戚春輝，施國華，于佩雯

上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海 201799

慢性阻塞性肺疾病又稱慢阻肺，是1 種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病群體多為40歲以上的中老年人群，且發(fā)生率可隨環(huán)境污染的加劇及患者年齡增長而呈上升趨勢［1-2］。 肺部感染是老年慢阻肺患者常見并發(fā)癥，現(xiàn)階段臨床多采取吸氧、抗感染、擴(kuò)張支氣管、止咳化痰等治療措施，雖然可適當(dāng)改善臨床癥狀，但預(yù)后質(zhì)量并不十分理想，尤其是肺功能改善方面。 鹽酸氨溴索作為黏痰溶解劑，不僅可提高氣道黏膜上的纖毛運(yùn)動(dòng)功能，降低痰液黏度以縮短黏性分泌物的滯留時(shí)間，還對促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)生成并發(fā)揮一定程度的抗炎作用，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用此藥可增強(qiáng)臨床的抗感染效果，更快促進(jìn)患者改善臨床病癥［3-4］。 本次研究觀察鹽酸氨溴索在臨床上的實(shí)際應(yīng)用效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性納入2019年4月—2021年4月上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院的老年慢阻肺伴肺部感染患者86例的臨床資料，以其治療方案的不同分為對照組和觀察組，每組43例。 其中觀察組中男性29例，女性14例；平均年齡（75.4 ±5.3）歲；慢阻肺病程平均值（9.48 ±2.75）年；臨床肺部感染評分平均值 （5.59 ±1.31）分；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓 20例、冠心病 18例、其他5例。 對照組中男性 28例，女性 15例；平均年齡（75.6 ±5.3）歲；慢阻肺病程平均值（9.51 ±2.87）年；臨床肺部感染評分（CPIS）平均值（5.53 ±1.27）分；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例、冠心病17例、其他7例。 2 組研究樣本的男女占比、年齡、慢阻肺病程、臨床肺部感染評分及合并基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）所有病例既往均已明確診斷為COPD，有呼吸困難加重、痰量增多、膿性痰等癥狀，經(jīng)肺部聽診、實(shí)驗(yàn)室、肺功能和胸部X 線，符合COPD 急性加重（AECOPD）的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床分級屬于Ⅰ-Ⅱ級； （2）所選研究樣本均經(jīng)臨床影像學(xué)、氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診合并存在肺部感染，排除合并肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞、支氣管哮喘、閉塞性支氣管炎等疾病者； （3）所選病例年齡均≥60歲，且臨床研究資料均無缺漏； （4）所選研究樣本及其家屬知悉本次研究內(nèi)容并自愿配合相關(guān)治療方案，患者對研究知情并簽署知情同意書。 符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）合并存在肺結(jié)核、肺癌等肺部嚴(yán)重功能障礙的研究樣本； （2）合并存在心、腦、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能衰竭、惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重感染性疾病的研究樣本； （3）合并存在精神分裂癥、智力低下、阿爾茨海默病、雙相情感障礙、視聽說障礙等疾病的研究樣本； （4）入組前3 個(gè)月接受過糖皮質(zhì)激素等藥物治療的研究樣本； （5）屬于易過敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬窝芯繎?yīng)用藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)的研究樣本； （6）治療依從性不高或中途脫離研究的研究樣本。 具有上述任1標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 方法對照組和觀察組例均按照慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年修訂版）制定常規(guī)治療方案，吸氧、止咳、解痙平喘、糾正酸堿失衡、支氣管控制、糖皮質(zhì)激素、機(jī)械輔助或體位排痰等治療。 觀察組在上述基礎(chǔ)上加用鹽酸氨溴索：將30 mg 鹽酸氨溴索注射液（國藥準(zhǔn)字為H20183533，生產(chǎn)廠商為石家莊四藥有限公司，規(guī)格為4 mL∶30 mg）與100 mL 0.9%氯化鈉溶液混合行靜滴，滴注1 次／d。2 組療程均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo)和方法（1）臨床治療有效率與不良反應(yīng)發(fā)生率：臨床療效分為無效、有效及顯效，其中經(jīng)過治療后，患者喘息、氣促、咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀與肺部濕啰音等體征均無明顯變化，甚至嚴(yán)重程度有所加重，臨床肺部X 線片、實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果無改善跡象為無效；經(jīng)過治療后，患者臨床癥狀與體征均明顯改善，肺部X 線片檢查結(jié)果顯示病灶明顯吸收，吸收率達(dá)1／2以上，痰涂片檢查結(jié)果陰性為有效；經(jīng)過治療，患者臨床癥狀及體征基本消失，肺部X 線片檢查結(jié)果顯示病灶吸收率達(dá)95%以上，痰涂片檢查結(jié)果陰性為顯效。 不良反應(yīng)包括口干、心悸、胃腸道反應(yīng)。 （2）臨床癥狀相關(guān)觀察指標(biāo)：康復(fù)效果相關(guān)觀察指標(biāo)包括癥狀消失時(shí)間（退熱時(shí)間、胸悶消失時(shí)間、咳嗽消退時(shí)間、咳痰消退時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間、呼吸困難消失時(shí)間）和住院時(shí)間。（3）治療前后血氧飽和度（SaO2）及炎癥因子水平： 對入組患者治療前后分期行3 mL 靜脈采血，采血后將患者的血液標(biāo)本進(jìn)行離心分離，離心轉(zhuǎn)速為3 000 r／min，離心時(shí)間為10 min，獲得所需血清。 應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測患者血清中PCT 值與IL-6 值，應(yīng)用免疫比濁法檢測患者血清中的CRP 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床治療有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組總有效率高于對照組，P＜0.05；2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 2 組臨床治療有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

2.2 2 組臨床癥狀觀察指標(biāo)值比較觀察組臨床癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間均少于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組臨床癥狀相關(guān)觀察指標(biāo)值比較（ ， d）

表2 2 組臨床癥狀相關(guān)觀察指標(biāo)值比較（ ， d）

指標(biāo) 對照組 （n ＝43） 觀察組 （n ＝43） t P退熱時(shí)間 3.89 ±0.63 2.25 ±0.43 14.099 0.001胸悶消失時(shí)間 4.15 ±0.59 3.01 ±0.22 11.872 0.001咳嗽消退時(shí)間 2.25 ±0.58 1.32 ±0.34 9.071 0.001咳痰消退時(shí)間 2.31 ±0.65 1.34 ±0.33 8.726 0.001肺部濕啰音消失時(shí)間 5.23 ±1.51 3.08 ±1.11 7.523 0.001呼吸困難消失時(shí)間 2.38 ±0.36 1.24 ±0.12 19.700 0.001住院時(shí)間 10.69 ±2.56 7.12 ±1.62 7.727 0.001

2.3 2 組治療前后血氧飽和度及炎癥因子水平治療前，2 組血氧飽和度及炎癥因子水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后，與同組治療前比較， 2 組IL-6 和PCT 水平均顯著降低，觀察組血氧飽和度明顯升高，而CRP 水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組血氧飽和度明顯高于對照組，而IL-6、 CRP 和PCT 水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 2 組治療前后血氧飽和度及炎癥因子水平比較（ ）

表3 2 組治療前后血氧飽和度及炎癥因子水平比較（ ）

注： 與同組干預(yù)前比較， *P ＜0.05；與對照組干預(yù)后比較， ＃P ＜0.05。

組別 時(shí)間 SaO2（%） IL-6 （ng／L） CRP （mg／L） PCT （ng／mL）對照組 （n ＝43） 治療前 82.27 ±7.11 230.45 ±14.62 9.88 ±1.56 53.91 ±11.21治療后 86.81 ±8.33 106.25 ±9.56* 8.24 ±1.31 40.56 ±8.91*觀察組 （n ＝43） 治療前 82.25 ±7.16 230.38 ±14.51 9.85 ±1.46 53.89 ±11.14治療后 93.78 ±8.24*＃ 75.81 ±9.03*＃ 6.51 ±1.25*＃ 27.26 ±8.64*＃

3 討論

AECOPD 患者的治療已經(jīng)成為當(dāng)前國際社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的醫(yī)療課題。 如何更好地改善患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量變得極為重要。 經(jīng)過臨床深入研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺的主要疾病表現(xiàn)特點(diǎn)為“氣流的持續(xù)受限進(jìn)行性發(fā)展”，即氣道通換氣功能障礙嚴(yán)重程度隨有害氣體及顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)而逐步加重，患者可從初始的胸悶、氣促、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等輕微癥狀逐步進(jìn)展為低氧血癥、高碳酸血癥等嚴(yán)重癥狀，并且可累及其他器官及組織，引發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭、心力衰竭乃至死亡的嚴(yán)重后果［6-8］。與其他年齡階段的患者相比，老年人本身隨年齡日益增加會(huì)出現(xiàn)機(jī)體免疫系統(tǒng)及心、肺等器官功能下降，在發(fā)生支氣管疾病后很容易生成炎性物質(zhì)，而氣道長期浸潤其中則可致使支氣管瘢痕形成與結(jié)構(gòu)重構(gòu)，日益膨脹的肺泡也會(huì)因彈性下降而形成大皰，最終引發(fā)慢阻肺。 此外，老年患者多合并患有糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)性疾病，它們不僅影響到患者整體治療效果，導(dǎo)致病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，還會(huì)增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者臨床治療難度明顯增加［9-10］。

有學(xué)者提出，慢阻肺伴肺部感染患者由于氣道纖毛運(yùn)動(dòng)功能受損，黏性分泌物難以有效排出而長時(shí)間積蓄至病灶支氣管段，導(dǎo)致疾病遷延不愈且感染程度不斷增加，因此，需要在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合高效安全的祛痰藥物，以盡快促進(jìn)黏痰排出，保持氣道通換氣功能正常運(yùn)行與改善肺功能［11-12］。 本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為95.35%，臨床癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間均比對照組短，且治療后炎癥反應(yīng)改善程度均高于對照組，提示常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鹽酸氨溴索可提升其臨床治療有效率，分析原因，鹽酸氨溴索具備以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)： （1）可促使?jié){液腺分泌來加快痰液中黏多糖蛋白纖維的斷裂速度，進(jìn)而達(dá)到降低痰液黏性、溶解痰液的目的； （2）可增強(qiáng)氣道上皮細(xì)胞含水量及氣道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，從而加快痰液排出； （3）可發(fā)揮抗氧化作用并對肺部及支氣管形成保護(hù)； （4）可降低肺泡表面張力，對炎性介質(zhì)的釋放起到拮抗作用，從而增強(qiáng)抗感染效果［13-15］。 鹽酸氨溴索經(jīng)由肝臟、腎臟代謝排出，體內(nèi)滯留量很少，因此不會(huì)對機(jī)體造成明顯損傷。

總之，鹽酸氨溴索可提升老年慢阻肺伴肺部感染患者的臨床療效，使之炎性反應(yīng)減輕及肺功能改善，療效確切，用藥安全性高。 但是影響其預(yù)后的因素較多，本研究樣本量較少，故需大樣本多中心研究進(jìn)一步觀察其療效。