夏碧蕓，余嘉銘，吳霄蕓

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200040

心血管疾病位居我國(guó)城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，也稱冠心病，是1 種常見的心血管疾病，因其發(fā)病率高、死亡率高，嚴(yán)重威脅國(guó)民健康［1］。 疾病不確定感是指?jìng)€(gè)體在疾病有關(guān)事件（如疾病過程、住院、治療、預(yù)后等）過程中，缺乏確定其意義的能力，無力評(píng)估事件的價(jià)值，有關(guān)事件的結(jié)局無法準(zhǔn)確預(yù)知［2］。 眾所周知，疾病不確定感廣泛存在于罹患惡性腫瘤、心臟疾病和慢性疾病的人群中［3］。 隨著心臟支架植入技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，越來越多的患者從中獲益，卻也出現(xiàn)對(duì)自身疾病狀況的焦慮、對(duì)植入設(shè)備安全性的擔(dān)憂、對(duì)改變以往生活方式的不適應(yīng)等諸多未知與擔(dān)憂。 有研究報(bào)道患者的疾病不確定感與冠心病的發(fā)展及康復(fù)密切相關(guān)，可影響疾病治療效果、轉(zhuǎn)歸預(yù)后和患者的治療依從性［4］。亦有研究［5］報(bào)道，疾病不確定感可顯著影響冠心病的治療效果，心臟支架植入術(shù)后患者同時(shí)遭受到軀體病痛和社會(huì)價(jià)值感降低，會(huì)產(chǎn)生巨大的不確定感，繼而影響手術(shù)后的康復(fù)和二級(jí)預(yù)防。 因此本研究旨在探討心臟支架植入患者的疾病不確定感影響因素，為今后采取有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)，從而減少疾病不確定感，提升患者自我管理水平，改善預(yù)后及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣法，選取2021年1月—2021年6月期間在華東醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠脈支架植入術(shù)的老年患者168例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡≥60歲； （2）臨床確診為冠心病并擇期行心臟支架植入術(shù)的患者； （3）患者神志清楚、能正常閱讀并能獨(dú)立或在研究者的幫助下回答問卷； （4）患者簽署知情同意書。 符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）未植入心臟支架而行球囊擴(kuò)張術(shù)的患者； （2）患有精神疾病或表達(dá)不清的患者；（3）合并其他嚴(yán)重心血管疾病。 具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。 本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)為20200082）。

1.2 方法全程遵循保密、自愿的原則，獲得患者知情同意并簽署知情同意書，由研究者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷，并使用統(tǒng)一的語言表述指導(dǎo)患者自行填寫，當(dāng)場(chǎng)回收所有問卷并雙人核對(duì)檢查結(jié)果。 本研究共發(fā)放問卷191 份，其中有效問卷168 份，有效率為87.95%。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，主要內(nèi)容包括患者年齡、性別、支架植入數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家屬關(guān)心程度、遵醫(yī)行為、患者自覺疾病嚴(yán)重程度等共計(jì)13 項(xiàng)內(nèi)容。

1.2.2 中文版疾病不確定感量表（Mishel disease uncertainty scale， MUIS） 中文版疾病不確定感量表由臺(tái)灣的許淑蓮教授根據(jù)美國(guó)Mishel 制定的疾病不確定感量表（MUIS）［6-9］翻譯并修訂，為自評(píng)量表，該量表的內(nèi) 容 效 度 指 標(biāo) 為 0. 92， 內(nèi) 在 一 致 性 信 度Cronbach's a 值為0.87，其中不明確性、復(fù)雜性維度的信度系數(shù)分別為 0.85 和 0.66［10］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和雙變量相關(guān)分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；構(gòu)建多元線性回歸模型，確定冠脈支架植入術(shù)后患者疾病不確定感的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈支架植入術(shù)后老年患者的疾病不確定感狀況及其社會(huì)人口學(xué)特征本次研究共納入研究對(duì)象168例，年齡60～89歲，平均年齡為（71.7 ±10.3）歲。冠脈支架植入患者的疾病不確定感平均得分為（79.83 ±14.05）分，處于中等水平， 32.7% 的患者不確定感得分為高水平；不明確性平均得分為（39.79 ±11.1）分，復(fù)雜性平均得分為（40.04 ±4.68）分，均為低水平。 見表1。

表1 心臟支架植入術(shù)后老年患者不確定感得分和社會(huì)人口學(xué)特征

2.2 不同社會(huì)人口學(xué)特征患者疾病不確定感分析采用單因素方差分析對(duì)不同社會(huì)人口學(xué)特征患者疾病不確定感的影響因素進(jìn)行分析。 見表2。

表2 不同社會(huì)人口學(xué)特征患者疾病不確定感分析

表2（續(xù)）

2.3 心臟支架植入術(shù)后老年患者疾病不確定感影響因素的多重回歸分析以疾病不確定感總分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量以及冠心病自我管理總分和生活質(zhì)量總分納入多重回歸分析。 結(jié)果顯示，文化程度、與子女同住、支架數(shù)、住院期間護(hù)士指導(dǎo)與支持、家庭成員給予照顧與支持、自覺癥狀改善程度、出院后有隨訪護(hù)士的支持等入選模型，P＜0. 05，對(duì)不確定感總分的影響具有顯著性。 見表3～4。

表3 自變量賦值情況說明

表4 心臟支架植入老年患者疾病不確定感影響因素的多重回歸分析

3 討論

冠脈支架植入術(shù)后老年患者的疾病不確定感總體處于中等水平，其中超過1／3 的老年患者處于高不確定感狀態(tài)，這與多項(xiàng)研究結(jié)果一致［11-16］。 需要針對(duì)文化程度低的老年患者采取反復(fù)多次宣教，強(qiáng)化宣教效果。 同時(shí)運(yùn)用圖文版宣教手冊(cè)、宣教視頻、多媒體宣教手段等多方位幫助老年患者理解宣教內(nèi)容［17］。冠脈支架植入對(duì)于冠心病的治療效果并非一勞永逸，心絞痛的發(fā)作頻率可能預(yù)示冠脈疾病的不良預(yù)后。部分患者術(shù)后仍可出現(xiàn)胸前區(qū)異物感和胸悶等不適感，自覺癥狀未有改善，繼而對(duì)治療效果產(chǎn)生疑問，造成不確定感增加。 在落實(shí)圍手術(shù)期宣教時(shí)應(yīng)當(dāng)充分告知患者可能出現(xiàn)的狀況，尤其針對(duì)植入多枚支架的老年患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)術(shù)后巡察。 住院期間老年患者面臨陌生環(huán)境和諸多檢查治療，會(huì)滋生焦慮不安情緒，患者的護(hù)理應(yīng)當(dāng)全程掌握診療動(dòng)態(tài)，及時(shí)落實(shí)相關(guān)指導(dǎo)。 社會(huì)支持能直接或間接影響疾病不確定感，可能與社會(huì)支持水平高的老年患者能獲得更多的信息有關(guān)，大多數(shù)患者通過各種形式從醫(yī)務(wù)人員那里獲取知識(shí)，以提高他們的自我管理能力。 要針對(duì)性的給與信息支持，了解患者對(duì)疾病的信息需求［18］，加強(qiáng)健康宣教，降低其信息缺乏的程度，為患者提供直接指導(dǎo)［19］。幫助患者了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過與疾病預(yù)后，進(jìn)而減輕疾病不確定感［20］。 出院后如何正確指導(dǎo)患者評(píng)估自身情況、何時(shí)需要及時(shí)就診，合理而及時(shí)的應(yīng)對(duì)措施。 社會(huì)支持水平（如與子女同住、家庭成員的照顧和支持，住院期間及出院后護(hù)士的指導(dǎo)）影響疾病不確定感，二者的關(guān)系也支持了Mishel 的疾病不確定感理論，文化程度越高的冠心病老年患者具有較廣的獲取健康信息的途徑，能夠通過網(wǎng)絡(luò)或他人得到自身所需信息，并能較好、較全面地理解所得到的信息，對(duì)自身疾病形成一個(gè)系統(tǒng)的、正確的認(rèn)識(shí)，因此文化程度高的患者更愿采取健康行為，有信心自己能夠控制疾病的發(fā)展，有利于自我管理，從而降低疾病不確定感。 相關(guān)研究［21］表明，健康教育能夠提高文化程度低的患者的自我管理水平，其生活質(zhì)量明顯改善，從而降低疾病不確定感。 支架數(shù)和自覺癥狀改善程度影響疾病不確定感，老年患者對(duì)冠脈造影的手術(shù)過程和通過植入支架治療冠脈疾病的原理知之甚少，既往多項(xiàng)研究表明［22-24］，不確定性與一些負(fù)面的軀體和心理后果相關(guān)，包括癥狀嚴(yán)重程度和日常生活能力下降、恐懼焦慮情緒、失控感和生活質(zhì)量下降等，表明改善疾病不確定感可間接優(yōu)化患者的自我管理，并提高其術(shù)后生活質(zhì)量［25］。 患者護(hù)理期管理應(yīng)當(dāng)是延續(xù)性的，要制定有效的院外隨訪措施、加強(qiáng)與家庭成員的溝通交流也是護(hù)理團(tuán)隊(duì)落實(shí)延續(xù)性護(hù)理的工作重點(diǎn)。

本研究缺乏針對(duì)老年患者家屬的不確定性評(píng)價(jià)，隨著臨床實(shí)踐模式從以患者為中心的護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝橹行牡淖o(hù)理，應(yīng)當(dāng)關(guān)注由患者及其家屬形成的共同體［26］，家屬是患者社會(huì)支持的主要來源，不僅能夠提供日常的幫助，甚至可以承擔(dān)護(hù)理角色，提供家庭和醫(yī)院之間的交通，并幫助進(jìn)行癥狀和藥物不良反應(yīng)管理［27］。 通過引導(dǎo)患者與其家屬之間的支持性交流、共同解決問題和以情緒為中心的應(yīng)對(duì)等策略降低冠脈支架術(shù)后患者的不確定感。

文化程度、與子女同住、支架數(shù)、住院期間有護(hù)士指導(dǎo)與支持、家庭成員給予照顧與支持、自覺癥狀改善程度、出院后有隨訪護(hù)士的支持等對(duì)不確定感影響具有顯著性。 根據(jù)患者的文化背景和支架植入數(shù)量，在患者住院期間，加強(qiáng)個(gè)體化的圍術(shù)期宣教和術(shù)后巡察；患者出院后，定時(shí)落實(shí)護(hù)士隨訪，加強(qiáng)與患者家屬的溝通，建立延續(xù)性護(hù)理服務(wù)體系，幫助患者獲得來自醫(yī)護(hù)人員、家庭以及社會(huì)團(tuán)體的支持，有利于降低疾病不確定感，提升疾病自我應(yīng)對(duì)和健康生活方式的管理能力，提高老年患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)身心健康。