張力娜，劉靜，陳松

哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 附屬第四醫(yī)院，哈爾濱 150001

腦卒中是一類由于腦血管阻塞或破裂而導(dǎo)致流入大腦的血液中斷所引起的部分組織受損的疾病，以出血性卒中和缺血性卒中為主[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年全世界范圍內(nèi)約1 500萬(wàn)人發(fā)生腦卒中，其中約580萬(wàn)人因腦卒中死亡[2]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，腦卒中正逐漸成為我國(guó)患病架構(gòu)中占主要比重的疾病，患病人數(shù)也在逐年升高。盡管現(xiàn)代診療技術(shù)飛速發(fā)展，過去20年腦卒中的死亡率已有了明顯的下降，但是卒中后患者的管理給臨床工作者帶來更多的挑戰(zhàn)。從急性期存活的腦卒中患者，根據(jù)腦組織特定部分的損傷面積和程度，將會(huì)出現(xiàn)不同程度的軀體功能障礙，包括肢體功能障礙、語(yǔ)言功能障礙、吞咽障礙甚至精神障礙。合適的臨床及家庭康復(fù)護(hù)理貫穿著整個(gè)預(yù)后過程，是腦卒中患者回歸生活的重要干預(yù)措施。本文從腦卒中康復(fù)護(hù)理的角度出發(fā)，對(duì)腦卒中的預(yù)后管理進(jìn)行綜述，以期提高康復(fù)護(hù)理水平，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 康復(fù)護(hù)理概述

康復(fù)護(hù)理(rehabilitation nursing)是指在總體康復(fù)醫(yī)療計(jì)劃下，圍繞最大限度恢復(fù)功能、減輕殘障的目標(biāo)，通過功能訓(xùn)練，采用與日常生活密切相關(guān)的運(yùn)動(dòng)、作業(yè)等康復(fù)治療方法，幫助患者提高自理能力的護(hù)理過程[3]?？祻?fù)護(hù)理效果直接決定著腦卒中偏癱患者術(shù)后的生活質(zhì)量，因此需要把握護(hù)理計(jì)劃實(shí)施的最佳時(shí)機(jī)，做好患者的心理指導(dǎo)，依照科學(xué)、合理的康復(fù)護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。具體的措施依次從語(yǔ)言功能障礙訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、肢體功能障礙訓(xùn)練以及日常生活能力訓(xùn)練等方面開展，結(jié)合治療儀輔助康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者的心理、肢體等全方面進(jìn)行康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)患者恢復(fù)。

2 腦卒中恢復(fù)期常見功能障礙與護(hù)理評(píng)估

2.1 語(yǔ)言功能障礙

2.2 吞咽功能障礙

吞咽功能障礙通常是由皮質(zhì)神經(jīng)元受損導(dǎo)致假性球麻痹引起的，是卒中常見的后遺癥，發(fā)生率為37%～78%[8]。吞咽障礙容易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良和吸入性肺炎，是影響患者預(yù)后的主要因素，同時(shí)也是患者在穩(wěn)定期發(fā)生致死致殘事件的主要原因之一[9]。卒中后吞咽功能障礙的評(píng)估有以下4種方法。①洼田飲水試驗(yàn)[10]是臨床吞咽障礙篩查最經(jīng)典的評(píng)估方法，由日本學(xué)者洼田俊夫首次提出，優(yōu)勢(shì)是操作簡(jiǎn)單、患者易耐受。但此分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)無(wú)科學(xué)的分級(jí)依據(jù)，且對(duì)隱匿性誤吸敏感性較差，可聯(lián)合其他評(píng)估工具提高其信效度[11-12]。②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA)是國(guó)際公認(rèn)的吞咽障礙的評(píng)估工具，能夠有效地進(jìn)行早期識(shí)別。廖喜琳等[13]運(yùn)用SSA對(duì)腦卒中患者進(jìn)行篩查，SSA先篩查患者的意識(shí)、體位控制能力及舌、唇、咽等結(jié)構(gòu)功能，再逐步進(jìn)行飲水試驗(yàn)，如出現(xiàn)任意異常征象則試驗(yàn)終止，顯著降低了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)率，提高篩查試驗(yàn)的安全性。③吞咽造影(VFSS)方法是目前臨床評(píng)估吞咽功能的金標(biāo)準(zhǔn)，通過造影劑在X光透視下的流動(dòng)路徑判斷患者的吞咽功能[14]，具有極高的靈敏度和特異度。但 VFSS 屬于放射性檢查不能在床旁進(jìn)行，需專業(yè)人員操作且輻射大，禁用于危重或意識(shí)障礙患者，這些限制其廣泛應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙的篩查。④纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(FEES) 因具有安全、簡(jiǎn)便、無(wú)輻射、可床邊進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，用于評(píng)估卒中后吞咽困難并預(yù)測(cè)出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但FEES著重于局部觀察，不能全面評(píng)估口腔期、咽喉期和食管期的變化，不能評(píng)測(cè)舌與咽之間的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。

2.3 肢體功能障礙

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的腦卒中患者約80%伴有肢體功能缺陷，其中又有約60%的患者在發(fā)病后的半年內(nèi)仍存在肢體功能障礙[15]，成為患者生活質(zhì)量下降的主要原因，同時(shí)也是家庭康復(fù)護(hù)理和患者重新回歸正常生活的主要障礙。臨床上肢體功能障礙評(píng)估的方法種類較多，包括用于上肢及手運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估的簡(jiǎn)易上肢功能檢查(STEF)[16]、對(duì)于日常生活活動(dòng)能力評(píng)估的Barthel指數(shù)評(píng)定[17]、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定量表[18]、平衡能力評(píng)估的Lindmark評(píng)分[19]以及主要運(yùn)動(dòng)肌群張力評(píng)定的Ashworth評(píng)定量表等[20]。

2.4 精神障礙

卒中后的精神障礙以卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)為主。PSD是指在卒中發(fā)生兩年內(nèi)出現(xiàn)的一種情感障礙性疾病，表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、思維遲緩，甚至有自殺傾向[21]，發(fā)病高峰多在卒中后6個(gè)月內(nèi)，我國(guó)的發(fā)病率接近30%[22]。PSD對(duì)于卒中患者的生活質(zhì)量、生存率、以及肢體、語(yǔ)言功能的康復(fù)都有著直接的影響。PSD的評(píng)估臨床上常采用漢密頓抑郁量表(HAMD)和蒙哥馬利抑郁量表(MADRS)[23-25]。睡眠障礙和認(rèn)知功能障礙是精神癥狀的表現(xiàn)，本文一并列入精神障礙的范疇，臨床上前者的評(píng)估可參考匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[26]，后者的評(píng)估則可參用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)[23]。

3 康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展

3.1 語(yǔ)言功能障礙的康復(fù)護(hù)理

語(yǔ)言功能障礙患者的康復(fù)主要取決于受損的語(yǔ)言中樞神經(jīng)功能重建?？祻?fù)護(hù)理的目的就是增強(qiáng)患者左側(cè)大腦半球病灶區(qū)以及右側(cè)大腦半球相關(guān)區(qū)域的活性，以促進(jìn)病灶周圍重塑與功能重建[27]。傳統(tǒng)的語(yǔ)言康復(fù)護(hù)理多采用刺激療法和實(shí)用交流促進(jìn)法[28]。臨床證明促進(jìn)腦組織血液循環(huán)，增強(qiáng)腦部病灶區(qū)活性，調(diào)整大腦皮層的潛在能力，加快大腦皮層細(xì)胞的代償活動(dòng)，從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞損傷修復(fù)[29]。臨床上多采用兩種或兩種以上的方法進(jìn)行聯(lián)合治療，如中醫(yī)針灸結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練、先進(jìn)儀器結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練、中西藥物結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練、音樂療法結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練等。

(1)中醫(yī)針灸結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。研究顯示，對(duì)合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里、腧穴[30-31]進(jìn)行針灸的語(yǔ)言功能障礙患者較常規(guī)治療組患者治療后的語(yǔ)言能力有明顯的提高，而直接對(duì)于舌上穴位廉泉穴進(jìn)行針灸治療也觀察到有良好的促進(jìn)語(yǔ)言康復(fù)的功能[32]。此外，王岷岷等[33-35]分別采用了頭針結(jié)合舌針，再加上語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的方法。應(yīng)用舌針的目的在于促進(jìn)舌脈“瘀去新生”，改善舌體循環(huán)，刺激舌神經(jīng)，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。相關(guān)研究[36-37]也顯示頭針電針結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練具有較好的臨床效果。

(2)先進(jìn)儀器結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法(rTMS)是近年來應(yīng)用于卒中康復(fù)的一種新型治療方式，研究顯示通過rTMS對(duì)患者病灶區(qū)進(jìn)行電刺激治療能夠顯著改善患者的語(yǔ)言功能[38-39]。腦反射儀刺激腦神經(jīng)同樣可以達(dá)到促進(jìn)腦神經(jīng)病灶區(qū)的功能重構(gòu)的目的，在未來的康復(fù)治療與護(hù)理中有著極大的應(yīng)用潛力[40]。rTMS是一種非侵入性神經(jīng)系統(tǒng)檢測(cè)和治療技術(shù)，利用感應(yīng)磁場(chǎng)透過頭部組織在神經(jīng)細(xì)胞引起的感應(yīng)電勢(shì)以激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)。如陳芳等[41]進(jìn)行的低頻與高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死失語(yǔ)的療效研究，表明低頻、高頻 rTMS 對(duì)腦梗死失語(yǔ)患者有一定的治療作用。在治療前護(hù)士要嚴(yán)格掌握禁忌癥，以免發(fā)生意外。

(3)音樂療法結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。音樂療法具有改善抑郁、調(diào)節(jié)情緒等多方面作用，結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練能夠進(jìn)一步改善患者腦卒中后語(yǔ)言功能障礙的康復(fù)情況。研究顯示音樂療法能夠同時(shí)降低患者的抑郁度，改善患者的自發(fā)語(yǔ)言、復(fù)述、命名等語(yǔ)言功能，在臨床應(yīng)用中也較容易達(dá)成，實(shí)用性較強(qiáng)[42]。

K-1600是東田納西技術(shù)園區(qū)的最后一批歷史遺留建筑之一。該園區(qū)占地2200英畝，在二戰(zhàn)時(shí)期曾擁有一座鈾濃縮廠——K-25鈾濃縮廠。K-1600的去污和退役是能源部擬進(jìn)行的場(chǎng)區(qū)治理工作的組成部分，預(yù)計(jì)這項(xiàng)工作將在2018年10月1日—2019年9月30日完成。森圖斯最近在俄亥俄州派克頓(Piketon)完成由120臺(tái)離心機(jī)組成的示范級(jí)聯(lián)的去污和退役工作。

3.2 吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理

吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理主要包括關(guān)注口腔衛(wèi)生、注重進(jìn)食管理和健康指導(dǎo)。

(1)對(duì)于洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)以下的患者，護(hù)士應(yīng)早期介入進(jìn)行口腔護(hù)理，在幫助患者清潔口腔的同時(shí)輔助咀嚼肌、舌肌訓(xùn)練[43]。有研究顯示，早期的口腔護(hù)理干預(yù)，包括進(jìn)行冷熱刺激的口腔訓(xùn)練，可以促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)[44]。

(2)進(jìn)食管理主要關(guān)注患者飲食方式方法的改造指導(dǎo)，包括就餐環(huán)境、就餐姿勢(shì)、特殊餐具、每口量的控制管理，也包括食物種類、食物形態(tài)、烹飪方式、食物黏稠度的選擇管理[45]。在進(jìn)食過程中，相關(guān)的改良和訓(xùn)練可以減少吞咽不良事件的發(fā)生，促進(jìn)患者產(chǎn)生良好的進(jìn)食習(xí)慣，從而度過康復(fù)階段。

(3)健康指導(dǎo)包括心理支持和疾病知識(shí)宣教。期望效果是在建立護(hù)患信任的基礎(chǔ)上，使患者產(chǎn)生更好的依從性，同時(shí)明確自己的疾病情況與康復(fù)預(yù)期，建立患者自身的康復(fù)信念。小規(guī)模樣本量的研究顯示，相對(duì)于正常康復(fù)訓(xùn)練組，經(jīng)過積極的健康教育的患者吞咽功能的恢復(fù)時(shí)間更短，同時(shí)也能一定程度減少患者的心理負(fù)擔(dān)[46]。

3.3 肢體功能障礙的康復(fù)護(hù)理

肢體康復(fù)護(hù)理應(yīng)根據(jù)患者功能障礙的類型以及功能殘留的程度采取個(gè)體化的方案。責(zé)任護(hù)士需要與康復(fù)師、患者本人、患者家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃并及時(shí)評(píng)價(jià)與修改，在做好健康宣教的同時(shí)指導(dǎo)患者及家屬肢體功能的訓(xùn)練技巧。指導(dǎo)和評(píng)估是專業(yè)的康復(fù)護(hù)理能給患者提供的最有價(jià)值的幫助。在完成護(hù)理評(píng)估后，護(hù)理工作者需要在肢體康復(fù)訓(xùn)練的過程中對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，選擇出針對(duì)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)。康復(fù)訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、量力而為的原則，從關(guān)節(jié)按摩到肌群按摩，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

3.3.1 腦卒中偏癱患者的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)階段

腦卒中偏癱患者在康復(fù)護(hù)理階段之初，尚無(wú)法進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，此時(shí)需要護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要遵循的原則是循序漸進(jìn)，由少至多，由近至遠(yuǎn)，由粗至細(xì)。例如，在對(duì)患者的上肢進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)該從肩至肘、腕，再到掌以及指尖部位依次進(jìn)行?；紓?cè)肢體按摩順序應(yīng)由遠(yuǎn)心端至近心端，掌握原則為先輕后重，由淺及深，由慢而快，每日2 次、每次 20 min，有利于改善血液循環(huán)，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱在床的患者尤為適用，在康復(fù)護(hù)理進(jìn)展中也有著重要的作用。

3.3.2 腦卒中偏癱患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)階段

腦卒中偏癱患者經(jīng)過體位護(hù)理、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，獲得了有效的恢復(fù)效果，患者出現(xiàn)自立運(yùn)動(dòng)之后便可及早進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要有床上、坐位、站位、步行訓(xùn)練，其中床上訓(xùn)練具體指患者在病情穩(wěn)定之后進(jìn)行翻身運(yùn)動(dòng)、半橋運(yùn)動(dòng)或全橋運(yùn)動(dòng)。坐位訓(xùn)練則主要是指選取30°～40°的坐位，再逐漸調(diào)整至90°。需要注意的是，患者進(jìn)行此類練習(xí)時(shí)首次訓(xùn)練的時(shí)間不可太長(zhǎng)。站位訓(xùn)練一般分為三期：一期為患者扶支撐物，護(hù)理人員在旁給予必要的協(xié)助；二期為患者自行扶支撐物站立，并能做一些力所能及的隨意運(yùn)動(dòng)；三期可進(jìn)行患者的負(fù)重訓(xùn)練，兩下肢分開，先健肢后患肢輪流支持體重，每次練習(xí)時(shí)間逐步延長(zhǎng)。能站穩(wěn)后指導(dǎo)者用手前、后、左、右搖晃患者，如能保持不倒?fàn)顟B(tài)可進(jìn)行步行訓(xùn)練。步行訓(xùn)練一般采用三步法：第一步先邁健腿，第二步患腿邁上，第三步健腿跟上。此類練習(xí)患者開始可用步行輔助器械訓(xùn)練，走穩(wěn)后改扶支撐物練習(xí)步行。練習(xí)時(shí)必須有人在旁邊保護(hù)，防止發(fā)生跌倒等意外。

3.3.3 康復(fù)護(hù)理中良肢的擺放

良肢位擺放也是肢體康復(fù)護(hù)理的有效干預(yù)措施之一。美國(guó)的《腦卒中康復(fù)護(hù)理臨床指南》中就指明腦卒中患者發(fā)病之后，對(duì)其進(jìn)行早期有效干預(yù)，不僅能夠減輕患者肢體功能的殘障，還可以減少長(zhǎng)期對(duì)腦卒中患者進(jìn)行護(hù)理的成本。也有研究表明腦卒中患者的偏癱肢體如果制動(dòng)的時(shí)間在3周以上，患者的肢體關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)致密結(jié)締組織從而有攣縮變形的危險(xiǎn)[47-48]。早期康復(fù)護(hù)理中的良肢位設(shè)計(jì)與擺放可通過靜止性的反射抑制和持續(xù)性控制等方法來對(duì)抗異常運(yùn)動(dòng)[49-50]，控制肌肉痙攣，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，防范關(guān)節(jié)攣縮、畸形。良肢位擺放需根據(jù)軟癱期和痙攣期進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，擺放位包括仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、床上坐位等。其中仰臥位容易使患者因迷路反射以及緊張性頸反射的影響出現(xiàn)異常反射活動(dòng)，一般盡可能在較短時(shí)間內(nèi)使用；而患側(cè)臥位可以傳入壓力刺激，有利于患者的功能恢復(fù)，建議多使用。在對(duì)患者進(jìn)行良肢位擺放時(shí)，要注意幫患者勤擦拭皮膚，避免出現(xiàn)壓瘡。

3.4 精神障礙的康復(fù)護(hù)理

3.4.1 卒中后抑郁的康復(fù)護(hù)理

對(duì)于卒中后抑郁的干預(yù)措施建議在卒中較早期開展，也有研究顯示超早期(即卒中24 h后)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)對(duì)患者的PSD發(fā)生產(chǎn)生有效的改善作用?？紤]到PSD常在卒中后6個(gè)月開始發(fā)生，社區(qū)的康復(fù)護(hù)理是精神障礙康復(fù)護(hù)理的重中之重。在醫(yī)療條件有限的情況下，采用結(jié)構(gòu)化團(tuán)體干預(yù)[51]、電話回訪[52]等方式進(jìn)行有效的社會(huì)心理康復(fù)，能夠改善患者的不良情緒，減少抑郁情況的發(fā)生，當(dāng)然這部分社區(qū)護(hù)理仍需要護(hù)理者進(jìn)行更細(xì)致的個(gè)體化干預(yù)。目前，該領(lǐng)域內(nèi)已建立的護(hù)理干預(yù)方法也相對(duì)比較全面，包括最基本的認(rèn)知行為治療[53]、基于現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療[54]、藝術(shù)療法、音樂療法、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練等[55]，很多研究也開始聚焦于多種療法的聯(lián)合應(yīng)用。最重要的是，PSD的康復(fù)需要護(hù)士、康復(fù)治療師、家庭護(hù)理師等多方的合作，為每個(gè)患者制定出最合適的個(gè)體化康復(fù)方案。

3.4.2 卒中后睡眠障礙的康復(fù)護(hù)理

睡眠障礙的護(hù)理干預(yù)主要包括心理干預(yù)、環(huán)境干預(yù)和飲食干預(yù)[56]。心理干預(yù)需要考慮卒中后患者的情緒異常及情感功能障礙，進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，緩解其不良情緒，改善睡眠質(zhì)量。環(huán)境干預(yù)方面，病房管理是護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，舒適的病房環(huán)境包括整潔、清靜、適當(dāng)?shù)耐L(fēng)，適宜的溫度、濕度、光線強(qiáng)度等，這些對(duì)提高患者睡眠質(zhì)量有明顯的幫助。一項(xiàng)納入200例伴有夜間睡眠障礙的卒中患者的研究顯示[57]，環(huán)境干預(yù)后能夠幫助患者養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣，改善其睡眠質(zhì)量。飲食上，患者避免使用茶、咖啡等興奮性飲料，減少高脂肪、高熱量食物的攝入，多食用粗糧、牛奶等有助眠作用的食物，盡量減少中樞神經(jīng)的興奮狀態(tài)并保證神經(jīng)元得到更好的休息。

3.5 認(rèn)知功能障礙的康復(fù)護(hù)理

認(rèn)知功能障礙的康復(fù)護(hù)理除常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練外，還包括定向力訓(xùn)練、注意力行為訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、執(zhí)行功能訓(xùn)練和問題解決能力訓(xùn)練[58]。按照定時(shí)指導(dǎo)、反復(fù)強(qiáng)化、按時(shí)執(zhí)行的原則對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的訓(xùn)練。指導(dǎo)方法包括應(yīng)用電腦程序或虛擬軟件訓(xùn)練注意力和反應(yīng)時(shí)效[59]，應(yīng)用自我管理訓(xùn)練提高患者執(zhí)行功能[60]，應(yīng)用內(nèi)外部刺激對(duì)記憶力進(jìn)行再訓(xùn)練[59-61]，通過制定規(guī)律日常生活訓(xùn)練患者的事件定向能力等。認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)是患者回歸社會(huì)和正常生活的重要前提，因此，相關(guān)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)盡早開始，有助于患者在出院后迅速適應(yīng)社會(huì)及家庭生活。記憶障礙患者康復(fù)包括內(nèi)部輔助治療和外部治療。

(1)內(nèi)部輔助治療：①圖片刺激法。圖片類型的選擇應(yīng)根據(jù)患者的喜好或能夠讓其產(chǎn)生觸動(dòng)的事物等，可采用親人圖像訓(xùn)練法。②編故事法?；颊吒鶕?jù)自身的喜好和習(xí)慣，將需要記住的信息編成有趣或熟悉的故事進(jìn)行記憶。③聯(lián)想法。找一些患者記憶深刻的物或人，讓其發(fā)散思維進(jìn)行聯(lián)想，以此來喚醒其掩藏的記憶。④關(guān)鍵詞法。

(2)外部治療：①個(gè)人記憶輔助具，包括患者常用的鬧鐘、手表、日記本、書籍等；②環(huán)境記憶輔助具，即讓患者對(duì)一些箭頭符號(hào)、提示板、應(yīng)用路牌、鐘表、日歷等進(jìn)行空間和時(shí)間的識(shí)別訓(xùn)練，以此來喚醒其記憶。

3.6 日常生活(ADL)訓(xùn)練

ADL訓(xùn)練目的是使腦卒中患者能夠在家庭和社會(huì)生活中不依賴或較少依賴他人去完成各項(xiàng)功能活動(dòng)，達(dá)到生活自理或部分自理。有文獻(xiàn)表明，護(hù)士在病房、治療室、患者家中分階段實(shí)施康復(fù)護(hù)理，能夠顯著促進(jìn)腦卒中患者的神經(jīng)功能和日常能力恢復(fù)，改善預(yù)后[62]。ADL是指人們?cè)谌粘Ｉ钪型瓿梢?、食、住、行等所需要的基本?dòng)作以及將這些活動(dòng)連續(xù)起來的轉(zhuǎn)移活動(dòng)[63]。目前，Barthel指數(shù)評(píng)定量表普遍用于ADL的評(píng)定，內(nèi)容包括：進(jìn)食、洗澡、修飾(洗臉、梳頭、刷牙、刮臉)、穿衣、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走(平地45 m)、上下樓梯[64]。腦卒中偏癱患者恢復(fù)期生活質(zhì)量最主要的影響因素是日常生活能力。病房延續(xù)訓(xùn)練是指在治療師指導(dǎo)下，由護(hù)士根據(jù)患者的康復(fù)治療強(qiáng)度和病情需要，制定相應(yīng)的計(jì)劃并采取相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理技術(shù)，在病區(qū)對(duì)患者實(shí)施延續(xù)性的指導(dǎo)和訓(xùn)練，使康復(fù)治療得到鞏固和強(qiáng)化[65]。通過對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行ADL訓(xùn)練、病房延續(xù)訓(xùn)練，提高了患者的日常生活能力，加快康復(fù)進(jìn)程。

4 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代臨床診療技術(shù)雖然不可能對(duì)患者受損神經(jīng)進(jìn)行逆轉(zhuǎn)性康復(fù)，但神經(jīng)內(nèi)科可以視患者神經(jīng)損傷的具體情況進(jìn)行有針對(duì)性康復(fù)護(hù)理，有效且快速恢復(fù)患者的身體機(jī)能，提高患者的生存質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)護(hù)理意識(shí)，能聯(lián)合患者及患者家屬進(jìn)行患者體質(zhì)和各項(xiàng)身體障礙功能恢復(fù)。此外，結(jié)合針灸、推拿等中醫(yī)適宜技術(shù)及先進(jìn)醫(yī)療器械，幫助患者神經(jīng)損傷快速恢復(fù)，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥，是當(dāng)代康復(fù)護(hù)理的主要內(nèi)容。護(hù)理人員需要正確了解腦卒中患者的康復(fù)預(yù)期以及各個(gè)功能障礙的康復(fù)護(hù)理、介入時(shí)機(jī)和手段，使患者及早回歸正常生活，減少家庭負(fù)擔(dān)。