粥樣硬化作用，進(jìn)而可降低冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5］。 目前大量研究指出 HbA1c、TBIL 水平與冠心病之間可能存在較為復(fù)雜的相互作用［6］。 脂蛋白（a）［Lp（a）］是一種特殊的脂蛋白，其在心血管疾病中可出現(xiàn)異常表達(dá)［7］。 本研究探討了 TBIL、HbA1c 以及Lp（a）水平在T2DM 合并冠心病患者中的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)比了不同患者的TBIL、HbA1c、Lp（a）指標(biāo)的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年4月—2021年4月四川大學(xué)華西醫(yī)院健康管理中心體檢中篩查發(fā)現(xiàn)的127例T2DM 患者的臨床資料，所有患者均符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。 依據(jù)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］分為 T2DM 組（n＝50）和 T2DM 合并冠心病組（n＝77），另選取同期在本院體檢的健康者35例作為對(duì)照組。 T2DM 組中男性29例，女性21例；年齡60～70歲，平均年齡（65.3 ±4.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)（25. 60 ± 2. 03） kg／m2；收縮壓（130. 00 ± 14. 58） mmHg，舒張壓（79. 15 ± 8. 15）mmHg。T2DM 合并冠心病組中男性45例，女性32例；年齡 60～69歲，平均年齡（64.5 ± 4.1）歲；體質(zhì)量指數(shù)（26.15 ± 1.82） kg／m2；收縮壓（129. 35 ± 14. 23）mmHg，舒張壓（80.00 ±7.86） mmHg。 對(duì)照組中男性20例，女性 15例；年齡 61 ～72歲，平均年齡（64.7 ±4.0）歲，體質(zhì)量指數(shù)（25.82 ± 1.94） kg／m2，收縮壓（130.25 ±14.00） mmHg，舒張壓（79.62 ±8.00） mm-Hg。 3 組之間比較具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合T2DM 及冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者年齡≥60歲；（3）臨床資料完整。 符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）合并惡性腫瘤； （2）除T2DM 外其他類型糖尿病； （3）自身免疫性疾病。 具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 方法（1）血指標(biāo)檢測(cè)：所有患者均在晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取適量靜脈血（3 ～5 mL）， KHC3 法測(cè)定TBIL；全自動(dòng)HbA1c 分析儀（希森美康醫(yī)用電子有限公司生產(chǎn)）測(cè)定 HbA1c；免疫比濁法測(cè)定 Lp（a）。 （2）冠狀動(dòng)脈病變程度：采用Gensini 評(píng)分，據(jù)積分結(jié)果將T2DM合并冠心病組患者分為≤10 分、11～20 分、21～40分、≥41 分共4 組。 （3）生化指標(biāo)：血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿素氮（BUN）、直接膽紅素（IBIL）、纖維蛋白質(zhì)（FIB）、血肌酐（Scr）血尿酸（UA）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用t檢驗(yàn)，多組間比較行F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用單因素及多因素Logistic回歸分析T2DM 合并冠心病發(fā)生的影響因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者TBIL、HbA1c 及Lp（a）水平比較T2DM組和T2DM 合并冠心病組患者TBIL 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）， HbA1c 及 Lp（a）水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 與 T2DM 組相比， T2DM 合并冠心病組 TBIL 水平更低，其HbA1c 及 Lp（a）水平更高（P＜0.05）。 見表1。

表1 3 組患者 TBIL、 HbA1c 及 Lp（a）水平比較（ ）

表1 3 組患者 TBIL、 HbA1c 及 Lp（a）水平比較（ ）

注： 與對(duì)照組比， ①P ＜0.05；與 T2DM 組比， ②P ＜0.05。

組別 TBIL （μmol／L） HbA1c （%） Lp （a）（mg／L）T2DM 組 （n ＝50） 13.96 ±1.75① 6.22 ±0.67① 76.00 ±30.50①T2DM 合并冠心病組 （n ＝77） 12.19 ±1.35①② 8.57 ±0.45①② 127.50 ±31.75①②對(duì)照組 （n ＝35） 15.68 ±0.71 5.00 ±0.50 31.00 ±11.50 F 90.365 622.583 151.933 P 0.000 0.000 0.000

2.2 T2DM 合并冠心病組CSS 評(píng)分各組間TBIL、HbA1c 及Lp（a）水平比較TBIL 水平隨著 CCS 分值的增高而降低， HbA1c 及 Lp（a）水平隨著 CCS 分值的增高而增高（P＜0.05）。 見表 2。

表2 T2DM 合并冠心病組 CSS 評(píng)分各組間 TBIL、 HbA1c 及 Lp（a）水平比較（ ）

表2 T2DM 合并冠心病組 CSS 評(píng)分各組間 TBIL、 HbA1c 及 Lp（a）水平比較（ ）

組別 TBIL （μmol／L） HbA1c （%） Lp （a）（mg／L）≤10 分 （n ＝15） 13.30 ±2.70 7.59 ±0.90 119.36 ± 10.25 11 ～20 分 （n ＝ 24） 12.60 ±2.41 8.16 ±0.71 125.15 ± 17.62 21 ～40 分 （n ＝ 26） 11.92 ±1.20 8.95 ±0.72 129.28 ± 20.58≥41 分 （n ＝12） 10.70 ±2.05 9.77 ±0.95 134.00 ± 30.26 F 3.658 20.962 10.215 P 0.016 0.000 0.000

2.3 T2DM 合并冠心病發(fā)生的單因素分析經(jīng)單因素分析顯示， T2DM 合并冠心病組 TG、 HbA1c、 Lp（a）、 LDL-C、 Hcy、 FIB 水平高于 T2DM 組， HDL-C、IBIL、 TBIL 低于 T2DM 組（P＜0.05），其他指標(biāo) 2 組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 見表 3。

表3 T2DM 合并冠心病發(fā)生的單因素分析

2.4 T2DM 合并冠心病發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示， TBIL、HbA1c 及Lp（a）是 T2DM 合并冠心病發(fā)生的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。 見表 4。

表4 T2DM 合并冠心病發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

T2DM 屬于常見中老年疾病，由遺傳及環(huán)境因素共同作用而導(dǎo)致的多基因復(fù)雜性遺傳病，隨著病情的發(fā)展患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷［10-11］。 研究指出，T2DM 高血糖水平與全身血管性病變之間存在著密切的關(guān)系，持續(xù)高血糖可導(dǎo)致T2DM 患者合并各種血管并發(fā)癥［12］，其中冠心病是最常見也是病變程度更為嚴(yán)重的一類，臨床預(yù)后極差。 因此探究T2DM 合并冠心病的危險(xiǎn)因子對(duì)于改善患者預(yù)后有積極作用。

TBIL 具有抗氧化作用，是有效的內(nèi)源性抗氧化劑之一，并通過氧化修飾、清除自由基，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞起到保護(hù)作用，且TBIL 水平與冠心病呈負(fù)相關(guān)［13］。TBIL 參與及維持機(jī)體氧化及抗氧化平衡，能夠降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，并對(duì)心血管起到保護(hù)作用；高水平TBIL能夠改善冠脈微血管功能障礙，降低外周血中膽固醇的濃度，增強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化［14］。HbAlc 可導(dǎo)致相應(yīng)器官組織的缺氧及氧自由基產(chǎn)生增加，氧自由基所導(dǎo)致的級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)則恰好是動(dòng)脈粥樣病變的主要致病基礎(chǔ)，同樣HbAlc 伴隨的高血糖也會(huì)促進(jìn)血小板激活和聚集，對(duì)于血管和心功能造成損傷，且HbAlc 是糖尿病患者的心血管事件中的危險(xiǎn)因素［15-16］。 Khaw 等［17］稱，包含 HbA1c 水平的預(yù)測(cè)模型可改善心血管病的危險(xiǎn)識(shí)別以及分層。 在病理角度看來， HbA1c 作為沉積物，堆積于血管內(nèi)部，與膠原纖維產(chǎn)后過度交聯(lián)，使膠原纖維強(qiáng)度增加，血管壁變厚且彈性降低，繼而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生冠心病、腦梗死等心血管疾病。 文獻(xiàn)報(bào)道， Lp（a）結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定且不易受到藥物、飲食等影響，而其水平升高，常伴有動(dòng)脈粥樣硬化病變存在，極易發(fā)生心血管意外［18］。此外， Lp（a）升高與冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病率增加存在相關(guān)性［19］。 本研究中， T2DM 組和 T2DM 合并冠心病組患者 TBIL 水平低于對(duì)照組（P＜ 0.05）， HbA1c及 Lp（a） 水 平 均 高 于 對(duì) 照 組 （P＜ 0. 05）， 表 明T2DM、 T2DM 合并冠心病患者均存在TBIL、 HbA1c及Lp（a）水平的表達(dá)異常，且 T2DM 合并冠心病患者上述指標(biāo)表達(dá)異常較單純T2DM 患者更為明顯。另外，本研究還采用Gensini 評(píng)分分析TBIL、 HbA1c及Lp（a）水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)TBIL 水平隨著 CCS 分值的增高而降低， HbA1c 及Lp（a）水平隨著 CCS 分值的增高而增高（P＜ 0.05），提示對(duì)于 T2DM 患者而言， TBIL、 HbA1c 及 Lp（a）水平不僅僅能夠誘導(dǎo)冠心病的發(fā)生，且其與冠心病的病變程度相關(guān)。 高血糖水平對(duì)于血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能起抑制作用，而脂質(zhì)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的浸潤(rùn)以及炎癥反應(yīng)的發(fā)生則具備促進(jìn)作用，綜合作用下導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增殖，粥樣硬化發(fā)生［20-21］。 另外，本研究中多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示， TBIL、HbA1c 及Lp（a）是T2DM 合并冠心病發(fā)生的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。

綜上所述， TBIL、 HbA1c、 Lp（a）水平的測(cè)定對(duì)于T2DM 合并冠心病的預(yù)防及篩選具有參考價(jià)值，有助于臨床醫(yī)師制定更科學(xué)、更有針對(duì)性的治療措施。但本研究中選取樣本量較小且集中，存在一定的局限性，因此還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探討。