汪步玲， 張 駿， 關(guān)閃閃， 郭云云， 王 訓

越來越多的證據(jù)表明，急性腦梗死(acute ischemic stroke，AIS)與免疫系統(tǒng)相關(guān)。美國斯坦福大學一項薈萃分析顯示：免疫系統(tǒng)在AIS的病理生理學中起著雙重作用。一方面，免疫系統(tǒng)影響著腦梗死的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸；另一方面，腦梗死作為應激事件，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)系統(tǒng)對免疫系統(tǒng)進行調(diào)控[1]，故免疫系統(tǒng)的相關(guān)指標在AIS早期神經(jīng)功能缺損方面可能有較好的應用前景。

血清炎性因子作為細胞間免疫反應的媒介，是AIS病程中不可或缺的角色，但在目前的研究中血清炎性因子對AIS嚴重程度的預測價值涉及的種類較少[2]。此外，Han等人認為，腦梗死后脾臟釋放大量免疫細胞和細胞因子通過體液循環(huán)進入梗死部位，導致自身體積縮小，且Preeti等人發(fā)現(xiàn)脾臟體積變化與美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分之間存在一定相關(guān)性[3,4]，故脾臟體積變化對AIS嚴重程度可能存在預測價值。本研究將利用脾臟體積變化及血清炎性因子對AIS嚴重程度的預測價值進行探討。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2022年1月-2022年6月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病24 h內(nèi)的AIS患者作為研究對象。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2020》中的AIS診斷標準；年齡≥18 歲；患者或其家屬知情同意，并簽署知情同意書；均按照神經(jīng)內(nèi)科疾病診療指南(第3版)規(guī)范治療。排除標準：伴有癲癇或急性心肌梗死患者；伴有自身免疫疾病或血液疾病患者；長期服用免疫抑制劑患者；伴有泌尿系統(tǒng)、肺部感染患者；伴有心、肺、肝脾疾病及不能配合完成各項檢查患者。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，將入組患者參照文獻[5]分為NIHSS<6分的輕度組及NIHSS≥6分的中重度組，其中輕度組30例，中重度組32例。本研究于2022年5月10日通過安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會審核批準(YX2022-059)。

1.2 脾臟體積測量 采集入組患者發(fā)病24 h內(nèi)及發(fā)病48 h脾臟超聲，兩次超聲間隔時間為(24±6) h。采集方法參照文獻[6]，使用超聲臺機測量脾臟體積，即患者平臥休息10 min，然后取右側(cè)臥位，探頭平行肋間隙，二維聲像圖上清晰顯示脾臟，調(diào)整探頭至脾門切面，測量脾臟長徑(a)和厚徑(b)；最后轉(zhuǎn)動探頭垂直于肋間隙，測寬徑(c)(見圖1)。脾臟體積利用公式(V)=a·b·c·π/6計算。采集后處理由1名經(jīng)驗豐富超聲科醫(yī)師進行審核，并計算脾臟體積標準化差值，計算方法：(發(fā)病24 h內(nèi)脾臟體積-發(fā)病48 h脾臟體積)/發(fā)病24 h內(nèi)脾臟體積。產(chǎn)品參數(shù)：Mindray超聲臺機UMT-500，產(chǎn)地為深圳，生產(chǎn)企業(yè)為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限。本研究脾臟超聲采集均由同一位醫(yī)師完成。

圖1 脾臟超聲示意圖

1.3 指標及收集 在本研究中，所有NIHSS評分均在AIS發(fā)病24 h內(nèi)由床位醫(yī)師評估后，再由2名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行復核；所有數(shù)據(jù)由兩名研究人員收集并錄入系統(tǒng)，再由一名與本研究無關(guān)人員對錄入結(jié)果進行核對；其一般臨床資料包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、房顫史、 發(fā)病24 h內(nèi)白細胞絕對值、中性粒細胞絕對值、單核細胞絕對值以及淋巴細胞絕對值。

發(fā)病24 h內(nèi)血清炎性因子測定，檢測流程為采集患者肘靜脈血5 ml，離心后配制洗滌緩沖液,稀釋樣本，采用流式細胞儀檢測，樣本檢測完畢后導出以細胞因子濃度、血清炎性因子種類分別為橫、縱坐標的二維散點圖。共檢測血清炎性因子12項，包括白細胞介素5(interleukin-5,IL-5)、白細胞介素2(interleukin-2,IL-2)、白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、白細胞介素1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細胞介素10(interleukin-10,IL-10)、白細胞介素8(interleukin-8,IL-8)、白細胞介素17(interleukin-17,IL-17)、白細胞介素4(interleukin-4,IL-4)、白細胞介素12P70(interleukin-12P70,IL-12P70)、γ-干擾素(interferon-γ,IFN-γ)、α-干擾素(interferon-α,IFN-α)及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)。該12項炎性因子檢測試劑盒(多重微球流式免疫熒光發(fā)光法)和炎性因子校準品購自青島瑞斯凱爾生物科技有限公司。儀器設備為儀器流式細胞儀(深圳邁瑞，型號BriCyte E6，熒光激發(fā)光波長為488 nm和638 nm)；快速混勻器(江蘇，型號XK96-B)；冷凍離心機(德國，型號CRYOFUGE)；電熱恒溫水浴箱(上海，型號HH.W21.600S)。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象納入情況 本研究納入62例，其中男性患者45例，女性患者17例，平均年齡(64.24±10.27)歲。脾臟體積指標缺如者5人，其中輕度組3人，中重度組2人。實驗室指標缺如者0人。

2.2 一般臨床資料比較 輕度組與中重度組AIS患者年齡、性別、入院收縮壓、舒張壓、危險因素(吸煙史、飲酒史、糖尿病史、房顫史)、白細胞絕對值、中性粒細胞絕對值、單核細胞絕對值及淋巴細胞絕對值之間相比較，差異均無統(tǒng)計學意(P>0.05)(見表1)。

2.3 輕度組與中重度組血清炎性因子及脾臟體積變化比較 輕度組與中重度組AIS患者IL-2、IL-10、IL-4、IFN-α、IFN-γ、發(fā)病24 h內(nèi)脾臟體積及發(fā)病48 h脾臟體積水平，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與輕度組比較，中重度組的IL-5、IL-6、IL-1β、IL-8、IL-17及TNF-α、IL-12P70及脾臟體積標準化差值水平均增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2、表3)。

2.4 ROC曲線分析脾臟體積標準化差值及血清炎性因子對AIS嚴重程度預測價值 IL-8、IL-17、TNF-α、IL-1β及IL-5預測AIS嚴重程度的曲線下面積(AUC)相較于IL-6、IL-12P70水平及脾臟體積標準化差值預測AIS嚴重程度的曲線下面積(AUC)小。其中，IL-6預測AIS嚴重程度的曲線下面積(AUC)為0.715(95%CI0.587～0.842，P=0.004)，敏感度為53.1%，特異度86.7%，最佳界值為5.859 pg/ml；IL-12P70預測AIS嚴重程度的曲線下面積(AUC)為0.715(95%CI0.585～0.845，P=0.004)，敏感度為71.9%，特異度70.0%，最佳界值為0.650 pg/ml；脾臟體積標準化差值預測AIS嚴重程度的曲線下面積(AUC)為0.826(95%CI0.710～0.942，P<0.001)，敏感度為90.0%，特異度74.1%，最佳界值為0.056 cm3(見表4、圖2、圖3)。

表1 輕度組與中重度組一般臨床資料比較

表2 輕度組與中重度組血清炎性因子水平比較[M(Q1,Q3)]

表3 輕度組與中重度組脾臟體積變化的比較

表4 脾臟體積標準化差值及血清炎性因子對AIS嚴重程度預測的ROC曲線分析

圖2 IL-6、IL-12P70的ROC曲線

圖3 發(fā)病24 h內(nèi)脾臟體積與發(fā)病48 h脾臟體積標準化差值的ROC曲線

3 討 論

AIS作為一類高致殘率、高致死率的疾病，在臨床實踐中，準確評估 AIS 的病情有助于風險分層及病情惡化的預測[7]。目前頭部CT及MR雖是診斷及判定其嚴重程度的重要技術(shù)手段[8,9]，但也存在不足。例如，頭部CT在患者發(fā)病24 h內(nèi)常不能發(fā)現(xiàn)病灶、MR檢查價格昂貴，且對于體內(nèi)有金屬物品的患者無法完成該項檢查[10]。因此，探索簡單易行的生物指標及影像學檢查對AIS嚴重程度進行評估，在臨床實踐中具有重要的價值。

血清炎性因子是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，其釋放后激活后續(xù)細胞因子和受體，在其他細胞中級聯(lián)表達或建立反饋回路[11]。血清炎性因子根據(jù)其免疫功能不同，分為促炎因子和抗炎因子，其在腦梗死中發(fā)揮著重要作用，其中IL-6作為一種血清炎性因子，Su等研究表明：缺血缺氧、氧化應激、血管閉塞和炎癥可引起的IL-6升高，在一定程度上導致肝臟產(chǎn)生急性期蛋白，從而刺激白細胞聚集和血栓形成，導致心腦血管疾病發(fā)生[12,13]。

此外，IL-6水平與卒中嚴重程度、臨床預后和腦損傷程度相關(guān)[2]。對IL-12P70而言，它是由IL-12由兩個共價連接的亞基IL-12p35和IL-12p40共同表達，形成具有生物活性的血清炎性因子[14]。IL-12可能通過激活免疫反應細胞及調(diào)節(jié)炎癥反應，使缺血性腦損傷的病情惡化。此外，部分研究表明，IL-12p70對缺血性腦卒中存在不利影響[12,15]。

脾臟作為免疫細胞的主要貯存器，它主要通過將免疫細胞及免疫因子釋放到血液循環(huán)中，對感染和損傷產(chǎn)生相應的應答(包括對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷)，且脾臟參與卒中事件后可能會導致更壞的結(jié)果[3,16]。Preeti等人指出缺血性腦卒中患者的脾臟體積在卒中后6 h內(nèi)開始縮小，卒中后脾臟萎縮持續(xù)約3 d，第4天到第8天脾臟體積逐漸增加直至恢復到卒中前狀態(tài)，且臨床預后良好的患者，即NIHSS評分下降的患者，在入院期間脾臟體積縮小后增加。相反脾臟體積繼續(xù)縮小的患者，臨床結(jié)局較差[4]。此外，有文獻指出對發(fā)病24 h內(nèi)、2 d、3 d 和5 d 4個時間點的腦卒中患者脾臟體積進行檢測，發(fā)病2 d的脾臟體積最小[17]，且以往動物實驗也發(fā)現(xiàn)小鼠大腦中動脈栓塞后24 h、48 h及52 h脾臟顯著縮小[18]。

綜上所述，本研究中IL-5、IL-6、IL-1β、IL-8、IL-12P70、IL-17及TNF-α水平與AIS的嚴重程度均有相關(guān)性；在中重度組中，IL-5、IL-6、IL-1β、IL-8、IL-12P70、IL-17及TNF-α水平均較輕度組升高；IL-6及IL-12P70水平相較于IL-8、IL-17、TNF-α、IL-1β及IL-5水平而言，對AIS嚴重程度的預測價值更高，且IL-6具有較高的特異度。此外，本研究選取AIS發(fā)病24 h內(nèi)及48 h脾臟體積作為研究對象，并計算其標準化差值作為AIS嚴重程度作為預測因子。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中重度組的脾臟體積標準化差值高于輕度組，且其對AIS嚴重程度的預測價值及敏感度均優(yōu)于血清炎性因子。本研究的不足和局限性在于： 第一，研究群體容易受到選擇偏倚的影響；第二，本研究樣本量較小，且屬于單中心回顧性研究，故需進一步進行大樣本多中心的臨床隨機對照研究來提供更多的證據(jù)。