武亞東，趙寧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 普通外科分中心，國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100050)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(primary hyperparathyroidism, PHPT)是一種常見的內(nèi)分泌疾病，由一個或多個甲狀旁腺組織異常代謝或過度分泌甲狀旁腺激素所致的全身骨代謝疾病，外科手術(shù)是目前的主要治療策略。Gagner[1]于1996年曾首次報道內(nèi)鏡下行甲狀旁腺切除手術(shù)，在此之后，腔鏡甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)得到了迅速發(fā)展。在既往腔鏡甲狀腺手術(shù)熟練開展的基礎(chǔ)上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院開始開展經(jīng)全乳暈腔鏡甲狀旁腺手術(shù)。本文作者回顧性分析了作者所在醫(yī)院從2018年1月至2020年10月期間7例進(jìn)行全乳暈腔鏡入路手術(shù)治療PHPT病人的臨床及隨訪資料，探討其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

接受經(jīng)全乳暈腔鏡入路甲狀旁腺切除術(shù)的7例患者均為女性，年齡38～60歲，平均為(53.14±7.65)歲，病程為1個月至3年，僅體檢化驗發(fā)現(xiàn)血鈣升高，而無任何臨床表現(xiàn)及癥狀。所有病人術(shù)前檢測全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone, iPTH)為92.84～687.20 pg·ml-1，平均(251.95±223.82)pg·ml-1(參考范圍11～62 pg·ml-1)；血鈣為2.56～3.41 mmol·L-1，平均(2.77±0.29)mmol·L-1(參考范圍2.11～2.52 mmol·L-1)。其中1例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，3例 合并高血壓病。術(shù)前向所有病人及家屬詳細(xì)交代病情、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后，并簽署手術(shù)知情同意書。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

1.2 手術(shù)指征及禁忌證

經(jīng)全乳暈腔鏡入路甲狀旁腺切除的具體手術(shù)指征，目前尚未有很強(qiáng)的臨床及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。對于有強(qiáng)烈美容要求意愿的PHPT病人，其有較嚴(yán)格的手術(shù)指征：(1) 明確有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，高頻超聲檢查提示至少1個甲狀旁腺增大，且術(shù)前定位病變甲狀旁腺位于頸部；(2) 病人對手術(shù)完全知情同意，并有強(qiáng)烈的美容意愿，主要為女性患者。手術(shù)禁忌證：(1) 曾接受過頸部手術(shù)、有頸部放療病史及頸部短平者；(2) 合并嚴(yán)重橋本甲狀腺炎的巨大甲狀腺者；(3) 通過術(shù)前定位，病變甲狀旁腺位于頸部以外位置者；(4) 患有嚴(yán)重的心腦肺等功能性及器質(zhì)性疾病，術(shù)前評估無法耐受全身麻醉及手術(shù)者[2-3]。

1.3 術(shù)前定位診斷

甲狀旁腺在數(shù)量及位置方面變異頗多，有文獻(xiàn)報道其異位比率最高可達(dá)30%[4]，故術(shù)前準(zhǔn)確判定甲狀旁腺的數(shù)量和位置是手術(shù)成功的前提及重要保障。目前術(shù)前定位病變甲狀旁腺常用的影像學(xué)檢查方法有高頻超聲、99mTc標(biāo)記的甲氧基異腈(99mTc-MIBI)、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層攝影術(shù)聯(lián)合CT掃描圖像融合技術(shù)(SPECT/CT)等。通過上述定位方法，作者術(shù)前對7例病變甲狀旁腺均進(jìn)行了準(zhǔn)確定位，其位置及數(shù)量分別為右上位1例，左上位2例，右下位3例，左下位1例。

1.4 手術(shù)切口及入路

7例病人均采取經(jīng)全乳暈腔鏡入路行甲狀旁腺切除術(shù)(圖 1)。全乳暈入路戳孔位置的選擇(圖1)分別位于右側(cè)乳暈外側(cè)、內(nèi)側(cè)和左側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)，其中右乳暈內(nèi)側(cè)戳孔點放置觀察鏡，而另外兩個戳孔點則作為操作鏡使用。觀察鏡位于右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)，偏離中線(圖1A)，觀察鏡trocar可通過向胸正中線位置牽拉進(jìn)而消除偏離角度，使手術(shù)操作更加順暢(圖1B)。術(shù)前在體表對病變甲狀旁腺位置、手術(shù)路徑及皮瓣游離范圍進(jìn)行標(biāo)記。手術(shù)入路的選擇路徑同經(jīng)全乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)入路[5]。

A.觀察鏡偏離中線；B.向中間牽拉可消除觀察鏡偏離圖1 全乳暈入路3個戳孔位置點的選擇A.The observational lens deviates from the center line; B.Pulling towards the center can eliminate the deviation of the observational lensFig 1 Selection of three puncture locations in the breast areola endoscopic approach

1.5 麻醉及手術(shù)方法

全身麻醉后病人取仰臥位，頭充分后仰，暴露頸部術(shù)野。連接神經(jīng)監(jiān)測儀。術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，在胸壁下注入膨脹液(0.9%生理鹽水500 ml+腎上腺素1 mg)約100 ml，取雙側(cè)乳暈及胸壁正中近一側(cè)乳房邊緣3個切口，分別為0.5、0.5、1 cm。從中間切口向上方分離皮瓣至胸骨切跡，置入穿刺器并充氣，氣壓為8 mmHg，在觀察鏡引導(dǎo)下兩側(cè)乳暈切口置入穿刺器，擴(kuò)大皮下間隙，將頸闊肌分離至術(shù)野上方，分離范圍上至甲狀軟骨上角水平，兩側(cè)至胸鎖乳突肌中份。沿頸白線縱向切開，將腔鏡拉勾由皮瓣外方置入，向外上方牽拉頸前肌，充分顯露甲狀腺，盡量保留甲狀腺上下極血管和甲狀腺下動脈，將腺體向內(nèi)側(cè)掀起，游離并尋找病變側(cè)甲狀旁腺，完整切除病變甲狀旁腺，切除過程中注意保護(hù)神經(jīng)及正常甲狀旁腺，整個操作過程中神經(jīng)信號探測正常，取出標(biāo)本送病理。術(shù)野仔細(xì)止血，術(shù)區(qū)生理鹽水沖洗后吸引器吸凈，頸前間隙留置負(fù)壓引流管1根，經(jīng)一側(cè)乳暈切口引出并固定，切口皮下縫合，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后安返病房，手術(shù)入路區(qū)域毛巾包裹冰袋局部壓迫。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，觀察有無呼吸困難、頸部皮下氣腫、出血、聲音改變、飲水嗆咳、面部感覺異常、手足抽搐等表現(xiàn)。術(shù)后定期檢測iPTH、血鈣。

1.7 隨訪

采用電話、門診、微信等方式進(jìn)行術(shù)后隨訪。總隨訪時間為13～46個月。術(shù)后切口滿意程度采用自我評價方式，切口美容效果分為一般、滿意和非常滿意。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果及病理檢查

7例病人均在全乳暈腔鏡入路下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間為80～135 min，平均(102.14±21.77) min;住院時間為4～7 d，平均(5.43±1.13) d。術(shù)后第1日iPTH為7.32～28.24 pg·ml-1，平均(20.30±7.06) pg·ml-1,血鈣為2.10～2.43 mmol·L-1，平均(2.24±0.12) mmol·L-1，所有值均降至正常范圍。術(shù)中共切除7枚甲狀旁腺，直徑為1～4 cm，平均(2.33±1.17) cm。術(shù)后病理結(jié)果回報，其中病理診斷為甲狀旁腺腺瘤5枚，甲狀旁腺增生2枚。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

所有病人經(jīng)術(shù)后嚴(yán)密觀察，均未發(fā)現(xiàn)有頸部及胸部皮下氣腫出現(xiàn)，均無術(shù)后感染、術(shù)區(qū)出血及頸部血腫發(fā)生，均未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難及窒息等神經(jīng)損傷的相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后有3例病人出現(xiàn)手足及口周麻木等低鈣血癥表現(xiàn)，通過給予靜脈及口服補鈣后未再出現(xiàn)上述癥狀。

2.3 隨訪

隨訪期間7例病人均無骨質(zhì)疏松、骨痛等癥狀，無復(fù)發(fā)病例。術(shù)后所有病人均對該術(shù)式的美容效果表示非常滿意。

3 討 論

近幾十年來，隨著體檢的常規(guī)開展，頸部彩超和血鈣檢測的普及，PHPT的患病率呈逐漸上升趨勢[6]。PHPT好發(fā)于絕經(jīng)后女性。有文獻(xiàn)[6-7]報道，PHPT在美國人群中患病率為0.86%，男女的患病比例為(1∶2)～(1∶4)，國內(nèi)目前多為單中心研究，尚缺乏大樣本PHPT的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。有文獻(xiàn)[2,8-9]報道，PHPT中80%～85%表現(xiàn)為單個甲狀旁腺良性腺瘤，15%～20%為多個腺體增生或腺瘤所致，約1%由甲狀旁腺癌引起 (國內(nèi)比率約為5%)。外科手術(shù)是PHPT目前可完全治愈的主要方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)會在頸部留下6～8 cm的切口瘢痕，而伴隨內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)理念的迅速發(fā)展，多種入路的內(nèi)鏡甲狀旁腺手術(shù)方式不斷涌出，使手術(shù)切口更加隱蔽且不斷變小，美容效果更佳。有關(guān)經(jīng)全乳暈腔鏡入路外科手術(shù)治療PHPT，目前尚未有相關(guān)報道。

3.1 手術(shù)體會

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，通過對病人(尤其為單發(fā)病變腺體)術(shù)前的精準(zhǔn)定位，可準(zhǔn)確切除病變的甲狀旁腺，進(jìn)而很大程度上降低雙側(cè)頸部探查的幾率，從而使手術(shù)風(fēng)險降到最低。腔鏡手術(shù)使用器械進(jìn)行操作，使術(shù)者失去了手指的直接觸覺，對于異位的甲狀旁腺(尤其埋入甲狀腺或胸腺內(nèi))發(fā)現(xiàn)困難，故精準(zhǔn)的術(shù)前定位診斷是全乳暈腔鏡入路甲狀旁腺手術(shù)成功的前提，可僅切除病變甲狀旁腺組織而保留其余正常甲狀旁腺組織[10]。張翔等[11]通過對北京協(xié)和醫(yī)院8年內(nèi)接受手術(shù)治療的902例PHPT病例進(jìn)行分析, 認(rèn)為高頻超聲聯(lián)合99mTc-MIBI對病變甲狀旁腺診斷的準(zhǔn)確度達(dá)到了90%以上。Mohebati等[12]報道，MIBI與SPECT/CT的結(jié)合可以使術(shù)前定位病變甲狀旁腺的準(zhǔn)確性得到進(jìn)一步的提高。作者所在醫(yī)院采用聯(lián)合高頻超聲和99mTc-MIBI與SPECT/CT結(jié)合的定位方法，7例病人術(shù)前均得到了準(zhǔn)確定位。

目前,對于是否需將術(shù)中甲狀旁腺激素監(jiān)測(intraoperative parathyroid hormone monitoring, IOPTH)應(yīng)用于所有的PHPT手術(shù)病例仍有爭議。有研究[13-14]表明，對于病變甲狀旁腺，IOPTH的優(yōu)勢可能是術(shù)前定位不明或有多個腺體病變，如術(shù)前可以精準(zhǔn)定位，IOPTH并非必須。本研究中7例病例術(shù)前均精準(zhǔn)定位，故未行IOPTH。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

3.2.1 神經(jīng)損傷 甲狀旁腺手術(shù)的常見并發(fā)癥有喉返及喉上神經(jīng)損傷。腔鏡甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)損傷的原因主要有：(1) 開放手術(shù)累積經(jīng)驗不足，加之初學(xué)者腔鏡手術(shù)經(jīng)驗不足，對腔鏡視野下的解剖結(jié)構(gòu)無法準(zhǔn)確辨別，從而造成神經(jīng)損傷。(2) 手術(shù)操作時超聲刀功能面距離神經(jīng)過近，進(jìn)而出現(xiàn)側(cè)向熱損傷，引起神經(jīng)損傷。(3) 術(shù)中缺乏力的感知，無法準(zhǔn)確把握手術(shù)力度，在分離、牽拉等動作幅度過大的操作中造成神經(jīng)損傷。故熟悉喉返及喉上神經(jīng)的走行、足夠的開放及腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累，加之放大的視覺效果，可大大降低對神經(jīng)的損傷。術(shù)中輕柔操作，靠近神經(jīng)處使用超聲刀無功能面，必要時可銳性分離，亦可降低神經(jīng)損傷。有研究[15]表明，借助于術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)實時監(jiān)護(hù)，可減少喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)外支損傷的發(fā)生，將神經(jīng)損傷降至最低。作者所在醫(yī)院術(shù)中常規(guī)使用神經(jīng)監(jiān)測，有效降低了神經(jīng)損傷。

3.2.2 出血 術(shù)中精細(xì)操作可有效預(yù)防出血。皮下注射膨脹液及分離皮瓣層次準(zhǔn)確，可使創(chuàng)面滲血降到最低。術(shù)中若有血管破裂出血，根據(jù)作者經(jīng)驗，應(yīng)先用紗布壓迫止血，大多出血可停止，切忌盲目鉗夾止血，若仍有出血，可邊清理積血邊仔細(xì)辨認(rèn)并尋找出血點后再進(jìn)行處理，出血部位明確后可使用超聲刀或雙極電凝進(jìn)行止血。術(shù)后合理放置引流，引流管應(yīng)放置在術(shù)區(qū)及皮瓣下方，這樣可同時充分引流。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測引流量及顏色，觀察病人呼吸及頸部情況，若明確有活動性出血，應(yīng)及時手術(shù)探查止血。本研究中7例病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血，術(shù)后引流通暢，引流液呈淡血性，無頸部突然增粗及呼吸困難等，均順利拔管后出院。

3.2.3 術(shù)后低鈣 低鈣血癥也是甲狀旁腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥，是引起病人短期內(nèi)再次住院的主要原因之一[16]。嚴(yán)重的低鈣血癥甚至可能導(dǎo)致死亡。術(shù)后定期監(jiān)測血鈣，若病人出現(xiàn)肢體麻木、抽搐等低鈣癥狀時應(yīng)立即予靜脈補鈣，癥狀穩(wěn)定后改為口服補鈣，如預(yù)期可能長時間低鈣，應(yīng)加用維生素D促進(jìn)鈣吸收。本研究中有3例病人出現(xiàn)口周及肢體麻木的一過性低鈣血癥癥狀，及時給予靜脈及口服補鈣治療后明顯好轉(zhuǎn)，痊愈出院，隨訪期間未曾再次出現(xiàn)低血鈣癥狀，復(fù)查血鈣均在正常范圍內(nèi)。

3.2.4 術(shù)后皮下氣腫、紅腫、瘀斑等 手術(shù)建立操作空間時，應(yīng)對解剖平面熟練掌握，在分離皮瓣時應(yīng)沿著深筋膜淺層分離，深淺適宜，這樣很少遇到血管，同時采用高流量低壓力注入氣體，術(shù)中輕柔操作，可避免皮下氣腫、紅腫、瘀斑等，術(shù)后冰袋壓迫操作路徑，可減輕皮瓣水腫。此外，根據(jù)作者經(jīng)驗，術(shù)后若出現(xiàn)皮下氣腫、紅腫、瘀斑等，亦可隨時間緩慢吸收。

總之，PHPT病人在有嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的前提下，通過全乳暈腔鏡入路外科手術(shù)治療，不僅安全、有效，且美容效果更優(yōu)。同時，與開放甲狀旁腺腫物手術(shù)時間相比，腔鏡甲狀旁腺手術(shù)所用時間與之相當(dāng)，整體上并未顯著延長手術(shù)時間[17]。因此，隨著腔鏡甲狀旁腺手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，相信未來腔鏡甲狀旁腺手術(shù)指征將更加寬泛，但目前仍然需要更大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實。