暴晨，梁瑜，劉方

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610083

隨著老齡化趨勢(shì)加重，我國近年來老年婦科腫瘤患者增多，引起臨床重視［1-2］。 手術(shù)切除為婦科腫瘤的主要治療方式，由于老年人群機(jī)體免疫功能下降，加上基礎(chǔ)疾病等影響，患者術(shù)后預(yù)后不佳，增加治療負(fù)擔(dān)，甚至手術(shù)失敗［3］。 體溫是人體重要生命指標(biāo)，正常人體溫度在36.5 ～37.5 ℃，體溫存在個(gè)體與年齡差異，但對(duì)于個(gè)體來說，較為恒定［4-5］。 體溫控制為人體下丘腦體溫中樞調(diào)節(jié)，使散失與產(chǎn)生熱量保持平衡維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)［6］。 由于患者年齡較大，加上手術(shù)中麻醉藥、皮膚暴露時(shí)間過長等因素，導(dǎo)致體溫波動(dòng)范圍超出正常調(diào)節(jié)程度，圍術(shù)期易發(fā)生低體溫［7］。 研究指出［8-9］，術(shù)中低體溫可增加術(shù)中感染、凝血功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)。 預(yù)防術(shù)中低體溫為手術(shù)安全管理重要內(nèi)容，目前國內(nèi)護(hù)理對(duì)圍術(shù)期低體溫預(yù)防與管理措施基本為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)中監(jiān)測(cè)方法等規(guī)范流程。 基于術(shù)中低體溫危害，預(yù)防低體溫為手術(shù)室極為重要步驟。 故建立科學(xué)有效且符合我國國情的手術(shù)室低體溫預(yù)防系統(tǒng)以降低手術(shù)病死率及并發(fā)癥極為重要。 目前雖有研究將循證干預(yù)用于手術(shù)低體溫預(yù)防中，但缺乏規(guī)范流程；本研究基于最佳證據(jù)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求制定術(shù)中低體溫預(yù)防方案，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)時(shí)間方式，基于護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的模式作為框架，并結(jié)合專家咨詢法構(gòu)建圍術(shù)期低體溫預(yù)防護(hù)理體系，將其應(yīng)用于老年婦科腫瘤切除術(shù)中，旨在減少患者因低體溫導(dǎo)致的并發(fā)癥以改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年8月—2022年6月于西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科行手術(shù)治療的老年婦科腫瘤患者103例，根據(jù)干預(yù)方案的不同分為觀察組（n＝55）和對(duì)照組（n＝48）。 本研究的樣本量計(jì)算公式：N＝Z2 × ［（P× （1 -P）］／E2，N為樣本量；Z置信度為 95%z＝1.96，置信度為 90%Z＝1.64； E 誤差值；P概率值。 2 組患者基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 2 組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 2 組患者基線資料比較（ ）

資料 對(duì)照組 （n ＝48） 觀察組 （n ＝55） t P年齡（歲） 60 ～79（68.9 ±4.8） 60 ～80（69.6 ±4.8） 0.744 0.459體質(zhì)量（kg） 50.72 ±6.27 52.71 ±10.43 1.152 0.252術(shù)中出血量（mL） 206.95 ±36.67 208.74 ±40.42 0.234 0.815術(shù)中輸注液量（mL） 1167.52 ±100.93 1174.58 ±126.83 0.310 0.758手術(shù)時(shí)間（min） 98.28 ±19.31 97.92 ±18.35 0.097 0.923輸血（有／無，例） 17／31 21／34 0.084 0.772合并癥腫瘤類型糖尿病 13 12高血壓 9 13其他 6 8卵巢癌 19 20宮頸癌 14 17子宮內(nèi)膜癌 15 18 0.813 0.419 0.988 0.186

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）腫瘤切除患者； （2）年 齡 ≥60歲； （3） 美 國 麻 醉 醫(yī) 師 協(xié) 會(huì)（ASA）［10］評(píng)級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)； （4）病歷資料齊全。 符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本項(xiàng)研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重重要臟器功能疾病患者； （2）精神意識(shí)障礙患者； （3）凝血異?；颊摺?具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 方法對(duì)照組患者采取常規(guī)干預(yù)：（1）準(zhǔn)備室干預(yù)：術(shù)前測(cè)量患者體溫；患者主訴寒冷則給予棉衣為其保暖；（2）手術(shù)室內(nèi)干預(yù)：通過鼻咽部溫度探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，室內(nèi)溫度保持20 ～24 ℃；人工鼻被動(dòng)保溫，使氣體保濕；用粘貼巾減少患者冷刺激感；用手術(shù)鋪巾與毛毯覆蓋身體減少暴露；沖洗液加溫至37 ℃，當(dāng)患者體溫低于36 ℃時(shí)，用暖風(fēng)機(jī)為其升溫。

觀察組患者實(shí)施基于循證構(gòu)建的術(shù)中低體溫預(yù)防方案，方法［11］： （1）成立小組：小組由 2 名麻醉醫(yī)師、 2名婦科醫(yī)師、1 名護(hù)士長及2 名護(hù)士組成；麻醉醫(yī)師為手術(shù)麻醉操作者，婦科醫(yī)師為腫瘤切除術(shù)的主刀， 2 名護(hù)士分別負(fù)責(zé)患者資料收集、術(shù)前準(zhǔn)備與保暖方案實(shí)施，護(hù)士長負(fù)責(zé)小組培訓(xùn)與效果檢查。 （2）培訓(xùn)：通過線上與線下結(jié)合方式培訓(xùn)，護(hù)士長負(fù)責(zé)理論知識(shí)、技能操作培訓(xùn)，包括： 1）低體溫概念、發(fā)生原因與危害、術(shù)中低體溫率高原因與干預(yù)措施等；2）講解方案流程與注意事項(xiàng)，確保實(shí)施準(zhǔn)確與一致性； 3）講解演示體溫監(jiān)測(cè)的設(shè)備使用與校對(duì)方式，其他保暖設(shè)備使用與維護(hù)等。 培訓(xùn)考核為理論與操作，組員完全掌握才可入組。 （3）準(zhǔn)備室干預(yù)： 1）術(shù)前評(píng)估：使用圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)概率評(píng)分表對(duì)患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估；評(píng)估清醒下熱舒適度，觀察有無寒顫、肢體冰冷等低體溫癥狀；當(dāng)發(fā)生低體溫或熱舒適度變化，需重新評(píng)估；記錄并討論風(fēng)險(xiǎn)因素，根據(jù)患者自身情況針對(duì)性使用保暖措施。 2）體溫監(jiān)測(cè)：相同方式與部位進(jìn)行核心體溫監(jiān)測(cè)，多次測(cè)量極值；使用熱敏電阻耳溫槍測(cè)定患者鼓膜溫度，每隔 0.5 h 監(jiān)測(cè) 1 次體溫。 溫度 ＞36 ℃：術(shù)前準(zhǔn)備室與麻醉恢復(fù)室的等候區(qū)溫度不能低于23 ℃，患者體力不支等情況考慮為其輸注葡萄糖；棉衣外套等預(yù)熱不低于0.5 h。 體溫 ＜36 ℃：基于 ＞36 ℃措施下使用暖風(fēng)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)升溫，直至其恢復(fù)正常體溫；不可對(duì)體溫36 ℃以下患者行麻醉誘導(dǎo)。 （4）手術(shù)室內(nèi)干預(yù)：1）術(shù)中評(píng)估：在患者清醒下評(píng)估其熱舒適度；觀察有無低體溫癥狀，任何時(shí)間段有低體溫癥狀或熱舒適度變化，則需重新評(píng)估。 2）體溫監(jiān)測(cè)：術(shù)中通過鼻咽部溫度探頭監(jiān)測(cè)患者體溫。 體溫＞36 ℃：將手術(shù)室的溫度設(shè)置21 ～25 ℃，患者暴露出的皮膚溫度≥21 ℃，為其主動(dòng)保暖后下調(diào)合適溫度；術(shù)中用鋪巾、毛毯覆蓋以保暖，減少患者皮膚暴露面積；用人工鼻以被動(dòng)保溫使氣體保濕；手術(shù)期間用壓力暖風(fēng)機(jī)將患者雙上肢與臍部以上軀體覆蓋；棉腳套將雙下肢包裹行被動(dòng)保暖，監(jiān)測(cè)其足背動(dòng)脈狀況，防止手術(shù)時(shí)間過長減慢雙下肢靜脈回流；體位擺放前于雙腳掌襪子外部貼自動(dòng)發(fā)熱貼行主動(dòng)保溫；用一次性漏斗狀粘貼巾減少?zèng)_洗液將敷料浸濕而對(duì)患者產(chǎn)生冷刺激感；腹腔沖洗液加熱至37 ℃左右后使用，輸注＞500 mL液體需通過輸液加溫儀加熱后輸注；術(shù)前優(yōu)選患者自體血以便術(shù)中使用，冷藏血加熱至37 ℃后輸注，紅細(xì)胞不宜水浴或微波加熱，且溫度不可超過43 ℃。 體溫＜36 ℃：基于＞36 ℃操作下調(diào)高室溫，必要情況下可用設(shè)備降溫；對(duì)患者實(shí)施復(fù)合保溫措施，調(diào)高設(shè)備的溫度，使用充氣式保溫毯結(jié)合電熱毯方式對(duì)患者保暖。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)估方法（1）體溫變化：患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，麻醉誘導(dǎo)30、60、90 min，手術(shù)結(jié)束，入恢復(fù)室，出恢復(fù)室等體溫變化，低體溫為體溫不足36 ℃［12］。（2）寒顫分級(jí)：根據(jù) Wrench 標(biāo)準(zhǔn)［13］將寒顫進(jìn)行分級(jí)：無寒顫為0 級(jí)；有立毛，外周血管收縮、呈青紫色，無顯著肌顫為1 級(jí)；1 組肌群肌肉出現(xiàn)顫動(dòng)為2 級(jí)；≥2 組肌群肌肉發(fā)生顫動(dòng)為3 級(jí)；全身肌肉均抖動(dòng)較為明顯為4級(jí)。 寒顫發(fā)生率為寒顫例數(shù)／總例數(shù)。 （3）熱舒適程度：參照Perl［14］制定的熱舒適評(píng)分表，分別于入手術(shù)時(shí)前、后及出、入恢復(fù)室時(shí)間點(diǎn)評(píng)分，量表采用0 ～10 表示患者熱舒適水平，0 表示感受最差，10 表示最舒適，根據(jù)反饋評(píng)估患者熱舒適程度。 （4）凝血功能：術(shù)后使用凝血分析儀（來自英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）的凝血功能指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者體溫變化比較除入手術(shù)室時(shí)外，其余時(shí)間點(diǎn)觀察組的體溫均高于對(duì)照組（P＜0. 05）。見表2。

表2 2 組患者體溫變化比較（ ， ℃）

表2 2 組患者體溫變化比較（ ， ℃）

時(shí)間點(diǎn) 對(duì)照組 （n ＝48） 觀察組 （n ＝55） t P入手術(shù)室時(shí) 36.70 ±0.23 36.76 ±0.28 1.178 0.242麻醉 30 min 36.32 ±0.22 36.53 ±0.24 4.604 ＜0.001麻醉 60 min 36.22 ±0.31 36.44 ±0.23 4.122 ＜0.001麻醉 90 min 36.09 ±0.32 36.30 ±0.24 3.796 ＜0.001手術(shù)結(jié)束 36.01 ±0.33 36.22 ±0.26 3.608 0.001入恢復(fù)室 36.05 ±0.33 36.26 ±0.27 3.551 0.001出恢復(fù)室 36.32 ±0.30 36.49 ±0.18 3.537 0.001 F 30.981 32.512 — —P＜0.001 ＜0.001 — —

2.2 2 組患者低體溫與寒顫發(fā)生率比較干預(yù)前，2組均無低體溫、寒顫情況發(fā)生；干預(yù)后，觀察組低體溫發(fā)生率、寒顫發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.001）。 見表3。

表3 2 組患者干預(yù)后低體溫與寒顫發(fā)生率比較［例（%）］

2.3 2 組患者熱舒適度評(píng)分比較2 組患者各時(shí)間點(diǎn)的熱舒適度評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組在各時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.001）。見表4。

表4 2 組患者熱舒適度評(píng)分比較（ ，分）

表4 2 組患者熱舒適度評(píng)分比較（ ，分）

時(shí)間點(diǎn) 對(duì)照組 （n ＝48） 觀察組 （n ＝55） t P入手術(shù)室前 7.08 ±0.95 7.49 ±0.68 2.541 0.013入手術(shù)室后 6.44 ±0.75 7.06 ±0.83 3.954 ＜0.001入恢復(fù)室 6.87 ±0.81 7.92 ±0.77 6.739 ＜0.001出恢復(fù)室 7.75 ±0.71 8.56 ±0.72 5.733 ＜0.001 F 21.812 39.820 — —P＜0.001 ＜0.001 — —

2.4 2 組凝血功能比較干預(yù)前各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)前后兩組 PT、 TT、 APTT 變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)后觀察組 PT、TT、 APTT 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表 5。

表5 2 組凝血功能比較（ ， s）

表5 2 組凝血功能比較（ ， s）

PT TT APTT組別干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組 （n ＝48） 10.15 ±0.87 16.39 ±1.04 31.884 ＜0.001 17.25 ±0.73 20.06 ±0.82 17.73 ＜0.001 31.36 ±1.14 42.29 ±2.37 28.557 ＜0.001觀察組 （n ＝55） 10.11 ±0.91 12.61 ±0.33 19.154 ＜0.001 16.98 ±0.75 17.30 ±0.22 3.036 0.003 31.08 ±1.26 36.55 ±0.74 25.935 ＜0.001 t 0.227 5.538 — — 1.845 24.007 — — 1.176 17.045 — —P 0.81 ＜0.001 — — 0.068 ＜0.001 — — 0.243 ＜0.001 — —

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，老年婦科腫瘤發(fā)病呈上升趨勢(shì)。 目前婦科腫瘤治療方式以外科手術(shù)為主，老年患者因自身循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)功能下降，使其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率升高，影響術(shù)后生活質(zhì)量［15-16］。 低體溫為手術(shù)中常見不良反應(yīng)，發(fā)生與多種因素有關(guān)［17］。 術(shù)中低體溫可增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)，影響凝血等多系統(tǒng)功能及機(jī)體代謝能力等，因此預(yù)防術(shù)中低體溫具有充分必要性。 由于手術(shù)人群及術(shù)中體位等導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫發(fā)生率較高［18］。 本研究顯示，觀察組各時(shí)間點(diǎn)的體溫高于對(duì)照組， 2 組患者各時(shí)間點(diǎn)的體溫具有差異，該結(jié)果可能是對(duì)照組中干預(yù)方式大多為被動(dòng)保暖，僅在患者體溫低于36 ℃下使用暖風(fēng)機(jī)為其升溫。 研究表明［19］，被動(dòng)保暖的保溫效果較差，應(yīng)優(yōu)先主動(dòng)保暖，且對(duì)低體溫風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施復(fù)合保暖措施。 觀察組通過采取多種措施主動(dòng)保暖，顯著減少了熱量的散失。 醫(yī)護(hù)人員的保暖意識(shí)也是影響患者術(shù)中體溫的一大重要因素。 姜雪錦等［20］研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)低體溫知識(shí)的知曉率在20%～45%，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員缺乏系統(tǒng)理論與專業(yè)技能培訓(xùn)，對(duì)患者術(shù)中保暖意識(shí)較弱。 觀察組對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，經(jīng)嚴(yán)格考核等使患者體溫在術(shù)中下降較慢，變化幅度較小。

寒顫為手術(shù)患者常見并發(fā)癥，是預(yù)防寒冷保護(hù)機(jī)制，該過程導(dǎo)致患者耗氧量、二氧化碳代謝率顯著增加，可出現(xiàn)乳酸中毒［21］。 寒顫不僅會(huì)干擾心電圖、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)結(jié)果，還可增加顱內(nèi)壓與眼壓，使傷口愈合延遲，提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 本研究中觀察組低體溫與寒顫發(fā)生率低于對(duì)照組，該結(jié)果原因可能與術(shù)前患者補(bǔ)充葡萄糖液等有關(guān)，輸注葡萄糖液能讓機(jī)體產(chǎn)熱，促進(jìn)患者術(shù)后抵抗寒冷能力。 且由于右美托咪定具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及抗寒顫作用，方案中將右美托咪定用于寒顫無法自愈患者。 研究顯示，將右美托咪定可降低患者寒顫發(fā)生情況，而預(yù)防寒顫能有效減少患者并發(fā)癥，對(duì)提高患者術(shù)后預(yù)后具有重要價(jià)值。 手術(shù)室溫度較低、患者對(duì)手術(shù)恐懼等對(duì)患者術(shù)中感受情況有一定影響。 研究顯示［22］，患者術(shù)后會(huì)抱怨手術(shù)室內(nèi)溫度過低而產(chǎn)生緊張不安情緒。 本研究中干預(yù)的各時(shí)間點(diǎn)熱舒適度評(píng)分有顯著差異，觀察組各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分高于對(duì)照組，可能是常規(guī)干預(yù)的評(píng)估方式較為單一，無法及時(shí)了解患者體溫以針對(duì)性給予保暖措施有關(guān)；而觀察組于術(shù)前通過Predictor 評(píng)分對(duì)患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，在監(jiān)測(cè)體溫基礎(chǔ)上評(píng)估熱舒適并觀察體溫下降等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體溫變化并對(duì)其增加保暖措施。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后評(píng)分上升，而觀察組在該階段體溫上升幅度小，原因?yàn)橛^察組患者在術(shù)中的熱量散失較少，其體溫波動(dòng)小，入恢復(fù)室后雖感溫度上升，但無較大溫差感，故體溫上升緩慢；而對(duì)照組患者在術(shù)中的熱量丟失多，入恢復(fù)室后溫差感較大，評(píng)分高而顯著上升［23］。 觀察組術(shù)后凝血功能更好，凝血時(shí)間更快，對(duì)照組時(shí)間延長的原因可能與低溫降低活化凝血因子酶活性有關(guān)，臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)中體溫變化。

綜上所述，基于循證構(gòu)建的婦科腫瘤切除術(shù)術(shù)中低體溫預(yù)防方案具有一定科學(xué)與實(shí)用性，將其用于老年婦科腫瘤患者中，有效減少術(shù)中體溫波動(dòng)，降低低體溫與寒顫發(fā)生率，提高熱舒適度，可為后續(xù)臨床研究提供參考依據(jù)。 本研究基于循證構(gòu)建術(shù)中低體溫預(yù)防方案應(yīng)用于腫瘤手術(shù)，形成科學(xué)規(guī)范的低體溫預(yù)防方案，為臨床應(yīng)用提供有效理論基礎(chǔ)參考；由于研究人員及環(huán)境等條件限制，本研究中樣本量較小，一定程度上影響結(jié)果可信性，故后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本開展臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證該方案的有效性與安全性。