王昊玨，施啟豐，朱偉，陸顯義

(1.無錫市錫山人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214105； 2.無錫市錫山人民醫(yī)院 病理科，江蘇 無錫 214105)

子宮內(nèi)膜增生性病變是婦科常見疾病，孕激素治療是內(nèi)膜病變保守治療的重要方法之一。在治療期間需要定期復(fù)查內(nèi)膜病理，以評估治療效果，為后繼治療提供依據(jù)[1]，診刮取得子宮內(nèi)膜行病理檢查是評價(jià)子宮內(nèi)膜是否病變的金標(biāo)準(zhǔn)，常用的取樣方法有宮腔鏡診刮、分段診刮，但因內(nèi)膜取樣為有創(chuàng)檢查，宮腔鏡檢查需要住院，常規(guī)分段診刮術(shù)疼痛感明顯等，患者對此懷有恐懼，時常不愿按時復(fù)檢。近年來，一次性內(nèi)膜取樣器逐漸在各個指南中有推薦并在臨床使用[2-4]，為此我們在門診使用內(nèi)膜取樣器進(jìn)行內(nèi)膜取樣隨訪，并與傳統(tǒng)診刮取樣患者進(jìn)行比較研究，報(bào)道如下。

1 研究對象

經(jīng)無錫市錫山人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018年3月至2020年3月期間來本院經(jīng)診刮確診為子宮內(nèi)膜單純性或復(fù)雜性增生性病變(伴或不伴非典型增生)而行孕激素(地屈孕酮或醋酸甲地孕酮)治療，需定期(服藥后3、6個月)隨訪內(nèi)膜的患者200例，按隨機(jī)數(shù)字表分成兩組，采用一次性內(nèi)膜取樣器的為實(shí)驗(yàn)組，采用常規(guī)診刮術(shù)的為對照組。在確診內(nèi)膜病變使用孕激素治療前進(jìn)行健康教育，告知隨訪計(jì)劃，簽署知情同意書。

2 材料與方法

2.1 一次性內(nèi)膜取樣器

產(chǎn)品由采集環(huán)、手柄和外套管3部分組成，材質(zhì)為醫(yī)用高分子材料。外套管外徑約為2.8 mm,表面標(biāo)有刻度線，為宮腔深度指示標(biāo)志。外管彎曲符合女性生殖道解剖結(jié)構(gòu)。采集環(huán)可收縮、展開，并在外套管內(nèi)自由轉(zhuǎn)動及上下移動，環(huán)通過收縮、展開可使環(huán)形態(tài)與子宮內(nèi)腔形態(tài)相適應(yīng)，并可以360°覆蓋子宮內(nèi)膜，6個齒狀刮片在環(huán)上均勻分布，在宮腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)，刮片可到達(dá)子宮內(nèi)膜基底層，但不穿過基底層。

2.2 手術(shù)方法

患者分別于服藥3、6個月停藥后待月經(jīng)來潮，干凈后3～5 d門診復(fù)查陰道B超，了解子宮大小、內(nèi)膜厚度等，完善血常規(guī)、凝血功能、白帶常規(guī)等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，排除禁忌后行內(nèi)膜活檢術(shù)(即隨訪期間每例患者行2次內(nèi)膜活檢術(shù))。具體步驟：常規(guī)外陰陰道消毒，內(nèi)診確定子宮位置、體積、質(zhì)地，陰道窺器暴露宮頸外口，探針明確子宮腔深度，取出采樣器，持采集器手柄向后拉外套管將采集器環(huán)狀部分收入外套管中。持采集器手柄將采集器插入宮頸，順宮腔方向置入宮腔，抵達(dá)宮底。持采集器手柄，將外套管向手柄方向牽引至手柄底端，使采集器之環(huán)狀部分完全釋放。一手持外套管固定不動，另一手握住采集器手柄輕抵宮底確保采集環(huán)緊貼宮腔內(nèi)壁順時針方向充分旋轉(zhuǎn)10～15圈[5]。獲得整個宮腔的組織物標(biāo)本。一手持外套管固定不動，另一手持采集器手柄向外牽引將采集器環(huán)狀部分收入外套管中隱藏，然后將采集器輕輕退出宮腔。一手握住外套管，另一手持采集器手柄，釋放采集器之環(huán)狀部分，用剪刀將帶有組織的采集環(huán)剪入10%甲醛溶液中固定并標(biāo)記，送檢病理科。記錄術(shù)中癥狀、疼痛評分、手術(shù)持續(xù)時間、出血量，觀察其手術(shù)并發(fā)癥、是否有不良事件發(fā)生等。常規(guī)的診刮術(shù)具體步驟見參考文獻(xiàn)[6]。

2.3 評估指標(biāo)

2.3.1 操作中出血量 以紗布容積法測量失血量，即紗布上1 cm×1 cm的面積為1 ml。

2.3.2 疼痛程度 按患者術(shù)中疼痛感最明顯的時間點(diǎn)根據(jù)Wong-Baker臉譜[7]疼痛評分進(jìn)行打分，0分代表完全不痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表嚴(yán)重疼痛。

2.3.3 病理醫(yī)師對樣本的組織學(xué)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 病理醫(yī)師對采集樣本的質(zhì)量進(jìn)行滿意度評估，然后出具病理診斷報(bào)告。標(biāo)準(zhǔn)[8]如下:“滿意”:子宮內(nèi)膜足量，組織形態(tài)好，足以做出病理診斷;“一般”:組織較少或組織形態(tài)稍差, 尚能做出診斷;“不滿意”:組織太少且形態(tài)不佳,不足以做出診斷。

2.3.4 隨訪依從性 根據(jù)患者隨訪計(jì)劃，分為完全依從 (完全按照醫(yī)囑主動定期按時兩次隨訪治療, 完成治療方案) 、 部分依從 (能夠完成部分治療方案, 在醫(yī)護(hù)人員或家人督促提醒下完成隨訪) 和不依從 (完全不主動按照計(jì)劃治療隨訪, 不聽從醫(yī)護(hù)人員或家人督促提醒)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Graphpad Prism 8.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般情況

患者年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般情況比較

3.2 標(biāo)本滿意度評價(jià)

兩組患者中，實(shí)驗(yàn)組全部完成隨訪，取得200例次標(biāo)本，對照組有7例失訪，共隨訪93例，取得標(biāo)本186例次，兩種方法器械取材都獲得滿意內(nèi)膜標(biāo)本并進(jìn)行組織學(xué)診斷的共 386例次，取材滿意度評價(jià)見表2。

表2 病理醫(yī)師對兩組標(biāo)本的滿意度比較 例次

3.3 手術(shù)時間及安全性分析

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間均在1 min左右，而對照組大多在5 min以上。實(shí)驗(yàn)組出血量較少，對照組在12 ml左右，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)中不適方面，實(shí)驗(yàn)組僅5例次發(fā)生惡心嘔吐等迷走神經(jīng)興奮癥狀，而對照組有125例次，發(fā)生率達(dá)67.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在安全性方面，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生子宮穿孔1例次，對照組有5例次，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期情況比較 例次

3.4 術(shù)中疼痛評分比較

Wong-Baker 疼痛評分顯示，實(shí)驗(yàn)組大多數(shù)<3分，最高6分，均可耐受，主要主訴下腹不適明顯，操作停止后即緩解，而對照組大多數(shù)在 3分以上，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

表4 兩組術(shù)中疼痛評分比較 例次

3.5 隨訪依從性

實(shí)驗(yàn)組全部完成隨訪，無不依從者；而對照組有7例失訪，電話聯(lián)系亦不聽從，詳見表5。

表5 兩組術(shù)后隨訪情況比較 例

4 討 論

4.1 取材質(zhì)量和病理醫(yī)師滿意度

病理科醫(yī)師能夠正確地對子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行病理學(xué)診斷的前提和關(guān)鍵是足夠的子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜組織的完整性。有學(xué)者研究指出使用一次性子宮內(nèi)膜取樣器會存在取樣標(biāo)本不充足的問題[9]， 但均是在可接受范圍內(nèi)的，并且與傳統(tǒng)的常規(guī)診刮術(shù)相比，兩者在樣本量不足上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。對病理診斷為子宮內(nèi)膜增生性病變患者的研究顯示，一次性子宮內(nèi)膜取樣器獲取子宮內(nèi)膜組織的成功率達(dá)到100%，均能滿足做出組織學(xué)診斷的要求。病理醫(yī)師對于取材標(biāo)本的滿意度較高，與傳統(tǒng)診刮術(shù)相比，無明顯差異。與國內(nèi)外相關(guān)研究[10-11]結(jié)果一致。說明一次性內(nèi)膜取樣器用于子宮內(nèi)膜隨訪取樣切實(shí)可行。

4.2 安全性評價(jià)

使用一次性子宮內(nèi)膜器取樣整個過程花費(fèi)時間較短，本研究多數(shù)在1 min左右，手術(shù)中以及手術(shù)后出血量均較少，甚至可忽略不計(jì)，因此未使用抗生素。使用類似取樣器產(chǎn)品的實(shí)驗(yàn)中患者術(shù)中出血量為2 ml左右[5，12]，本研究結(jié)果與之一致。本研究中實(shí)驗(yàn)組所有操作過程順利并無嚴(yán)重并發(fā)癥和不良事件，有1例次發(fā)生子宮穿孔，而對照組子宮穿孔有5例次，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但取樣器安全性可見一斑。因此，可以認(rèn)為子宮內(nèi)膜取樣器的操作是安全的。

4.3 隨訪依從性

內(nèi)膜病變采用孕激素轉(zhuǎn)化保守治療的重要環(huán)節(jié)之一就是在治療期間需要定期復(fù)查內(nèi)膜病理，以評估治療效果，并為后繼治療決策提供依據(jù)。定期規(guī)范服藥和按時隨訪是重要保證[13]，但往往因內(nèi)膜活檢為有創(chuàng)侵入性檢查，患者時有抗拒，不能按時隨訪，給治療帶來弊端。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組都完成隨訪，而對照組有7例未完成隨訪，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步電話隨訪，多數(shù)患者反映均有對診刮術(shù)的恐懼心理。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，與診斷性刮宮比較一次性子宮內(nèi)膜取樣器取樣操作時間短，取材成功率、病理標(biāo)本滿意度均無明顯差異，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，在子宮內(nèi)膜增生性病變門診隨訪取樣中，一次性子宮內(nèi)膜取樣器或可取代常規(guī)診斷性刮宮，以提高患者的隨訪依從性，從而改善內(nèi)膜病變治療的效果。