杜亞麗，李鷹，吳偉燕，武婧，蘭婷，劉夢(mèng)遠(yuǎn)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214021)

宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination, IUI)是在女性排卵期，通過導(dǎo)管，用注射器將優(yōu)化處理過的精子懸液經(jīng)陰道注入女方子宮內(nèi)，以獲得妊娠的一項(xiàng)輔助生殖技術(shù)[1]。IUI的臨床妊娠率為12%～20%，不同生殖中心妊娠率波動(dòng)性較大[2]。許多因素影響了IUI周期的結(jié)果，包括不孕癥的類型、不孕癥的持續(xù)時(shí)間、女方年齡、體重指數(shù)(BMI)、激素水平(即卵泡刺激素、雌二醇、黃體酮)、排卵前卵泡的數(shù)量、排卵時(shí)子宮內(nèi)膜的厚度以及不同的卵巢刺激方案等[3-4]。既往研究采用了卡方檢驗(yàn)、Logistic回歸等適用獨(dú)立數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)方法，但此類研究數(shù)據(jù)為縱向資料，即同一個(gè)患者可能存在多個(gè)周期的數(shù)據(jù)，因此本研究采用適用于非獨(dú)立數(shù)據(jù)的廣義估計(jì)方程(generalized estimation equations, GEEs)進(jìn)行分析。

本研究對(duì)在本院行夫精人工授精(AIH)的138對(duì)夫婦248個(gè)周期的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，從患者的基礎(chǔ)臨床資料、促排卵方案、扳機(jī)時(shí)間及扳機(jī)方案等方面進(jìn)行綜合分析，探討影響臨床妊娠率的因素，為今后IUI治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

分析2019年1月至2021年12月在本院接受AIH-IUI治療的患者，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù) WHO 的定義，所有夫婦均被診斷為不孕癥(在性生活無保護(hù) 12 個(gè)月或更長時(shí)間后未能實(shí)現(xiàn)臨床妊娠)，并進(jìn)行了全面的不孕癥診斷檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 生殖泌尿系統(tǒng)炎癥及傳染??；(2) 嚴(yán)重精神類疾?。?3) 患有不宜生育的遺傳病[5]。符合標(biāo)準(zhǔn)入選的138對(duì)夫婦(248個(gè)周期)，女方的平均年齡為(29.75±3.15)歲，男方的平均年齡為(31.12±3.66)歲，不孕年限為(2.71±1.87)年。原發(fā)性不孕有167個(gè)周期，繼發(fā)性不孕有81個(gè)周期。收集的數(shù)據(jù)包括病史、體格檢查、經(jīng)陰道超聲檢查、月經(jīng)周期第2～4天的性激素測定、精液分析、子宮輸卵管通暢評(píng)估[含子宮輸卵管造影(HSG)和(或)宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查]等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(KY201601)，所有不孕夫婦均符合AIH適應(yīng)證，排除禁忌證，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 周期方案和卵泡的監(jiān)測 本院均采用夫精宮腔內(nèi)單次人工授精。女方月經(jīng)規(guī)律、基礎(chǔ)性激素及AMH正?；蚣韧O(jiān)測排卵正常者，自月經(jīng)來潮第10～11天監(jiān)測，直至卵泡成熟；月經(jīng)不規(guī)律、有卵泡發(fā)育不良或發(fā)育成熟障礙或兩次自然周期不能受孕的患者根據(jù)情況給予合適的促排卵方案(來曲唑、尿促性素、尿促卵泡素及果鈉芬等)。通過B超(ALOKA，日本)監(jiān)測卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，當(dāng)優(yōu)勢卵泡的平均直徑為18 mm或更大時(shí)，結(jié)合血雌二醇及黃體生成素的水平選擇扳機(jī)時(shí)間。如果存在3個(gè)或更多至少15 mm以上的卵泡，則取消周期，并囑患者避孕。

1.2.2 精液采集及處理 按照第5版WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)收集和處理精液。女方卵泡均徑達(dá)14 mm時(shí)，男方排精之后禁欲，手淫法收集標(biāo)本，通過密度梯度離心法(梯度液為瑞典的VtrolifeG-IVF)處理精液,優(yōu)化后的精子均符合AIH標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 人工授精時(shí)間及方法 當(dāng)卵泡均徑達(dá)16～20 mm，結(jié)合血雌激素及黃體生成素的水平行AIH：當(dāng)血黃體生成素水平為基礎(chǔ)黃體生成素水平的2倍以上則行扳機(jī),24 h后行AIH；次日行B超監(jiān)測，若未排卵，再次扳機(jī)，囑自行同房?；颊呷“螂捉厥?，生理鹽水常規(guī)消毒外陰，沖洗陰道，去除黏液，干棉球拭干。再次核對(duì)夫婦姓名，人工授精管接1 ml注射器，抽吸0.5 ml精子懸液，將人工授精管沿子宮的曲度進(jìn)入宮底后回退1 cm，緩慢推注精子懸液至完全注入，停留30 s后緩慢退出?；颊咝g(shù)后平臥30 min即可離院。所有患者排卵后均給予黃體支持，口服黃體酮膠囊100 mg，每日2次(浙江仙琚制藥，中國)或地屈孕酮(蘇威制藥，荷蘭)10 mg，每日2次。

1.2.4 臨床妊娠的診斷 AIH后2周抽血檢測HCG，確認(rèn)妊娠繼續(xù)口服黃體酮膠囊或地屈孕酮，AIH后5周陰超檢查確認(rèn)孕囊的個(gè)數(shù)及胚胎的情況。

1.2.5 觀察指標(biāo) (1) 不孕癥類型：原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕；(2) 手術(shù)史分為無手術(shù)史和有手術(shù)史；(3) 不孕年限：<2年和≥2年；(4) BMI分為<18.5 kg·m-2、18.5～24.9 kg·m-2和>24.9 kg·m-2；(5) 子宮內(nèi)膜厚度：HCG日子宮內(nèi)膜厚度<8 mm、8～10 mm 和>10 mm；(6) 子宮內(nèi)膜形態(tài)：A、B及C；(7) 周期方案：自然周期和促排卵周期；(8) 優(yōu)勢卵泡數(shù)：1個(gè)和2個(gè)；(9) 最大卵泡直徑：<16 mm 、16～18 mm和>18 mm；(10) 扳機(jī)時(shí)雌激素的水平：<200 pg·ml-1、200～300 pg·ml-1和>300 pg·ml-1；(11) 扳機(jī)時(shí)黃體生成素的水平：<10 IU·ml-1和≥10 IU·ml-1；(12)扳機(jī)方案：HCG(8 000～10 000 U)、HCG(6 000 U)+曲譜瑞林(0.1 mg)和艾澤(250 μg)；(13)治療周期數(shù)：1、2、3個(gè)周期；(14)臨床妊娠結(jié)局：臨床妊娠和未臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

連續(xù)性變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，分類變量用例數(shù)(n)和百分?jǐn)?shù)(%)描述。以是否成功妊娠為因變量，以患者一般資料和臨床觀察指標(biāo)為自變量，采用GEEs進(jìn)行單因素回歸分析，再將單因素回歸中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.10)的變量納入多因素GEEs進(jìn)行分析，探究人工授精成功率的影響因素。所有分析均通過R軟件(R version 4.2.0)完成，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 不同女方臨床基礎(chǔ)資料與AIH臨床妊娠率

在有臨床妊娠的所有周期中，女方的平均年齡為(29.87±3.23)歲，男方的平均年齡為(31.28±3.72)歲；在無臨床妊娠的所有周期中，女方的平均年齡為(29.06±2.53)歲，男方的平均年齡為(30.14±3.13)歲。

繼發(fā)性不孕組周期妊娠率17.3%，原發(fā)性不孕組妊娠率13.2%；無手術(shù)史組妊娠率15.8%,有手術(shù)史組妊娠率11.7%；不孕年限<2年組妊娠率為26.2%，不孕年限≥2年組妊娠率為10.7%；不同BMI組妊娠率分別為：BMI<18.5 kg·m-2組為10%，BMI 18.5～24.9 kg·m-2組為12.9%，BMI>24.9 kg·m-2組為29.6%；卵泡大小<16 mm組妊娠率為35.2%，卵泡大小16～18 mm組妊娠率為12.9%，卵泡大小>18 mm 組妊娠率為13.6%；HCG內(nèi)膜厚度<8 mm組妊娠率為7.1%，8～10 mm組妊娠率為15.8%，>10 mm 組妊娠率為13.5%。按照HCG內(nèi)膜形態(tài)分組，A組妊娠率為19.2%，B組妊娠率為10.0%，C組妊娠率為7.1%。見表1。

表1 不同基礎(chǔ)資料的臨床妊娠率比較

2.2 不同治療方案與AIH臨床妊娠率

1、2、3個(gè)及以上治療周期組的妊娠率分別為18.1%、18.8%和6.3%，促排周期妊娠率為16.1%，自然周期妊娠率為10.3%，2個(gè)成熟卵泡組妊娠率為25%，1個(gè)成熟卵泡組妊娠率為12.5%，不同扳機(jī)方案的妊娠率HCG組(10 000 U)為13.2%，HCG(6 000 U)+曲普瑞林(0.1 mg)組為17.3%，艾澤組為13.3%。見表2。

表2 不同治療方案和優(yōu)勢卵泡數(shù)的臨床妊娠率比較

2.3 人工授精臨床妊娠率的單因素GEEs分析

以是否臨床妊娠為因變量，將上述所有變量作為自變量，采用GEE進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，以P>0.1為排除標(biāo)準(zhǔn)，男方年齡、不孕年限和卵泡大小是影響人工授精妊娠成功率的影響因素，詳見表3。

表3 人工授精臨床妊娠率的單因素GEEs分析

2.4 人工授精臨床妊娠率的多因素GEEs分析

以是否臨床妊娠為因變量，將單因素分析有意義的變量作為自變量納入GEE進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，與不孕年限<2年的患者相比，≥2年的患者人工授精臨床妊娠的成功率降低69.7%(95%CI:0.129～0.713,P<0.01)，其他因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 人工授精臨床妊娠率的多因素GEEs分析

3 討 論

本研究對(duì)248個(gè)AIH周期臨床妊娠率的相關(guān)影響因素進(jìn)行了回顧性研究，分析了女方年齡、不孕年限、BMI、子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)勢卵泡數(shù)及大小、卵泡直徑、扳機(jī)時(shí)雌激素及黃體生成素的水平、扳機(jī)方案及治療周期數(shù)等多種指標(biāo)，但只有不孕年限與IUI成功率有顯著關(guān)系。

女方年齡是IUI妊娠率的一個(gè)重要影響因素。Ghaffari等[6]發(fā)現(xiàn)隨著IUI患者年齡的增加，臨床妊娠率會(huì)降低。Ashrafi等[7]認(rèn)為小于40歲女性的懷孕率下降與年齡增長之間沒有關(guān)聯(lián)，IUI是40歲及以下患者的最好選擇。Sicchieri等[8]卻認(rèn)為35歲是影響IUI臨床妊娠率的關(guān)鍵年齡。本研究中大于35歲患者臨床妊娠率明顯降低，可能與卵母細(xì)胞質(zhì)量下降有關(guān)[9]，但年齡分組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量少有關(guān)。

本研究顯示，在具有兩個(gè)排卵前卵泡的周期中臨床妊娠率(25%)高于只有1個(gè)卵泡的周期(12.5%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Vargas-Tominaga等[10-11]的研究結(jié)果一致，我們認(rèn)為多卵泡發(fā)育可能導(dǎo)致可受精卵母細(xì)胞數(shù)量的增加以及子宮內(nèi)膜和黃體質(zhì)量更好，從而提高受精和植入率。將卵巢刺激與IUI結(jié)合使用，有利于實(shí)現(xiàn)更好的IUI臨床妊娠率。

Barros等[12]報(bào)道了治療周期數(shù)作為懷孕可能性的預(yù)測因素。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著治療周期數(shù)的增加臨床妊娠率并沒有增高，本研究的最長周期為5個(gè)周期，治療周期數(shù)的增加并沒有提高妊娠率，在兩次IUI不成功時(shí)建議選擇其它輔助生殖方案。

卵泡大小也是影響妊娠率的另一因素。Farhi等[13]最近的一項(xiàng)研究表明，當(dāng)主卵泡直徑在18～22 mm之間時(shí)妊娠率較高，并且對(duì)于較小或較大直徑的卵泡，妊娠率都會(huì)下降。本研究中卵泡大小16～18 mm組的臨床妊娠率低于<16 mm組，與其它研究不同。子宮內(nèi)膜厚度也是影響IUI妊娠率中的另一因素，Dinelli等[14]發(fā)現(xiàn)妊娠率隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加而增高，最高可達(dá)10 mm，在此測量后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。Wolff等[15]未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度大于14 mm對(duì)IUI周期妊娠率有負(fù)面影響，子宮內(nèi)膜厚度在4～7 mm之間的臨床妊娠率明顯降低。本研究表明，子宮內(nèi)膜厚度越薄或者越厚，妊娠率都會(huì)降低，子宮內(nèi)膜厚度8～10 mm 組妊娠率最高。

本研究顯示臨床妊娠率隨著BMI的增加而顯著增高，與Wang等[16]的研究結(jié)果一致，從體重不足到肥胖女性的繁殖力顯著增強(qiáng)。然而，其他研究報(bào)道不同BMI組之間的妊娠率無顯著差異[17]或證明高BMI對(duì)妊娠率有負(fù)面影響[18-19]。還有研究[20]顯示，當(dāng)調(diào)整卵巢刺激以克服體重效應(yīng)時(shí)，肥胖女性的臨床妊娠率與BMI正常的女性相當(dāng)。女性BMI也是我們值得關(guān)注的一個(gè)影響妊娠率的因素。

Mathieu等[21]研究表明妊娠率隨著不孕持續(xù)時(shí)間的增加而降低[21]，但Frederick等[22]研究結(jié)果卻不同。本研究結(jié)果表明，不孕年限≥2年的臨床妊娠率明顯低于不孕年限<2年的，不孕年限≥2年的患者與<2年的患者相比，人工授精臨床妊娠的成功率降低69.7%(95%CI:0.129～0.713,P<0.01)，與Mathieu等[21]研究結(jié)果一致。雖然不孕癥的持續(xù)時(shí)間沒有任何精確的限制，但隨著不孕年限的增長，IUI成功率已被證實(shí)會(huì)下降，因此其不推薦用于長期不孕癥的患者。

綜上所述，女性患者的不孕年限是與AIH成功率顯著相關(guān)的唯一變量，符合AIH適應(yīng)證的不孕患者越早選擇AIH妊娠成功率越高。盡管該研究屬于回顧性分析，但研究結(jié)果可能有助于指導(dǎo)AIH患者的選擇以及評(píng)估妊娠成功率，讓更多不孕患者受益。