秦蓮花，鐘潔平，張奕玲，黃雙麗

四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內科／四川大學華西護理學院，四川 成都 610041

腦梗死又稱缺血性腦卒中，多發(fā)于老年群體，是腦血管疾病中的主要臨床類型，該病難以治愈且預后較差，會有不同類型后遺癥殘留，其中最常見的后遺癥為腦梗死偏癱，給患者身心健康及家庭經(jīng)濟均帶來巨大負擔［1-2］。 為盡可能改善和恢復患側肢體功能改善預后提高生活質量，腦梗死偏癱患者往往需接受一系列康復治療，但因康復期的時間較長，是以患者康復過程主要是在家中進行，而患者易受焦慮抑郁等負性情緒的干擾，進而影響其康復治療依從性降低治療效果［3-4］。 家庭訪視模式主要針對的是服務對象家里，服務目標為訪視對象及其家庭成員，是保證患者居家健康護理的重要方法［5］。 研究發(fā)現(xiàn)，家庭訪視成功的基礎主要為良好的護患關系，其中Peplau 人際關系模式在促進良好護患關系的建立中應用頻率最高，但在老年腦梗死偏癱患者家庭訪視中的干預效果尚缺乏相關研究［6］。 基于此，本研究主要分析了基于Peplau 人際關系模式的優(yōu)化家庭訪視模式對治療老年腦梗死偏癱的臨床影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年10月—2021年10月于四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內科收治的240例腦梗死偏癱患者為觀察對象，通過數(shù)字表法隨機將入選患者分為觀察組和對照組，每組120例。 2 組患者一般資料數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0. 05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）經(jīng)頭顱CT、核磁共振、血管成像等確診為腦梗死［7］； （2）患者年齡≥60歲； （3）單側肢體癱瘓； （4）首次發(fā)病，且生命體征平穩(wěn)； （5）患者及其家屬簽署知情同意書。 凡符合上述所有標準的病例納入本研究。 排除標準： （1）并發(fā)失語、聽力障礙者； （2）并發(fā)心肌梗死、心絞痛、肺氣腫等限制活動功能病變者； （3）發(fā)病前伴有腰椎、膝骨關節(jié)、足部等肢體障礙者； （4）伴有惡性腫瘤及嚴重心、肝、腎等方面重大疾病者； （5）研究過程中出現(xiàn)病情惡化或嚴重并發(fā)癥需采取緊急救治措施者； （6）認知、溝通及精神障礙者。 具有上述任1 標準的患者不納入本研究。

1.3 方法2 組患者于住院期間均給予相同常規(guī)治療方案和護理措施，對照組患者出院后采用定期電話隨訪方式干預， 1 次／周，隨訪 15 ～20 min／次，主要了解患者服藥依從性、情緒管理、康復治療等情況，同時于出院前建立的患者微信群里定期以圖片、視頻、文字等形式上傳與腦梗死偏癱康復相關的信息，如：（1）腦梗死偏癱相關疾病知識及治療進展； （2）康復治療具體內容、康復鍛煉指導、各種輔助用具使用指導等； （3）經(jīng)口進食和吞咽障礙者飲食指導； （4）依據(jù)患者／家屬思想顧慮后及時給予疏導方法，并聯(lián)系成功康復病友線上分享康復心得幫助患者增強信心消除恐懼心理； （5）服藥注意事項及用藥后的病情變化和反應，叮囑家屬加強監(jiān)督，避免錯服或漏服； （6）告知患者及家屬居家康復期的注意事項，如避免過勞、情志過激、急躁惱怒等使疾病再度復發(fā)，應適當休息、保持平和的心態(tài)、注意保暖、堅持功能鍛煉、按時服藥等預防并發(fā)癥發(fā)生。 （7）確?；颊呔蛹铱祻推谌松戆踩?，做好防墜床、跌倒、壓力性損傷等安全教育。 觀察組患者出院后實施基于Peplau 人際關系模式的優(yōu)化家庭訪視模式干預，每次家訪前先進行電話預約后由2 名家庭訪視護士進行家訪， 1 次／周，隨訪30 ～60 min／次，具體步驟為： （1）成立家庭訪視小組，由主治醫(yī)生、康復治療師、營養(yǎng)師、護士長、主管護師及護士組成，由護士長擔任組長負責家訪過程中的質量指導、聯(lián)系協(xié)調等，在開展訪視工作前由組長組織小組成員進行培訓，以提升整體家庭訪視能力。 （2）實施基于Peplau 人際關系模式的家庭訪視。 1）認識期： 1 ～2 次家庭隨訪，此階段主要目的是評估和明確問題，家庭訪視護士在首次進入患者家中應主動做自我介紹，通過查體、詢問、觀察等收集患者健康資料對其進行評估，評估內容包括患者認知功能狀況、日常生活習慣、日常生活能力（進食、穿衣、修飾、洗浴、如廁、大小便控制等）、情緒、對疾病的期望值及對康復知識的了解程度等，依據(jù)評估結果幫助患者對健康問題所在及原因進行共同認識、澄清和明確，之后與患者／家屬共同確定患者需要何種專業(yè)性幫助，然后與患者／家屬共同擬定初步計劃，引導患者最大限度地主動參與到治理和護理中。2）確認期：3～4 次家庭隨訪，此階段家庭訪視護士主要扮演咨詢者、教育者、顧問，主要目的是制定切實可行的計劃以提高患者主動自我管理的知識和技能，具體為： ①提高患者認知功能，訓練內容結合患者居住環(huán)境和日常生活所需，包括定向力訓練、記憶訓練、注意力訓練、計算力訓練等，由家屬協(xié)助患者執(zhí)行訓練并做好記錄和反饋，以及時調整訓練計劃，訓練時間30～60 min／次， 1 d／次，以患者不感疲勞為宜。 ②提高日常生活能力，指導患者／家屬做必要的家庭環(huán)境改造，訓練內容以日常生活活動為主，幫助患者能夠部分或完全自理生活，如進食方面盡量采取營養(yǎng)師建議，必要時可利用進食輔具，進食后應及時保持口腔清潔等；穿衣方面盡量選擇易于穿脫、寬松、透氣、簡單的衣褲，穿脫時家屬應在旁保護防止跌倒，盡量按先患側再健側穿、先健側再患側脫的順序，可給予必要協(xié)助；清潔方面盡量讓患手單獨操作或健手協(xié)助患手操作，指導輔助器具使用方法，過程中家屬需在旁看護，給予必要的保護和協(xié)助；二便方面鼓勵盡早進行排尿訓練養(yǎng)成定時排便習慣，指導尿失禁患者；集尿器使用方法；鼓勵患者日常多進行單手開關傘具、開啟瓶蓋、系紐扣等操作；指導患者／家屬掌握正確的體位轉換順序等。 ③積極預防并發(fā)癥發(fā)生，針對各項并發(fā)癥的預防均給予詳細指導和說明。 ④改善心理狀態(tài)，根據(jù)患者心理需求及心理狀態(tài)給予個性化情志疏導，鼓勵家屬多陪伴、多關愛、多安慰患者，創(chuàng)造輕松愉快的家庭氛圍促使其保持良好心理狀況積極配合治療。 3）進展期： 5 ～6 次家庭隨訪，此階段家庭訪視護士主要扮演資源提供者、顧問和引導者，主要目的是護患雙方解決健康問題，在此期患者主要出現(xiàn)從依賴到獨立自信的調整，會主動尋求專業(yè)性知識和幫助，可為患者提供健康教育手冊及個體化健康教育，教育內容依據(jù)患者對腦梗死偏癱康復相關知識的知曉率結合健康教育記錄表單進行，在進行家庭訪視增加新內容之前需再次對患者之前的教育內容掌握情況進行評估，避免重復教育。 4）解決期：7～8次家庭隨訪，此階段主要解除患者對醫(yī)護人員的心理依賴，患者健康需求得到滿足，重獲健康行為后會建立起新目標并向之前進，家庭隨訪結束后對患者原有問題進行總評估并評價。

1.4 觀察指標與方法（1）焦慮和抑郁：訪視前、訪視結束后采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）［8］對患者的焦慮和抑郁程度進行評估。HAMA 量表包含14 項，每項采用5 級評分法，滿分為0～56 分； HAMD 量表包含 17 項，每項采用 5 級或 3級評分法，滿分為0 ～50 分； 2 個量表均是得分越高表明患者焦慮和抑郁程度越大［8］。 （2）康復治療依從性：訪視結束后采用自制腦梗死康復治療依從性調查問卷進行評估，該問卷主要包括康復訓練、服藥、生活方式改變、日常生活能力訓練4 方面內容，每個方面均包含3 個問題，采用4 級評分法，總分為0 ～36 分，分數(shù)越高代表依從性越好。 （3）肢體功能恢復情況：訪視前、訪視結束后采用Fugl -Meyer 運動功能評分量表（FMA）和日常生活能力評估量表（BI）進行綜合評估，其中FMA 量表分為上肢和下肢運動能力測評，分別包含33 個條目和17 個條目，均采用3 級評分法，滿分分別為66 分和34 分，分數(shù)越高代表運動功能恢復越好［9］。 BI 量表共包括吃飯、修飾、二便、移動等 10 個項目，每項按評分標準記為0 ～15 分，總分為0 ～100分，分數(shù)越高代表日常生活能力越高［10］。 （4）家庭訪視滿意度：訪視結束后采用自制家庭訪視滿意度調查表［11］進行評估，改調查表主要包括態(tài)度方面、家庭訪視內容和人文關懷3 個維度，每個維度包含3～4 個條目，均采用5 級評分法，各維度滿分為15～20 分，總分越高代表家庭訪視護理服務質量越好。 Cronbach's α系數(shù)為 0.824，內容效度為 0.867。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。 正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較用配對樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者HAMA 和HAMD 評分比較訪視結束后，2 組患者 HAMA 和 HAMD 評分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者情緒狀態(tài)比較（ ，分）

表2 2 組患者情緒狀態(tài)比較（ ，分）

注： 與同組訪視前比較， △P ＜0.05。

HAMA 評分HAMD 評分組別訪視前 訪視后 訪視前 訪視后觀察組（n ＝120） 28.26 ±5.69 18.12 ±2.85△ 26.53 ±5.75 16.59 ±2.72△對照組（n ＝120） 28.08 ±5.42 23.26 ±4.38△ 26.75 ±5.36 20.52 ±4.13△t 0.251 10.775 0.307 8.706 P 0.802 ＜0.001 0.759 ＜0.001

2.2 2 組患者康復治療依從性評分比較訪視結束后，觀察組康復訓練、服藥、生活方式的改變、日常生活能力訓練方面及康復治療依從性總分均顯著高于對照組（P＜0.05）。 見表 3。

表3 2 組患者康復治療依從性評分比較（ ，分）

表3 2 組患者康復治療依從性評分比較（ ，分）

組別 康復訓練 服藥 生活方式改變 日常生活能力訓練 康復治療依從性總分觀察組（n ＝120） 7.85 ±1.32 8.32 ±1.46 6.35 ±1.23 8.14 ±1.53 30.66 ±2.58對照組（n ＝120） 6.74 ±1.07 7.78 ±1.39 5.27 ±1.06 6.97 ±1.31 26.71 ±3.12 t 7.156 2.934 7.286 6.635 10.688 P＜0.001 0.004 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 2 組患者肢體功能恢復評分比較訪視結束后，2 組患者運動功能評分和日常生活能力評分較顯著升高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜ 0.05）。見表4。

表4 2 組患者肢體功能恢復情況評分比較（ ，分）

表4 2 組患者肢體功能恢復情況評分比較（ ，分）

注： 與同組訪視前比較， △P ＜0.05；與對照組訪視后比較， ▲P ＜0.05。

運動功能評分組別 時間日常生活能力評分上肢運動功能 下肢運動功能 FMA 總分觀察組（n ＝120） 訪視前 40.28 ±7.39 16.56 ±3.25 57.84 ±9.21 67.94 ±11.48訪視后 48.15 ±9.31△▲ 22.24 ±4.43△▲ 71.72 ±11.25△▲ 84.02 ±13.25△▲對照組（n ＝120） 訪視前 40.14 ±7.55 16.72 ±3.41 58.51 ±9.69 68.51 ±11.02訪視后 44.64 ±8.37△ 19.81 ±4.22△ 64.58 ±10.17△ 77.79 ±12.33△

2.4 2 組患者家庭訪視滿意度評分比較觀察組訪視態(tài)度、訪視內容、人文關懷維度評分及滿意度總評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。 見表 5。

表5 2 組患者家庭訪視滿意度評分比較（ ，分）

表5 2 組患者家庭訪視滿意度評分比較（ ，分）

組別 訪視態(tài)度 訪視內容 人文關懷 滿意度總評分觀察組（n ＝120） 13.14 ±1.07 18.32 ±1.13 18.05 ±0.73 49.51 ±2.04對照組（n ＝120） 11.35 ±2.22 14.58 ±2.39 15.77 ±2.16 43.78 ±3.42 t 7.957 15.497 9.994 15.762 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

腦梗死后遺癥的影響不容樂觀，且隨著生活方式改變及老年人口比例的增加，該病已成為導致老年群體死亡的第2 位原因［12-13］。 現(xiàn)今有關腦梗死偏癱患者的臨床治療雖已取得較大的進展，但據(jù)統(tǒng)計約有2／3 ～3／4回歸家庭的患者仍有不同程度殘疾，需繼續(xù)進行康復護理治療［14］。 傳統(tǒng)的家庭訪視受醫(yī)療條件、患者居住環(huán)境和經(jīng)濟狀況等影響多采用電話結合線上的方式進行家庭訪視，因缺乏相關理論指導只是單純地進行傳授而未結合患者的需求和實際情況，使得訪視效果和質量均有待提高［11］。

本研究將基于Peplau 人際關系模式的優(yōu)化家庭訪視模式應用于老年腦梗死偏癱患者中，結果顯示，訪視結束后患者情緒狀態(tài)得到明顯改善，其康復治療依從性顯著提高，有效促進患者肢體功能恢復，進而提高家庭訪視滿意度，提示應用基于Peplau 人際關系模式的優(yōu)化家庭訪視模式可有效改善老年腦梗死偏癱患者情緒狀態(tài)，提高其康復治療依從性，進而促進患者肢體功能恢復，具有較高的家庭訪視滿意度，與張佳佳等［15］研究結論相似。 分析原因， Peplau 人際關系模式的理論基礎為將護患關系轉變?yōu)橹委熜缘幕舆^程，強調在護理過程中，護患關系應歷經(jīng)4 個獨立又相互連貫的階段，使護患雙方在共同學習的過程中不斷成熟，對改善護患關系、患者負性情緒、患者綜合能力等均有積極作用［16］。 本研究針對老年腦梗死偏癱患者的優(yōu)化家庭訪視模式中結合了Peplau 人際關系模式，首先是認識期階段，家庭訪視護士與患者及其家屬而言是陌生人，隨著護士的自我介紹、了解問題、幫助患者明確其存在的問題等一系列過程的發(fā)展，促使護患雙方能夠相互了解和尊重，并最大限度地減少患者的陌生感和不可控感，利于融洽的護患關系建立，還能為護理服務活動能夠發(fā)揮教育性及治療性作用奠定基礎。 確認期階段家庭訪視護士通過不同角色的扮演將其與患者視為一體，有助于減少患者無助感和緊張感并促進樂觀態(tài)度的形成；同時因制定的護理計劃在護患雙方都認可的基礎上還滿足了患者個性化、專業(yè)性需求，有利于激發(fā)患者主動參與到護理治療中，進而提高其康復治療依從性促進肢體功能恢復。 進展期是患者按照共同制定的目標執(zhí)行階段，患者在此期間會不斷獲得滿足感，進而增強對達到健康生活狀態(tài)的信念，且隨著患者自我管理知識和技能的加強，結合家庭訪視護士給予的專業(yè)性指導，不僅有利于促進患者向獨立自信方向的調整，還能提高其持續(xù)堅持康復治療的依從性。最后是解決期，此階段患者的健康需求基本得到滿足，其生理和心理上均恢復自立能力，此期與護士脫離聯(lián)系，護患雙方都得到了成長，最終造就具有良好能力和健康狀況的個體，得以改善腦梗死偏癱患者預后，獲得較高的家庭訪視滿意度［17］。

綜上所述，應用基于Peplau 人際關系模式的優(yōu)化家庭訪視模式可有效改善老年腦梗死偏癱患者情緒狀態(tài)，提高其康復治療依從性，進而促進患者肢體功能恢復，具有較高家庭訪視滿意度，值得在臨床推廣。 本研究尚有不足之處，如觀察對象主要為老年腦梗死偏癱患者、隨訪時間較短等，后續(xù)還需擴大年齡范圍和延長隨訪時間以獲取更為全面的臨床數(shù)據(jù)，為基于Peplau 人際關系模式的優(yōu)化家庭訪視模式的推廣應用提供參考。