陳渝，王輝

0 引言

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)第四大最常見的惡性腫瘤[1]，其治療方式主要有手術(shù)和放療，化療廣泛應(yīng)用于與手術(shù)、放療配合的綜合治療和晚期復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療[2]。宮頸癌是免疫相關(guān)腫瘤，其發(fā)生發(fā)展及治療過程中伴隨著機(jī)體免疫功能的變化。手術(shù)及放化療對(duì)機(jī)體免疫功能的影響尚存爭(zhēng)議，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，手術(shù)及放化療在治療宮頸癌的同時(shí)，會(huì)對(duì)機(jī)體免疫產(chǎn)生打擊，具有免疫抑制性。然而，現(xiàn)代腫瘤免疫學(xué)認(rèn)為放化療發(fā)揮了“免疫佐劑”的作用，具有與免疫治療相結(jié)合的潛力[3]。外周血淋巴細(xì)胞（PBL）能一定程度上反映機(jī)體免疫功能，故本研究通過檢測(cè)宮頸癌患者化療尤其是新輔助化療（NACT）以及手術(shù)前后PBL及其亞群的數(shù)量，分析宮頸癌患者機(jī)體免疫功能特征以及治療過程中機(jī)體免疫功能的動(dòng)態(tài)變化，以探討化療以及手術(shù)對(duì)宮頸癌患者機(jī)體免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年12月—2021年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科住院治療的313例宮頸癌患者的機(jī)體免疫功能檢測(cè)數(shù)據(jù)。納入初次治療前即獲得機(jī)體免疫功能檢測(cè)結(jié)果的宮頸癌患者（鱗癌、腺癌、腺鱗癌及其他特殊類型），收集其完整病歷資料（患者基本信息：影像學(xué)、病理學(xué)報(bào)告、HPV檢測(cè)結(jié)果、化療方案、手術(shù)方式、機(jī)體免疫功能檢測(cè)報(bào)告）；排除無明確病理學(xué)診斷、合并免疫系統(tǒng)疾病、有嚴(yán)重合并癥（如治療前有嚴(yán)重感染、休克、重要臟器功能衰竭）、合并其他來源惡性腫瘤的患者。根據(jù)宮頸癌診斷與治療指南（第四版）[2]，所有患者均通過宮頸活檢術(shù)/錐切術(shù)或?qū)m頸癌根治術(shù)獲得了組織標(biāo)本，最終的組織病理學(xué)診斷以重慶醫(yī)科大學(xué)病理中心提供的病理報(bào)告為準(zhǔn)。FIGO分期（2018版）由2名副主任及以上級(jí)別醫(yī)師通過婦科查體、盆腹腔增強(qiáng)磁共振成像（MRI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（CT）來確定；胸部高分辨率CT（HRCT）或正電子發(fā)射斷層掃描成像（PET-CT）評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 研究方法

所有患者均在治療前、化療1～4次后3周、手術(shù)后3～7 天抽取清晨空腹血，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床分子檢測(cè)中心采用流式細(xì)胞儀技術(shù)測(cè)定患者的機(jī)體免疫功能，檢測(cè)項(xiàng)目包含外周血總淋巴細(xì)胞、總T（C D 3+）淋巴細(xì)胞、輔助/誘導(dǎo)T（CD3+CD4+）淋巴細(xì)胞、抑制/殺傷T（CD3+CD8+）淋巴細(xì)胞、雙陽性T（CD3+CD4+CD8+）淋巴細(xì)胞、雙陰性T（CD3+CD4-CD8-）淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞，CD3-CD16/CD56+）、自然殺傷T細(xì)胞（NKT細(xì)胞，CD3+CD16/CD56+）的計(jì)數(shù)絕對(duì)值、CD4+/CD8+比值，檢測(cè)結(jié)果錄入患者住院電子病歷系統(tǒng)中。治療過程中，未能獲得化療后或手術(shù)后數(shù)據(jù)的患者仍然納入基線數(shù)據(jù)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。因數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，其特征描述采用中位數(shù)及四分位數(shù)。將宮頸癌患者以年齡、FIGO分期、病理學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、有無HPV感染分組，針對(duì)其治療前外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值的影響因素進(jìn)行Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，使用Bonferroni檢驗(yàn)比較組間差異；同一宮頸癌患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；化療有效患者和化療無效患者間化療前的數(shù)據(jù)對(duì)比采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本臨床特征

本研究共納入宮頸癌患者313例，按照患者年齡、有無HPV感染、FIGO分期、病理學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)分組，每組病例數(shù)見表1。可見宮頸癌患者主要集中在35～55歲，絕大多數(shù)伴有HPV感染，在確診時(shí)大多為Ⅰ～Ⅱ期，病理學(xué)類型以鱗癌為主，組織學(xué)分級(jí)多為中低分化到中分化。

表1 313例宮頸癌患者臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 313 patients with cervical cancer

2.2 治療前機(jī)體免疫功能的影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者治療前外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值受年齡（P＜0.001）、病理分型（P=0.023）影響，見表2～3。在對(duì)年齡進(jìn)行的單因素分析中，發(fā)現(xiàn)35～55歲的患者在NK細(xì)胞絕對(duì)值上低于＞55歲的患者（adj.P＜0.001），見表2。在對(duì)病理分型進(jìn)行單因素分析中發(fā)現(xiàn)，鱗癌（adj.P=0.013）和腺癌（adj.P=0.033）兩種類型的患者CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值高于神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，見表3。本研究未發(fā)現(xiàn)FIGO分期、組織學(xué)分級(jí)、HPV感染對(duì)宮頸癌患者治療前機(jī)體免疫功能有影響。

表3 宮頸癌患者不同病理類型間CD4+T淋巴細(xì)胞的差異Table 3 Comparison of CD4+ T lymphocyte in patients with different pathological types

2.3 化療對(duì)宮頸癌患者機(jī)體免疫功能的影響

我們檢測(cè)了接受新輔助化療或全程放化療的患者化療后的機(jī)體免疫功能，對(duì)復(fù)查時(shí)已行放療的患者不納入本次分析。共獲得了75例患者輔助化療結(jié)束3周后的機(jī)體免疫功能檢測(cè)數(shù)據(jù)，其中隨機(jī)給予改良劑量密度方案（D1,8方案）的患者36例，隨機(jī)給予傳統(tǒng)3周化療方案（D21方案）的患者39例。兩組患者按紫杉醇175 mg/m2+順鉑90 mg/m2或奈達(dá)鉑100 mg/m2計(jì)算藥物劑量（TP方案），均通過靜脈輸注化療藥物，其中D1,8方案組患者將紫杉醇及鉑類藥物在化療周期第1天、第8天分別給予50%劑量，第22天、第29天以同樣方式進(jìn)行下一周期；D21方案組患者在化療周期第1天給予100%劑量，第22天進(jìn)行下一周期。

通過對(duì)比同一宮頸癌患者化療前后的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者化療后整體B淋巴細(xì)胞絕對(duì)值均下降（P=0.012），T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4；另對(duì)接受兩種不同化療方案的患者進(jìn)行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，D1,8方案組患者化療后總淋巴細(xì)胞（P=0.017）、CD3+淋巴細(xì)胞（P=0.046）、CD8+T淋巴細(xì)胞（P=0.021）、雙陰性T淋巴細(xì)胞（P=0.037）、B淋巴細(xì)胞（P=0.009）、NK細(xì)胞（P=0.041）絕對(duì)值較化療前均下降，見表5，而D21方案組患者化療后CD3+淋巴細(xì)胞（P=0.024）、CD4+T淋巴細(xì)胞（P=0.003）絕對(duì)值較化療前升高，見表6。

表4 TP方案化療前后宮頸癌患者機(jī)體免疫功能對(duì)比 (n=75)Table 4 Comparison of system immune function before and after TP regimen chemotherapy (n=75)

表5 TP(D1,8)方案化療前后機(jī)體免疫功能對(duì)比 (n=36)Table 5 Comparison of system immune function before and after chemotherapy with TP D1,8 regimen (n=36)

表6 TP(D21)方案化療前后機(jī)體免疫功能對(duì)比 (n=39)Table 6 Comparison of system immune function before and after chemotherapy with TP D21 regimen (n=39)

2.4 手術(shù)對(duì)宮頸癌患者機(jī)體免疫功能的影響

我們檢測(cè)了接受宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后的機(jī)體免疫功能，共獲得104例患者術(shù)后3～7天的機(jī)體免疫功能檢測(cè)數(shù)據(jù)，其中隨機(jī)給予開腹術(shù)式的有36例，隨機(jī)給予腹腔鏡術(shù)式的有68例。我們對(duì)術(shù)前已行NACT的患者將化療后的機(jī)體免疫功能作為術(shù)前數(shù)據(jù)與術(shù)后數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，宮頸癌患者術(shù)后機(jī)體免疫功能整體呈顯著下降趨勢(shì)（P＜0.001），見表7。另對(duì)接受兩種不同手術(shù)路徑的患者進(jìn)行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，開腹組術(shù)后各T淋巴細(xì)胞（P＜0.001）、NK細(xì)胞（P＜0.001）較術(shù)前顯著下降，見表8，而腹腔鏡組術(shù)后各T淋巴細(xì)胞（P＜0.001）、B淋巴細(xì)胞（P＜0.001）、NK細(xì)胞（P=0.001）、CD4+/CD8+比值（P=0.001）較術(shù)前均顯著下降，見表9。

表7 手術(shù)前后機(jī)體免疫功能對(duì)比 (n=104)Table 7 Comparison of system immune function before and after operation (n=104)

表8 開腹手術(shù)前后機(jī)體免疫功能對(duì)比 (n=36)Table 8 Comparison of system immune function before and after open surgery (n=36)

表9 腹腔鏡手術(shù)前后機(jī)體免疫功能對(duì)比 (n=68)Table 9 Comparison of system immune function before and after laparoscopic surgery (n=68)

3 討論

浸潤性宮頸癌的生存率為67%[4]，晚期及復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療仍是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。人們普遍認(rèn)為，高危型HPV持續(xù)性感染是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素，而局部免疫反應(yīng)被認(rèn)為是HPV感染后宮頸癌變的關(guān)鍵因素[5]。一項(xiàng)研究[6]表明，HPV特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）主要存在于患有宮頸高級(jí)別病變或侵襲性宮頸癌的婦女中。因此，宮頸癌是免疫相關(guān)性腫瘤，對(duì)其治療過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)機(jī)體免疫功能檢測(cè)，不僅可以更全面地評(píng)估治療效果、疾病預(yù)后等，還可能為尋找最佳免疫治療時(shí)機(jī)、制定更好的治療方案提供幫助。

惡性腫瘤患者的免疫狀態(tài)常表現(xiàn)為免疫細(xì)胞數(shù)量下降及功能抑制，貢鳴等[7]發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者T淋巴細(xì)胞下降幅度大于其他惡性腫瘤患者，提示子宮頸癌患者更應(yīng)該監(jiān)測(cè)免疫功能。機(jī)體免疫功能受多種因素影響，淋巴細(xì)胞水平與宮頸癌患者自身病理特征有相關(guān)性。王靜等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者的臨床分期高、分化程度低、淋巴結(jié)陽性者的外周血CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值明顯更高，而CD8+T細(xì)胞則明顯更低。本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者的年齡、病理分型會(huì)對(duì)機(jī)體免疫造成影響。這可能與宮頸癌在流行病學(xué)上的高發(fā)年齡段相關(guān)[4]，也可能與高齡患者自身免疫功能下降，單個(gè)細(xì)胞溶解能力下降而出現(xiàn)的NK細(xì)胞代償性增多有關(guān)[9]；且宮頸癌腫瘤細(xì)胞通過抑制NK細(xì)胞激活和增殖來實(shí)現(xiàn)免疫逃逸[10]。值得注意的是宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine cervix carcinoma，NECC）患者的CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值明顯低于鱗癌及腺癌患者。NECC是一種罕見類型，在所有宮頸癌中所占比例不到5%[11]，其惡性程度高，易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)治療療效甚微。一項(xiàng)日本的研究[11]嘗試性探索了免疫細(xì)胞療法在NECC患者中的療效，與既往運(yùn)用化療的研究相比，該研究中接受免疫細(xì)胞治療的患者中位生存期更長。盡管免疫細(xì)胞療法抗NECC的機(jī)制尚不明確，但其仍不失為一種具有潛力的治療方式。本研究雖只收集到7例NECC患者治療前的機(jī)體免疫數(shù)據(jù)，但發(fā)現(xiàn)相較于其他類型尤其是鱗癌和腺癌這兩種最常見的宮頸癌類型，NECC患者的機(jī)體免疫功能顯著下降，這或許能為免疫治療在NECC患者中的應(yīng)用提供方向。

順鉑和紫杉醇是宮頸癌的一線化療藥物，除了具有細(xì)胞毒性可直接殺死腫瘤細(xì)胞外，還可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的抗原性、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞免疫原性細(xì)胞死亡（ICD）等[12]。Hanahan等[13]在2000年提出節(jié)拍化療，Van等[14]在2002年最早提出劑量密度化療方案較傳統(tǒng)3周化療方案有多方面優(yōu)勢(shì)，這也是本研究中改良劑量密度化療（D1,8方案）的依據(jù)。不論是節(jié)拍化療還是劑量密度化療，都是通過降低單次給藥劑量、縮短化療間歇期，不改變化療總劑量甚至高于常規(guī)最大耐受劑量（MTD）的方式以求更好的療效、更低的毒副作用。一些動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果表明[15-16]，順鉑和紫杉醇的劑量以及給藥方式同樣影響著機(jī)體免疫功能。Zhu等[15]對(duì)比了使用節(jié)拍化療和常規(guī)MTD的紫杉醇治療Lewis肺癌模型小鼠，結(jié)果顯示使用節(jié)拍化療的紫杉醇后，小鼠脾臟和腫瘤中的DC百分比及CD80和CD86共刺激分子表達(dá)增加，而使用常規(guī)MTD的紫杉醇則得到了相反的結(jié)果。Tsai等[16]發(fā)現(xiàn)使用節(jié)律性順鉑治療宮頸癌模型小鼠，腫瘤細(xì)胞的MHC-I類分子表達(dá)、CTL誘導(dǎo)和短期腫瘤發(fā)生率均優(yōu)于中劑量和高劑量順鉑治療。本研究發(fā)現(xiàn)，D1,8方案化療后外周血中總淋巴細(xì)胞、CD3+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞數(shù)量下降；D21方案化療后外周血中CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞數(shù)量上升，而CD4+T細(xì)胞包含Treg等免疫抑制細(xì)胞，但由于缺乏化療前后CD4+T細(xì)胞亞群的數(shù)據(jù)，難以鑒別CD4+T細(xì)胞數(shù)量的上升到底是抗腫瘤免疫的激活還是免疫抑制的進(jìn)一步惡化，亦或是機(jī)體自我保護(hù)形成免疫耐受引起。除此之外，D1,8方案患者的無藥間歇期較D21方案患者短1周，可能是造成兩種化療方案結(jié)果差異的原因，提示相對(duì)于化療劑量，或許化療頻率對(duì)機(jī)體免疫功能的影響更為顯著。故今后需開展相應(yīng)的臨床研究加以驗(yàn)證，以求為宮頸癌患者找到更好的化療方案。

另一方面，關(guān)于手術(shù)對(duì)惡性腫瘤患者機(jī)體免疫功能的影響尚有爭(zhēng)議，有觀點(diǎn)[17]認(rèn)為，手術(shù)通過減輕腫瘤負(fù)荷，可提高機(jī)體對(duì)殘余腫瘤的免疫效能。而另有證據(jù)[18]表明，手術(shù)不僅會(huì)引起T淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少和功能受損，還會(huì)導(dǎo)致抑制免疫的Treg細(xì)胞和促進(jìn)免疫的Th細(xì)胞和CTL細(xì)胞之間的失衡；此外，NK細(xì)胞的數(shù)量和功能也會(huì)受到手術(shù)影響，而其影響與結(jié)直腸癌、乳腺癌、頭頸部癌和肺癌患者的死亡和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Lee等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在早期宮頸癌患者中，PBL在術(shù)后第3天較術(shù)后第1天有所升高，但整體來看仍低于術(shù)前水平，此外，術(shù)后第3天PBL較術(shù)前升高超過100個(gè)/微升的患者，其無病生存期（DFS）明顯長于術(shù)后第3天PBL下降或較術(shù)前升高低于100個(gè)/微升的患者。陳欣等[17]的研究則發(fā)現(xiàn)在早期宮頸癌患者中，PBL在術(shù)后第7天較術(shù)后第3天有所升高，但仍低于術(shù)前水平，而術(shù)后第3天及第7天PBL與患者的DFS無關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)治療的患者在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)機(jī)體免疫功能的顯著下降，說明手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)免疫系統(tǒng)受到的打擊不能恢復(fù)。因此機(jī)體免疫功能將在術(shù)后多長時(shí)間恢復(fù)，是否能恢復(fù)至術(shù)前水平，以及其與疾病預(yù)后的關(guān)系仍是需要探討的內(nèi)容。此外，近年來腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌治療中的應(yīng)用備受爭(zhēng)議。國外學(xué)者認(rèn)為，導(dǎo)致腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)（RH）生存劣勢(shì)的主要因素可能包括舉宮器的使用、陰道離斷方式、CO2氣腹、無瘤原則不徹底等[20]。我們發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫的影響存在顯著差異，腹腔鏡手術(shù)對(duì)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞均有抑制，在開腹手術(shù)組中未發(fā)現(xiàn)相同程度的抑制。而機(jī)體免疫水平與宮頸癌預(yù)后相關(guān)，因此我們有理由懷疑除了上述手術(shù)操作差異可能對(duì)宮頸癌預(yù)后造成影響外，不同手術(shù)路徑還可能通過影響機(jī)體免疫功能進(jìn)一步影響疾病預(yù)后，故今后需開展更多相應(yīng)的臨床研究來探討不同手術(shù)方式與機(jī)體免疫功能及疾病預(yù)后的相關(guān)性，以求為宮頸癌患者開展更合適的手術(shù)方式。

綜上所述，外周血淋巴細(xì)胞檢測(cè)作為一種快捷、易獲得的免疫功能檢測(cè)技術(shù)在臨床工作中的應(yīng)用越來越廣泛。外周血淋巴細(xì)胞能一定程度上反應(yīng)機(jī)體免疫水平，本研究通過外周血淋巴細(xì)胞檢測(cè)宮頸癌、宮頸癌前病變、子宮良性腫瘤患者的機(jī)體免疫功能，以此探討宮頸癌患者機(jī)體免疫功能的特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者在化療及手術(shù)前后出現(xiàn)機(jī)體免疫功能的變化，且不同化療方案、不同手術(shù)路徑對(duì)機(jī)體免疫功能具有不同的影響，而近期文獻(xiàn)報(bào)道中鮮有此類對(duì)比研究。另由于本研究隨訪時(shí)間較短，未對(duì)機(jī)體免疫功能與預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析，這在今后的研究中可以繼續(xù)推進(jìn)。