王時來，王浩源，張軍，高玲玲

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

全麻期間的血流動力學(xué)穩(wěn)定的維持，避免血壓、心率等指標(biāo)波動劇烈，從而防止發(fā)生心腦血管不良事件，是麻醉醫(yī)生一直追求的目標(biāo)。 而作為1 種傷害性刺激的氣管插管可造成氣管內(nèi)及咽喉部機械牽張刺激，使交感-腎上腺素系統(tǒng)活性增加，可引起心血管系統(tǒng)波動劇烈。 臨床上行食管癌根治術(shù)的患者，為更好暴露胸部視野，往往需要行雙腔支氣管插管。 由于雙腔管管徑較單腔管粗、插管深度較深且導(dǎo)管須抵達隆突部位等原因，對患者的刺激更大，更容易引起循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動［1-2］。 而食管癌患者往往年齡偏大，常合并有高血壓、冠心病、腦卒中、顱內(nèi)動脈畸形、肥厚性梗阻性心肌病、頸動脈斑塊等基礎(chǔ)疾病，循環(huán)明顯的波動可能造成患者出現(xiàn)意料之外的心腦血管不良事件［3］。 故找到1 個以用來預(yù)防雙腔管氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)為目的，可以預(yù)測心血管反應(yīng)的客觀指標(biāo)，從而減少患者因雙腔管氣管插管的刺激引起心率增快、血壓升高等心血管反應(yīng)，盡量避免出現(xiàn)心腦血管意外事件，顯得尤為重要。 手術(shù)體積描記指數(shù)（surgical pleth index， SPI）是基于光體積描記指數(shù)的1 種在術(shù)中監(jiān)測患者鎮(zhèn)痛水平的無創(chuàng)性指標(biāo)，其原理是根據(jù)由脈搏血氧監(jiān)測儀獲得的脈沖頻率及脈搏波振幅等，產(chǎn)生1 種衡量傷害性感受與鎮(zhèn)痛作用之間平衡的指數(shù)，是將兩種連續(xù)的心血管變量［標(biāo)準化心跳間期（heart beat interval， HBI）與標(biāo)準化脈搏波振幅（plethysmographic pulse wave amplitude， PPGA）］結(jié)合在一起的多元指數(shù)，它反映了機體對一定傷害性刺激的自主神經(jīng)反應(yīng)［4］。 本課題組既往在單腔管的研究表明SPI 可以作為預(yù)測插管時老年患者的血流動力學(xué)變化的指標(biāo)，是1 種無創(chuàng)、簡單、實時的監(jiān)測方法［5］，但是其在雙腔管插管中的應(yīng)用價值，卻仍需進一步的研究。 另既往研究表明鎮(zhèn)痛藥物在SPI 指導(dǎo)下的應(yīng)用對維持患者心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定也有一定的意義，但是具體的SPI 目標(biāo)值卻沒有統(tǒng)一的標(biāo)準。 因此，本研究旨在探討在老年食管癌根治術(shù)患者中SPI 對雙腔管氣管插管以及切皮時心血管反應(yīng)的預(yù)測價值，從而為該類患者選擇雙腔管插管以及手術(shù)切皮時機提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究納入復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2021年1月—8月?lián)衿谠谌橄滦袃汕锌谑彻馨└涡g(shù)患者60例。 本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準（倫理號為 2008223-1）。 納入標(biāo)準： （1）年齡60～80歲； （2） ASA Ⅰ-Ⅱ級；（3） NYHA 心功能分級Ⅰ-Ⅱ級； （4）計劃進行雙腔支氣管插管行食管癌根治術(shù)的患者； （5）患者簽署知情同意書。 符合以上全部標(biāo)準的患者納入本研究。 排除標(biāo)準： （1）未有效控制的高血壓；（2）嚴重的周圍神經(jīng)病變；（3）腦血管疾病患者；（4）心律失常（房顫或房室間傳導(dǎo)阻滯等心律失常）或心臟起搏器植入；（5）其他心血管疾?。ü诿}疾病、心肌病、瓣膜病、主動脈瘤等）； （6）慢性疼痛長期服用止痛藥的患者； （7）使用β 受體阻滯劑或激動劑或可樂定的患者； （8）插管困難或單腔管插管。 具有上述任1 標(biāo)準的患者不納入本研究。

1.2 觀察指標(biāo)與方法患者術(shù)前1 d 晚8 點后禁食，10 點后禁水。 患者入室后常規(guī)進行血氧飽和度、心電圖及SPI 的監(jiān)測。 待患者完成深靜脈穿刺、硬膜外穿刺以及動脈穿刺，5 min 后記錄T0 時刻（基礎(chǔ)值）的平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）、 HR 以及 SPI 值。靜脈穿刺后予6 mL／kg 晶體液補充容量負荷（30 min），術(shù)中補液速度為8 mL／kg·h。 麻醉誘導(dǎo)時選擇TCI（Target control infusion）靶控輸注異丙酚（Marsh 模式，血漿濃度為 3～4 μg／mL）、瑞芬太尼（Minto 模式，血漿濃度為4～5 ng／mL）、靜脈注射羅庫溴銨 0.6 mg／kg，由主麻醫(yī)生判斷插管時機，由1 位固定的觀察者分別記錄 T1、 T2 和 T3 時刻的 HR、 MAP、 SPI 值以及 T3 時刻的異丙酚以及瑞芬效應(yīng)室濃度。 麻醉醫(yī)生順利完成氣管插管后，記錄插管后 2 min 內(nèi)（T4） HR、 MAP 和 SPI的最高值。 插管后患者異丙酚調(diào)整為 2 ～2.5 μg／mL，瑞芬太尼調(diào)整為1 ～2 ng／mL。 待外科醫(yī)生完成體位擺放、消毒、鋪巾等操作后，切皮前予以患者舒芬太尼0.6 μg／kg，硬膜外予以 0.25% 羅哌卡因 5 ～7mL，分別記錄切皮前 T5、 T6、 T7 的 HR、 MAP、 SPI 值以及T7 時刻的異丙酚以及瑞芬效應(yīng)室濃度。 麻醉醫(yī)生記錄外科醫(yī)生進行切皮操作后2 min 內(nèi)（T8）HR、 MAP和SPI 的最高值。 如T1 至T8 過程中出現(xiàn)平均動脈壓低于60 mmHg 或收縮壓低于90 mmHg 時，立刻給予血管活性藥物，并將該患者排出研究最后的分析。T1、 T2 和T3 時HR 和MAP 的均值定為插管基礎(chǔ)值，T5、 T6 和T7 時HR 和MAP 的均值定為切皮基礎(chǔ)值，T4 和T8 時刻心血管反應(yīng)陽性定義為HR 或者MAP較基礎(chǔ)值升高20%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。 數(shù)據(jù)的正態(tài)性采用Shapiro-wilk 進行檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，比較行獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，進行獨立樣本的秩和檢驗。 計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，比較采取χ2檢驗。 心血管反應(yīng)與相關(guān)臨床因素的相關(guān)性采用Logistic 回歸分析。 ROC 曲線用于探究SPI 判斷最佳插管時機以及預(yù)測切皮反應(yīng)的曲線下面積和最佳預(yù)測值。 通過Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗來評價預(yù)測模型的校準能力。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料60例入選患者中最終58例患者的數(shù)據(jù)被納入本研究的統(tǒng)計分析，其中2例因在誘導(dǎo)期平均動脈壓過低被排除。 患者一般臨床情況資料統(tǒng)計見表1。

2.2 患者T1 至T8 各時刻數(shù)據(jù)統(tǒng)計情況各時間點參數(shù)見表2。

2.3 各臨床因素與心血管反應(yīng)的相關(guān)性分析回歸分析表明，雙腔管插管是否引起心血管陽性反應(yīng)與MAP、 HR、性別、年齡以及異丙酚濃度均無相關(guān)性（P＞0.05），但與插管前即刻瑞芬濃度（P＝0.02）以及SPI 值有相關(guān)性（P＝0.002）。 切皮是否引起心血管陽性反應(yīng)與MAP、性別、年齡、瑞芬太尼以及異丙酚濃度也均無相關(guān)性（P＞ 0.05），但與切皮前即刻 HR （P＝0.005）以及 SPI 值有相關(guān)性（P＝0.001）。 MAP 以及HR 在插管以及切皮前后變化率的比較見表3。

2.4 SPI 預(yù)測心血管反應(yīng)的ROC 曲線分析SPI 預(yù)測插管心血管反應(yīng)的曲線下面積（AUC）為0.78 （P＝0.001， 95%CI0.64-0.91），最佳預(yù)測界值為12； Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗提示校準能力較好（χ2＝7.1，P＝ 0. 52）；敏感度和特異度分別為 87. 0% 和74.1%，陽性預(yù)測值（Positive Predictive Value， PPV）為 84. 8%，陰性預(yù)測值（Negative Predictive Value，NPV）為64%； SPI 預(yù)測切皮心血管反應(yīng)的 AUC 為0.80 （P＝0.000， 95%CI0.67-0.92），最佳預(yù)測界值為 26， Hosmer-Lemeshow 檢驗（χ2＝ 17.4，P＝ 0.05）；敏感度和特異度分別為87.5%和67.6%，PPV 為79.2%，NPV 為 79.4% 。 見表 4 和圖 1。

圖1 SPI 預(yù)測心血管反應(yīng)的ROC 曲線

表4 SPI 對氣管插管以及切皮心血管反應(yīng)的預(yù)測作用

3 討論

維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，是麻醉全程管理的重要目標(biāo)。 氣管插管以及手術(shù)切皮是血流動力學(xué)最容易發(fā)生巨大波動的兩個時間點，但是目前臨床上仍然缺乏客觀的指標(biāo)可以用來指導(dǎo)其最佳的時機。 本研究的研究對象是老年食管癌患者，首先通過回歸分析探究所關(guān)注的相關(guān)指標(biāo)與雙腔管插管心血管反應(yīng)的相關(guān)性，結(jié)果顯示插管是否引起心血管陽性反應(yīng)與插管前即刻瑞芬太尼效應(yīng)室濃度以及SPI 值有相關(guān)性，但與MAP、 HR、性別、年齡以及丙泊酚濃度均無相關(guān)性；而切皮的心血管陽性反應(yīng)與切皮前即刻HR 以及SPI 值有相關(guān)性，但與MAP、性別、年齡、瑞芬太尼以及丙泊酚濃度均無相關(guān)性。 上述結(jié)果一方面提示用平時所關(guān)注的指標(biāo)來指導(dǎo)雙腔管插管以及切皮的最佳時機，可能存在一定的局限性；另外一方面也提示SPI 有作為雙腔管插管時機以及切皮時機預(yù)測指標(biāo)的潛在可能性。 其次，本研究通過分析發(fā)現(xiàn)， SPI 預(yù)測插管以及切皮的心血管反應(yīng)的最佳預(yù)測界值分別為12 與26，結(jié)果提示，當(dāng)SPI 值降到12 及26 以下，進行雙腔氣管插管以及手術(shù)切皮，可明顯降低患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)的概率。

由于氣管插管時咽喉和氣管黏膜內(nèi)感受器遭受機械刺激，使交感-腎上腺素系統(tǒng)活性短暫增加，可引起心血管系統(tǒng)波動劇烈，主要表現(xiàn)為HR 加快， BP 升高。 這種劇烈而短暫的心血管反應(yīng)，對于老年患者特別是合并有高血壓、冠心病、腦卒中等基礎(chǔ)疾病的老年患者來說，無疑是增加心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。 SPI是1 種衡量傷害性感受與鎮(zhèn)痛作用之間平衡的指數(shù)。由于可以量化機體對一定傷害性刺激的反應(yīng)程度，并且無創(chuàng)，簡單、實時，對于臨床而言是較為理想的判斷麻醉鎮(zhèn)痛程度和手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)程度的監(jiān)測指標(biāo)。本課題組既往的研究表明SPI 可以預(yù)測老年人單腔管插管的心血管反應(yīng)，最佳預(yù)測值為18，而本次研究結(jié)果提示SPI 預(yù)測老年食管癌患者雙腔管插管心血管反應(yīng)的最佳預(yù)測值為12，這也提示與單腔管相比，雙腔氣管插管確實需要更好的抑制交感的活性，從而才能最大程度地抑制心血管的反應(yīng)。

術(shù)中的疼痛刺激也是引起心血管反應(yīng)的另一個重要因素，對疼痛程度的低估可能導(dǎo)致有害的心血管事件，而對疼痛程度的過高估計可能導(dǎo)致止痛藥過量和麻醉恢復(fù)延遲。 因此，痛覺監(jiān)測技術(shù)對于手術(shù)過程中的疼痛管理非常重要。 SPI 已被證實在預(yù)測術(shù)后疼痛和阿片類藥物的消耗方面具有重要的作用［6-7］。 早在2007年，就有研究揭示SPI 在術(shù)中疼痛監(jiān)測方面的應(yīng)用［8］。 同時也有研究表明SPI 對疼痛的預(yù)測靈敏度高于血壓以及心率［9］。 然而，關(guān)于其是否可以預(yù)測術(shù)中切皮的心血管反應(yīng)，相關(guān)研究得到的結(jié)論卻是不一致的。 本研究的結(jié)果肯定了其在預(yù)測老年患者術(shù)中切皮方面的預(yù)測價值，且入組的患者中，僅有2例因為血壓低應(yīng)用了血管活性藥物，這說明對于老年患者，切皮前維持SPI 值在26 左右是1 個較為合適的應(yīng)激水平。

盡管本研究證明了SPI 對于老年患者在麻醉誘導(dǎo)期的雙腔氣管插管以及外科切皮時機的選擇有一定的指導(dǎo)意義，但仍有一定的局限性。 首先SPI 受很多因素的影響，例如患者的液體負荷狀態(tài)，但是在實際的臨床實踐中，很難通過簡單的方法對每位患者的循環(huán)狀態(tài)進行一個準確、客觀的評估；其次，與以往單腔管研究所面臨的困境一樣， SPI 的數(shù)值會受到血管活性藥物的影響，因此實驗期間應(yīng)用過血管活性藥物的患者最終被排除，雖然只有2例，但是這也限制了SPI在該類患者中的應(yīng)用；最后，受限于入組患者的數(shù)量，沒有進行年齡以及性別的分層分析，因此SPI 在預(yù)測雙腔管以及切皮的心血管反應(yīng)方面是否存在年齡以及性別的差異，可能還需要進一步的探究。

綜上所述，本研究結(jié)果表明SPI 可以作為無創(chuàng)，實時的一項預(yù)測指標(biāo)來預(yù)測老年食管癌患者的雙腔管插管以及切皮的心血管反應(yīng)的程度，對老年食管癌根治術(shù)患者雙腔管插管以及手術(shù)切皮時機的選擇具有指導(dǎo)意義。 希望后續(xù)通過大樣本的隨機對照實驗，來研究其在不同年齡以及性別患者中是否存在預(yù)測效能的差異，從而為減少老年患者術(shù)中心血管不良反應(yīng)，優(yōu)化麻醉方案，提供新的臨床處理思路。