劉志新，王惠莉

空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710032

同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）是蛋氨酸循環(huán)和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，當Hcy 水平超過正常上限時稱為高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteine，HHcy）［1］。 近年來，隨著老齡人口增長， HHcy 患病率增加。 據(jù)報道顯示， HHcy 總體患病率達27.5%。具有遺傳、環(huán)境和生活習慣等多方面的特點，面臨較高的多種疾病風險［2］。 同時高水平的Hcy 可損傷血管內(nèi)皮細胞，促進血管平滑肌細胞增殖，導致心血管疾病發(fā)生［3］。 國外研究表明， HHcy 與腦卒中具有相關性［4］。 腦卒中是腦血液循環(huán)障礙性疾病，致死、致殘率較高［5］。 高表達的 Hcy 會損傷血管內(nèi)皮細胞，加重凝血過程，導致血栓，且會累及腦部和心臟等器官［6］。 國內(nèi)相關研究表明， HHcy 是腦卒中的危險因素，且腦卒中患病率隨 Hcy 水平增加而上升［7］。 但Hcy 導致腦卒中發(fā)生的機理尚不完全清楚。 因此本研究進一步分析老年人群HHcy 患病現(xiàn)狀，并分析其與腦卒中的相關性，以期為臨床提供參考。 現(xiàn)在報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2020年8月—2022年8月老年人群1 120 名為研究對象，其中男性639 名，女性481名，年齡 60～80歲，平均（72.8 ±6.5）歲，其中年齡在60～69歲者 321 名， 70 ～79歲者 378 名， ≥80歲者421 名。

1.2 納入與排除標準納入標準： （1）均為該地區(qū)常住居民，全年居住時間 ＞6 個月； （2）年齡≥60歲；（3）自愿接受本項目篩查并簽署知情同意書，表達能力正常。 符合以上全部標準的居民納入本研究。 排除標準： （1）器質(zhì)性疾??； （2）合并惡性腫瘤者； （3）既往有心肌梗死者； （4）檢查前2 周用葉酸、維生素 B12、維生素B6 等影響Hcy 水平的藥物； （5）糖尿病嚴重并發(fā)癥者。 具有上述任1 標準的居民不納入本研究。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 調(diào)查方法 經(jīng)培訓且考核通過人員采取面對面問卷調(diào)查，均醫(yī)護人員指引下完成。 調(diào)查內(nèi)容包括（1）人口學特征資料：年齡、性別及文化程度； （2）生活方式：吸煙和飲酒史，吸煙者：每天吸煙≥1 支且持續(xù)＞6個月；飲酒者：每周飲酒≥1 次且持續(xù) ＞6 個月。 （3）慢性病史：包括高血壓、糖尿病、冠心病及高脂血癥。 高血壓［8］：在未使用降壓藥情況下，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；糖尿病［9］：空腹血糖≥7 mmol／L或餐后血糖≥11.1 mmol／L；冠心?。?0］：典型心絞痛發(fā)作，心電圖檢查有明顯心肌缺血表現(xiàn)；高脂血癥［11］：總膽固醇（TC）≥6.2 mmol／L 則為高 TC 血癥，三酰甘油（TG）≥2.3 mmol／L。 （4）體格檢查：體質(zhì)量指數(shù)（BMI） ＜18.5 kg／m2為體質(zhì)量過低，BMI 18.5～23 kg／m2為正常， BMI 24.0 ～27.9 kg／m2為超重， BMI≥28 kg／m2為肥胖。

1.3.2 Hcy、葉酸和維生素 B12 水平測定 每位居民均于入組后第2 天空腹抽取肘正中靜脈血6 mL，其中將3 mL 置于抗凝管中， 3 000 r／min 離心10 min，然后分離血漿，并置于-70 ℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血漿 Hcy 水平［12］； Hcy 正常參考值為5～15 μmol／L。 輕度： 15 ～30 μmol／L；中度： 30 ～100 μmol／L；重度： ＞100 μmol／L。 取另外3 mL 靜脈血， 3 000 r／min 離心10 min，然后分離，取血清并置于-70 ℃保存，采用化學發(fā)光免疫分析法［9］測定血清中葉酸和維生素B12 水平。

1.3. 3 HHcy 和腦卒中診斷 空腹 Hcy 水平≥15 μmol／L；腦卒中：符合第四屆全國腦血管病學會制定的診斷標準［13］，并經(jīng)顱腦 CT 證實。

1.4 統(tǒng)計學分析采用 SPSS 20 軟件分析。 以均數(shù)±標準差（）表示計量資料，比較使用獨立樣本t檢驗；以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗；對有統(tǒng)計學意義的單因素進行多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HHcy 分布情況1 120例入選中 HHcy 447例（39.91%），其中 Hcy 輕度增高 241例（53.91%），中度增高186例（41.61%），重度增高 20例（4.47%）。

2.2 HHcy 患病現(xiàn)狀分析年齡≥80歲的 HHcy 患病率高于年齡60 ～69歲，男性HHcy 患病率高于女性，吸煙者HHcy 患病率高于無吸煙者，飲酒者HHcy患病率高于無飲酒者，高血壓者HHcy 患病率高于無高血壓者，高脂血癥者HHcy 患病率高于無高脂血癥者，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 HHcy 患病現(xiàn)狀分析［例（%）］

2.3 HHcy 危險因素分析納入單因素分析中有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)進行多因素賦值（年齡： 60 ～69歲、70～79歲 ＝0， ≥80歲 ＝1；性別：女性 ＝0，男性 ＝1；吸煙：無吸煙 ＝0，吸煙 ＝1；飲酒：無飲酒 ＝0，飲酒 ＝1；高血壓：無高血壓＝0，高血壓＝1；高脂血癥：無高脂血癥＝0，高脂血癥＝1），進入多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓為HHcy 發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。 見表 2。

表2 HHcy 危險因素分析

2.4 HHcy 患者并發(fā)腦卒中的單因素分析合并腦卒中組高血壓比例、糖尿病比例和血漿Hcy 水平高于未合并腦卒中組，血清中葉酸、維生素B12 水平低于未合并腦卒中組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 2 組年齡、性別、 BMI、吸煙比例、飲酒比例、高脂血癥比例和TC、TG 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3（續(xù)）

2.5 HHcy 患者并發(fā)腦卒中的危險因素分析納入單因素分析中有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)進行多因素賦值，賦值表見表4，進入多因素Logistic 回歸分析顯示，高血壓、糖尿病、血漿Hcy 水平升高及血清中葉酸、維生素B12 水平降低為HHcy 患者并發(fā)腦卒中的獨立危險因素（P＜0.05）。 見表 5。

表4 影響因素賦值表

表5 HHcy 患者并發(fā)腦卒中的危險因素分析

3 討論

本研究共調(diào)查社區(qū)老年人群1 120 名，HHcy 發(fā)生率39.91%，與鄧秋瓊等［14］統(tǒng)計相近，提示老年人群發(fā)生HHcy 風險較高，故社區(qū)應按時對老年人群進行篩查。 張影等［15］提出，年齡、性別均可影響 HHcy 發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)， HHcy 患病率男性高于女性，且隨著年齡增加而升高，與上述研究相符，考慮與男性吸煙、飲酒等不良生活習慣及男性體內(nèi)肌酸濃度較高，雌激素較低有關。 而老年患者器官功能減退，消化和代謝功能亦減退，胃腸蠕動減慢及體力活動減少，對營養(yǎng)成分吸收利用下降，導致Hcy 水平增高；且隨著年齡增長維生素缺乏發(fā)生率增加，代謝因子活性降低，易致體內(nèi) Hcy 的蓄積［16］。 同時多因素 Logistic 發(fā)現(xiàn)，吸煙、飲酒為HHcy 發(fā)生的獨立危險因素，分析原因為：煙草中的焦油、尼古丁及氫氰酸等物質(zhì)可增加氧自由基，影響Hcy 再甲基化，使維生素B 和酶活性降低，導致Hcy不能及時代謝而蓄積，造成HHcy；而酒精可損傷胃腸黏膜，降低B 族維生素吸收，影響Hcy 代謝途中酶合成，導致 Hcy 蓄積［17］。 且多因素 Logistic 回歸分析顯示：高血壓為HHcy 發(fā)生的危險因素，這是由于高血壓常合并腎功能減退，可降低蛋氨酸合成酶等代謝因子活性，使 Hcy 蓄積，發(fā)生 HHcy。 張萍等［18］發(fā)現(xiàn)， Hcy代謝的亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變與高脂血癥相關，而該突變可致Hcy 代謝障礙，形成HHcy。 而本研究顯示，高脂血癥與HHcy 發(fā)生無關，考慮與中心性肥胖有關。

艾民等［19］研究表明， Hcy 呈高表達是腦卒中發(fā)生的危險因素，且與腦卒中的發(fā)生呈正相關。 但Hcy 致腦卒中發(fā)生機理尚不完全清楚，故本研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、血漿Hcy 水平高表達為HHcy患者并發(fā)腦卒中的獨立危險因素，原因可能為：增高的血壓可使動脈血管內(nèi)壁收到高壓血流的沖擊形成微動脈瘤，發(fā)生動脈壁纖維樣壞死，進而導致腦卒中；高血糖可產(chǎn)生較多自由基，損傷血管內(nèi)皮細胞，使血管基底膜增厚，并增高血小板聚集力，產(chǎn)生高凝狀態(tài)，最終發(fā)生腦卒中。 而高表達的Hcy 患者自身過氧化、脂質(zhì)過氧化及鈣離子調(diào)節(jié)紊亂，可破壞神經(jīng)細胞凋亡和血腦屏障，導致卒中發(fā)生［20］。 此外，本研究創(chuàng)新點為：分析血清中葉酸和維生素B12 水平與HHcy 患者并發(fā)腦卒中的關系發(fā)現(xiàn)，血清中葉酸、維生素B12 低表達為HHcy 患者并發(fā)腦卒中的獨立危險因素，分析其原因可能為：葉酸和維生素B12 為代謝中的輔助因子，可協(xié)助經(jīng)甲基化作用轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼?，? 者缺乏可使Hcy 堆積在體內(nèi)，導致 Hcy 升高，致使腦卒中發(fā)生［21］。 因此本研究認為，臨床應對監(jiān)測血漿 Hcy 水平，及時補充葉酸和維生素B12，以預防或降低腦卒中發(fā)生。 同時應對HHcy 患者進行針對性護理：囑咐患者多吃富含葉酸的食物，避免吸煙，戒酒、戒煙，定時復查Hcy，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整方案。 此外，針對并發(fā)腦卒中患者，護理人員應注意其意識狀態(tài)變化，定期予以翻身、叩背、霧化等護理，并講解該病發(fā)生原因、進程、治療及預后，給予鼓勵和安慰，介紹病情控制滿意的病友交流經(jīng)驗，以提高治療信心，同時制定康復計劃，按時指導患者練習，以促進其康復。

但本研究也存在一定不足：納入例數(shù)較少，對結(jié)果存在一定偏倚，下一步將擴大樣本量進一步論證，并觀察患者預后。

綜上，社區(qū)老年人群HHcy 患病率較高，且與年齡、性別、吸煙、飲酒及高血壓密切相關；同時高表達的血漿Hcy 水平可增加腦卒中的發(fā)生率，因此臨床應監(jiān)測血漿Hcy 水平，并實施針對性干預，以降低腦卒中發(fā)生。