張 纓， 吳百華， 施 苗， 賴關(guān)淑媛， 張 歡， 于 澎， 董 銘

抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病(myelin-oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease，MOGAD)是近年來提出的一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。目前研究認(rèn)為，抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白免疫球蛋白G抗體(anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG，MOG-IgG)可能是它的致病性抗體，MOGAD是不同于多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病 (neuromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD)的獨立疾病譜。MOGAD患者的影像學(xué)特征尚不清晰，隨病情變化而記錄的影像學(xué)改變的報道也很少，故我們報道1例MOGAD患者，該患者以視神經(jīng)炎起病，隨后出現(xiàn)腦干腦炎癥狀，癥狀進(jìn)行性加重，對激素敏感，本案例主要記錄從患者發(fā)病到癥狀明顯好轉(zhuǎn)過程中病灶在影像學(xué)上的演變。

1 病例資料

患者,女，58歲，2021年7月2日自覺渾身不適，疑似發(fā)熱，但未測量體溫，飲用熱水并休息后自覺好轉(zhuǎn)，測量體溫正常，2 d后右眼眶脹痛，視物模糊，就診于吉大一院眼科，7月4日行頭部MRI提示患者右側(cè)視神經(jīng)(見圖1)及顱內(nèi)多發(fā)異常信號，行眼底照相發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)視盤水腫，邊界不清(見圖2)，右眼視力為指數(shù)/30 cm，矯正視力為0.15。給予患者球旁地塞米松注射及改善循環(huán)治療，視力較前好轉(zhuǎn)，右眼視力為0.04，矯正視力為0.2，7月6日出院。出院4 d后患者開始出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈伴言語笨拙，并自覺左側(cè)肢體發(fā)脹，癥狀逐漸加重，7月19日就診于我院神經(jīng)內(nèi)科并行頭部MRI檢查，提示顱內(nèi)多發(fā)異常信號，且與7月4日頭部MRI相比病灶變化較大，但雙側(cè)視神經(jīng)未見明顯異常信號(見圖3)。入院查體：中度構(gòu)音障礙，右眼瞼裂變小，右側(cè)瞳孔稍小于左側(cè)，伸舌居中，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力5-級，雙下肢腱反射未引出，左側(cè)Chaddock征陽性、雙側(cè)Babinski征陰性，飲水試驗Ⅱ級，否認(rèn)既往長期口服藥物或保健品。入院2 d后患者言語笨拙進(jìn)展，吞咽功能進(jìn)行性下降，飲水試驗為Ⅴ級。查體：重度構(gòu)音障礙，左側(cè)肢體肌力為4級，輔助檢查：血常規(guī)、葉酸、維生素B12正常。腰穿檢查：壓力110 mmH2O，腦脊液白細(xì)胞15×106↑，糖、氯均正常。7月19日頭部MR平掃提示雙側(cè)基底節(jié)近丘腦處對稱病灶，MRV(-)，頭部MR增強(qiáng)示顱內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化(見圖4)，頭部MRS檢查提示為非腫瘤改變(見圖5)。血清MOG抗體滴度為1∶32陽性，血清及腦脊液自身免疫性腦炎12項、副腫瘤、寡克隆帶、AQP-4抗體、MBP抗體均為陰性，診斷為MOGAD，給予患者甲強(qiáng)龍沖擊治療(1000 mg 1/d靜點)，患者癥狀迅速好轉(zhuǎn)，2 d后構(gòu)音障礙轉(zhuǎn)為輕度，吞咽功能恢復(fù)正常，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力5-級，左側(cè)Chaddock征陽性。8月3日復(fù)查頭部MRI+DWI+增強(qiáng)(見圖3 G～I(xiàn)及圖4)，影像學(xué)提示病灶大小雖無明顯改變，但異常強(qiáng)化幾乎完全消失，激素階梯式減量，減至80 mg 1/d口服后患者出院。

3.1 結(jié)論 1）第14屆世錦賽決賽各項目前8名成套動作中動力性力量難度動作的選用數(shù)量不多，動力性力量難度動作類型在成套動作中應(yīng)用存在不均衡性，缺乏多樣性。

圖2 眼底照相：R 右側(cè)眼底，L 左側(cè)眼底，可見右側(cè)視盤邊界不清

圖3 頭部MRI Flair序列：圖A～C為7月4日檢查;圖D～F為7月19日未經(jīng)激素靜點治療時檢查;圖 G～I(xiàn)為8月3日經(jīng)激素靜點治療后，此時可見圖D～F與圖G～I(xiàn)相比無明顯改善且似有所加重，但癥狀明顯好轉(zhuǎn)。圖A右側(cè)橋臂所見明顯高信號在圖D基本消失；圖B病變部位為雙側(cè)中腦，而圖E病變部位則主要集中于右側(cè)中腦；圖C雙側(cè)基底節(jié)區(qū)尚未見明顯病灶，隨病情演變于圖F可見雙側(cè)基底節(jié)對稱病灶

圖 4 頭部MRI增強(qiáng)：A為用激素治療前頭部MRI增強(qiáng)序列，箭頭所指部位有強(qiáng)化;B為激素治療后MRI增強(qiáng)序列，可見強(qiáng)化病灶明顯消失

圖5 MRI波普：黑色為正常MRS譜線，白色為患者此次入院的MRS譜線圖?？梢娕c正常譜線圖相比，患者的NAA峰未見明顯異常，Cho峰升高，提示細(xì)胞分裂快或髓鞘磷脂崩解，而其他提示腫瘤的峰，如Lac、mI、Cr等峰未見明顯異常，考慮腫瘤相關(guān)可能性小

2 討 論

MOGAD是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，主要有腦干腦炎、腦膜腦炎、視神經(jīng)炎(optic neuritis,ON)、脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM)[1]，而ON是MOGAD最常見的臨床分型，在成年患者中視神經(jīng)累及率可高達(dá)90%[2]。MOG抗體相關(guān)性視神經(jīng)炎患者常訴有比較明顯的自發(fā)性眼痛或眼球轉(zhuǎn)動痛，常合并眼眶痛；急性期可出現(xiàn)單眼或雙眼視力急劇下降、視野缺損、色覺改變以及視敏度下降。常累及雙側(cè)視神經(jīng)，特別是視神經(jīng)前段，多數(shù)導(dǎo)致視盤水腫[3]。ADEM表型的MOGAD的顱內(nèi)病灶一般為范圍較大的、模糊的和雙側(cè)的病變，累及較多的解剖區(qū)域[1]。該患者以視神經(jīng)炎為首發(fā)癥狀，后主要表現(xiàn)為肢體活動不靈、吞咽困難及構(gòu)音障礙等癥狀，其頭部MRI增強(qiáng)提示延髓可強(qiáng)化的異常信號(見圖4A)，與其后續(xù)癥狀相匹配。該患者頭部MRI提示幕上病灶較大，雙側(cè)多發(fā)，病灶分布與ADEM表型相似，但患者未見腦病相關(guān)癥狀(行為異?；蚓裾系K)，所出現(xiàn)癥狀以延髓病灶表現(xiàn)為主，提示此類患者可能存在著病灶大小與病情輕重不同步的特點。將患者兩次MRI作對比，19日MRI提示右側(cè)橋臂位置病灶明顯緩解，而雙側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶較前明顯加重，出現(xiàn)對稱的大而圓形的病灶，左側(cè)中腦病灶緩解，右側(cè)中腦病灶加重(見圖3)。MRS提示NAA未見明顯異常，Cho升高，雙側(cè)Cho+Cr/NAA比值分別為1.85、1.56，Lip、mI、Lac未見明顯異常(見圖5)，考慮腫瘤可能性小，患者病情嚴(yán)重程度與顱內(nèi)病灶影響范圍明顯不匹配。若臨床中遇到類似患者：短期內(nèi)病灶出現(xiàn)明顯變化且與病情進(jìn)展不匹配，同時考慮腫瘤相關(guān)因素可能性小，應(yīng)考慮MOGAD的可能性，需及時行腰穿檢查及送檢血清及腦脊液MOG抗體。該患者經(jīng)激素靜點治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，MR平掃病灶雖未見明顯好轉(zhuǎn)，但MR增強(qiáng)所提示異常強(qiáng)化均消失，考慮強(qiáng)化病灶與病情急性期相關(guān)，而癥狀的好轉(zhuǎn)優(yōu)先于影像學(xué)的好轉(zhuǎn)也是此類疾病的可能特征之一，今后需整理總結(jié)更多的臨床病例資料以使其影像學(xué)特征更加準(zhǔn)確。

（5）加大計劃的國際合作力度，吸引更多的國家在更多的領(lǐng)域成為歐盟研發(fā)框架計劃的出資方，發(fā)展其成為歐盟框架計劃的協(xié)約國。國際合作成為歐盟研發(fā)框架計劃的商標(biāo)。

髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)最外層，由218個氨基酸組成[4]，其表達(dá)晚于其他髓鞘蛋白，因此有可能成為少突膠質(zhì)細(xì)胞成熟和髓鞘致密化的標(biāo)志[5]。MOGAD致病機(jī)制可能與AQP-4抗體陽性的NMOSD相似，MOG可能是在血腦屏障通透性升高時滲入外周而被識別并生成MOG-IgG，當(dāng)血腦屏障再次受損時，外周生成的MOG-IgG進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過補(bǔ)體與抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損[6]，故血清為首選檢測樣本[7]。但有部分患者提示腦脊液MOG抗體為陽性，而血清為陰性，提示MOG抗體存在鞘內(nèi)合成，有研究表明分析腦脊液MOG抗體可以提高血清陰性患者的診斷敏感性[8]，但也有研究認(rèn)為腦脊液中MOG抗體陽性的提示作用仍有待于進(jìn)一步評估[9]。

MOGAD患者對皮質(zhì)類固醇高度敏感，在短期靜脈注射類固醇后可以實現(xiàn)完全或顯著的癥狀緩解[9]，但在類固醇減量期間或類固醇停藥后2個月內(nèi)經(jīng)常觀察到復(fù)發(fā)[10]，治療持續(xù)時間少于3個月的患者復(fù)發(fā)的可能性是接受治療時間較長的患者的兩倍[1]，故建議患者在緩解期時激素緩慢減量。有研究顯示復(fù)發(fā)期間MOG抗體滴度中位數(shù)顯著高于緩解期間，這使得定期檢測MOG抗體成為預(yù)測發(fā)作和監(jiān)測治療效果的潛在有效的方法，因此，建議MOGAD患者發(fā)病6 m和1 y后復(fù)查血清MOG抗體，以指導(dǎo)后續(xù)治療[1]。