李 倩, 曲明衛(wèi), 王寧寧, 王立敏, 范桂梅, 楊潮萍

孤立性皮質(zhì)下梗死是卒中的重要類型,是發(fā)生在穿支動(dòng)脈分布區(qū)的孤立梗死,其發(fā)病機(jī)制不明。與大面積腦梗死相比,孤立性皮質(zhì)下梗死預(yù)后相對(duì)良好[1,2]。然而,早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration,END)是梗死急性期一個(gè)相對(duì)較差的臨床過程,在孤立性皮質(zhì)下梗死患者中很常見[3]。END通常發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天內(nèi),通常導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾甚至死亡[4,5]。因此,識(shí)別預(yù)測(cè)END的表現(xiàn)特征是很重要的,因?yàn)樗鼈兛梢詭椭Y查病情惡化的高風(fēng)險(xiǎn)患者。研究發(fā)現(xiàn),位于載體動(dòng)脈近端區(qū)域的皮質(zhì)下梗死其動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)(腦動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病)患病率較高,而位于載體動(dòng)脈遠(yuǎn)端區(qū)域的皮質(zhì)下梗死其小動(dòng)脈疾病(腦白質(zhì)病變和微出血)的發(fā)生頻率更高,提示根據(jù)影像學(xué)的病變模式,皮質(zhì)下梗死可能有不同的發(fā)病機(jī)制[6,7]。在本研究中,我們?cè)噲D通過入院時(shí)的彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)表現(xiàn),確定幕上和幕下急性孤立性皮質(zhì)下梗死患者病灶位置與早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2021年1月-2022年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的孤立性皮質(zhì)下梗死患者并符合以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病72 h內(nèi),有且僅有1處病灶并位于穿支動(dòng)脈分布區(qū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：2處或以上梗死,有潛在心源性栓塞患者。該研究通過了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),且受試者及其家屬簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料 在入院首日,采集患者的一般資料及既往病史、個(gè)人史,次日患者完善相關(guān)血液學(xué)檢測(cè)。記錄項(xiàng)目包括：年齡、性別、身高、體重、有無高血壓、糖尿病、冠心病、既往腦卒中史、有無吸煙及飲酒史、患者血脂水平。

1.2.2 影像學(xué)檢查 所有患者在發(fā)病后72 h內(nèi)完善頭部磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)以及頭頸部磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)檢查。通過上述檢查,我們將位于皮質(zhì)下的在彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)上呈現(xiàn)為高信號(hào)的孤立病灶確定為孤立性皮質(zhì)下梗死。依據(jù)MRA評(píng)估載體動(dòng)脈狹窄情況,將載體動(dòng)脈狹窄程度≥50%確定為載體動(dòng)脈狹窄。所有患者完善心電圖及心臟彩超檢查,排除潛在心源性栓塞。依據(jù)梗死灶與載體動(dòng)脈的關(guān)系,將受試者分為近端梗死組和遠(yuǎn)端梗死組。其影像學(xué)特征為,在DWI橫軸位上,幕上梗死高信號(hào)累及了基底節(jié)的最底面即中腦消失的上一層面為近端梗死,否則為遠(yuǎn)端梗死；幕下梗死高信號(hào)累及了中腦、腦橋或延髓腹側(cè)表面的為近端梗死,否則為遠(yuǎn)端梗死[8]。

1.2.3 神經(jīng)功能缺損評(píng)估 所有患者在入院首日由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生行NIHSS評(píng)分,并在入院后前3 d由同一位醫(yī)生每日進(jìn)行NIHSS復(fù)評(píng),若NIHSS復(fù)評(píng)最高分較入院時(shí)增加2分或以上,我們則認(rèn)為發(fā)生了END,并將這部分患者歸為END組,反之歸為非END組[9]。住院期間,所有患者根據(jù)急性缺血性卒中診治指南,給予抗血小板、降脂、穩(wěn)定血壓、血糖及改善循環(huán)等措施[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析,對(duì)于計(jì)量資料之間比較差異應(yīng)用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用R×C表Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；多因素分析采用Logistic回歸模型。若P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的孤立性皮質(zhì)下梗死患者共422例,其中男性287例,女性135例,平均年齡(61.05±12.64)歲。

2.2 基于病灶位置的孤立性皮質(zhì)下梗死患者臨床特征 422例患者中,近端梗死有239例(56.64%),遠(yuǎn)端梗死有183例(43.36%),其影像表現(xiàn)(見圖1～3)。兩組不同位置梗死的患者進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)合并載體動(dòng)脈狹窄具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),其他特征在兩組間無顯著差異(見表1)。

圖1 近端的孤立性皮質(zhì)下梗死(幕上)(在DWI橫軸位上,幕上梗死高信號(hào)累及了基底節(jié)的最底面共5層)

圖2 遠(yuǎn)端的孤立性皮質(zhì)下梗死(幕上)(在DWI橫軸位上,幕上梗死高信號(hào)僅累及1層且未累及到基底節(jié)的最底面)

圖3 腦干區(qū)孤立性皮質(zhì)下梗死(幕下)(上排為近端梗死，高信號(hào)累及了中腦、腦橋或延髓的腹側(cè)表面；下排為遠(yuǎn)端梗死，高信號(hào)未累及中腦、腦橋或延髓的腹側(cè)表面)

2.3 END患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素 422例患者中,有81例(19.2%)患者發(fā)生END,近端梗死患者68例,遠(yuǎn)端梗死患者13例,與非END患者相比,END患者多為高齡、男性、LDL高、有卒中史、近端梗死率高、合并載體動(dòng)脈狹窄者(見表2)。經(jīng)多元Logistic回歸分析法篩選發(fā)現(xiàn),年齡、男性、卒中史、近端梗死、載體動(dòng)脈狹窄是預(yù)測(cè)END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3)。

表1 基于病灶位置的孤立性皮質(zhì)下梗死患者臨床特征

表2 END與非END患者臨床特征比較

表3 孤立性皮質(zhì)下梗死發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

皮質(zhì)下梗死是位于腦深部白質(zhì)穿支動(dòng)脈供血區(qū)的梗死灶,多見于基底節(jié)、內(nèi)囊、半卵圓中心、放射冠、丘腦、腦干等部位,多與穿支動(dòng)脈本身病變、載體動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或血栓堵塞穿支動(dòng)脈有關(guān)。Caplan提出發(fā)生在穿支動(dòng)脈遠(yuǎn)端的皮質(zhì)下梗死多由脂質(zhì)透明樣變性引起,而發(fā)生在穿支動(dòng)脈近端的多由動(dòng)脈粥樣硬化引起,且已被很多研究證實(shí)[6,11,12]。我們的研究發(fā)現(xiàn),與遠(yuǎn)端梗死組相比,近端梗死組合并載體動(dòng)脈狹窄率更高,這與既往研究一致,提示動(dòng)脈粥樣硬化因素更多地參與了近端梗死的發(fā)生。而既往研究中,近端梗死患者合并糖尿病、高脂血癥的比率高,遠(yuǎn)端梗死患者合并高血壓和白質(zhì)病變的比率高[13]。在本研究中,上述指標(biāo)無顯著差異,可能與納入人群相關(guān),既往研究多是針對(duì)直徑≤2.0 cm的皮質(zhì)下小梗死患者,而本研究人群還包括直徑大于2.0 cm的皮質(zhì)下梗死。

與非END組相比,END組在年齡、男性、LDL水平、卒中史及近端梗死、載體動(dòng)脈狹窄方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。且高齡、男性、卒中史及近端梗死、載體動(dòng)脈狹窄均為早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在以往的研究中[14,15],高齡常被報(bào)道與早期神經(jīng)功能惡化相關(guān),這與本研究結(jié)果一致。對(duì)于性別方面,既往研究[16,17]認(rèn)為女性與神經(jīng)功能惡化相關(guān),與本研究相悖。本研究發(fā)現(xiàn)男性與END相關(guān),分析原因可能由于女性機(jī)體內(nèi)的雌激素可作為一種神經(jīng)保護(hù)劑,具有良好地挽救缺血、缺氧性腦組織損傷的作用,而男性體內(nèi)雌激素水平相對(duì)較低,對(duì)缺血、缺氧性腦組織損傷代償修復(fù)力較差。對(duì)于既往有卒中史者,屬腦血管病高危因素,其卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,因此易引起早期神經(jīng)功能惡化。與陳蓓蕾等[18]的研究一致,合并載體動(dòng)脈狹窄的孤立性皮質(zhì)下梗死患者發(fā)生END的概率高,與其引起低灌注有關(guān)。最后,就病灶位置而言,近端梗死較遠(yuǎn)端梗死更易引起END與以下機(jī)制有關(guān)[13,19,20]：(1)穿支動(dòng)脈近端或開口處狹窄導(dǎo)致嚴(yán)重的低灌注；(2)載體動(dòng)脈主干或穿支動(dòng)脈近端的局部血栓閉塞血管或不穩(wěn)定斑塊從近端轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)端時(shí)導(dǎo)致病變范圍擴(kuò)大。因此,對(duì)于急性孤立性皮質(zhì)下梗死患者應(yīng)盡早完善頭部MRI檢查,明確病灶形態(tài),預(yù)知疾病預(yù)后,從而采取積極抗栓等治療,盡可能減少END的發(fā)生。

本研究仍有一定的不足,比如對(duì)腦梗死小血管病相關(guān)方面評(píng)估不全,且患者動(dòng)脈狹窄的評(píng)估依據(jù)是頭部MRA,具有一定的假陰性率。之后的研究,我們將增加腦白質(zhì)病變、腦微出血等方面的評(píng)估，并借助頭頸部CTA或DSA進(jìn)一步評(píng)估腦血管狹窄情況，擴(kuò)大樣本量，實(shí)行多中心研究。