夏 梅，朱麗莎，高 敏，劉夢(mèng)如，姜秀榮

（湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州 313000）

慢性非特異度腰痛（chronic non-specific low back pain，CNLBP），是指沒(méi)有明確組織病理學(xué)改變（如炎癥、腫瘤或骨折等），癥狀出現(xiàn)超過(guò)12周，位于肋緣以下、臀褶以上，伴或不伴腿部疼痛的癥狀[1]。CNLBP是一種復(fù)雜的、多方面的疾病，占所有腰痛的85%[2]。隨著社會(huì)生活方式的改變，CNLBP的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率也在逐年增高，2006～2016年腰痛的發(fā)病率增加了18%，而1990～2015年因腰痛導(dǎo)致的殘疾增加了54%[3]，CNLBP已是所有成年人慢性健康問(wèn)題中最常見(jiàn)、醫(yī)療費(fèi)用最高和造成殘障最多的問(wèn)題之一[4]。CNLBP的發(fā)病主要與不良生活方式、運(yùn)動(dòng)量過(guò)少導(dǎo)致的腰椎穩(wěn)定性和生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[5]，其治療方法主要有物理治療、藥物治療、手術(shù)治療及心理行為治療等。運(yùn)動(dòng)治療是物理治療中的一種，已被廣泛用于CNLBP的治療中。國(guó)外指南[6]和國(guó)內(nèi)共識(shí)[7]，也提出將運(yùn)動(dòng)作為CNLBP的主要治療方式。運(yùn)動(dòng)治療是一類借助運(yùn)動(dòng)使患者身心得以調(diào)整，緩解患者的疼痛，通過(guò)肌肉的鍛煉達(dá)到恢復(fù)或改善腰部功能障礙的方法。現(xiàn)根據(jù)《運(yùn)動(dòng)治療腰痛的專家共識(shí)》[7]中推薦用于CNLBP的6項(xiàng)A級(jí)運(yùn)動(dòng)（瑜伽、普拉提、水中運(yùn)動(dòng)、麥肯基療法、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練）進(jìn)行以下綜述。

1 運(yùn)動(dòng)方式

1.1 瑜伽瑜伽（yoga）起源于古印度，是一種身心結(jié)合的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)內(nèi)容主要包括體式練習(xí)、呼吸控制、冥想與放松休息等方式[8]。因其安全性、經(jīng)濟(jì)性、易習(xí)得性在臨床上被廣泛應(yīng)用，可作為哮喘、心臟病、高血壓、糖尿病、慢性疼痛、關(guān)節(jié)炎和失眠等醫(yī)學(xué)病癥的有效治療方式。

瑜伽通過(guò)肢體的伸展?fàn)坷怪刁w，使腰椎得到力量性訓(xùn)練，可以有效改善CNLBP患者腰部的疼痛和脊柱的靈活度。通常瑜伽治療CNLBP需進(jìn)行8～12周的訓(xùn)練，訓(xùn)練頻率為3～4次/周，每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)為60 min左右。近年來(lái)，有研究證實(shí)4～12周的瑜伽訓(xùn)練，能夠緩解CNLBP患者的腰痛，提高患者的生活質(zhì)量[9]。

多位研究者得出，瑜伽可以有效改善CNLBP患者腰部疼痛和腰椎功能[9]，甚至有研究認(rèn)為瑜伽在改善患者腰背部疼痛程度及功能上，都優(yōu)于其他的運(yùn)動(dòng)治療和健康指導(dǎo)，值得被推廣[10]。但瑜伽的訓(xùn)練周期的長(zhǎng)短、訓(xùn)練頻率的不同，對(duì)CNLBP患者的疼痛及腰椎功能改善的程度有著不同的影響；訓(xùn)練4周后，患者疼痛緩解較為明顯；訓(xùn)練12周后，患者在腰部活動(dòng)度上有較為明顯的優(yōu)勢(shì)[11]。雖然瑜伽應(yīng)用于CNLBP的治療已有多項(xiàng)臨床研究，但缺乏統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)實(shí)施方案，日后臨床研究可通過(guò)對(duì)比不同的瑜伽治療方案，進(jìn)一步制訂和完善瑜伽運(yùn)動(dòng)治療CNLBP的方案，為臨床實(shí)施治療提供更加科學(xué)的依據(jù)。

1.2 普拉提運(yùn)動(dòng)普拉提（Pilates）是一項(xiàng)由德國(guó)康復(fù)師約瑟夫·皮拉提斯在20世紀(jì)創(chuàng)建并推廣的一種矯正身體姿勢(shì)、加強(qiáng)肌肉力量、提升身體柔韌性和協(xié)調(diào)能力，以及促進(jìn)身體健康的運(yùn)動(dòng)方式[12]。普拉提強(qiáng)調(diào)呼吸與運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，以達(dá)到身體的控制和平衡，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域。

普拉提運(yùn)動(dòng)在CNLBP患者的疼痛和功能障礙改善方面具有積極的療效，通常普拉提運(yùn)動(dòng)對(duì)CNLBP患者進(jìn)行為期3～6月的治療，每周訓(xùn)練2～3次，每次50 min左右[13]。此外，也有將普拉提運(yùn)動(dòng)與推拿、針灸、懸吊運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行聯(lián)合治療，也都取得了較好的療效。研究表明，普拉提和瑜伽運(yùn)動(dòng)治療CNLBP的效果相似，這兩者都利用了公認(rèn)的、有科學(xué)依據(jù)的核心強(qiáng)化訓(xùn)練原則[14]。相比于其他常規(guī)運(yùn)動(dòng)方式，普拉提簡(jiǎn)單易學(xué)、動(dòng)作平緩，能夠提高身體柔韌性、平衡性及脊柱的穩(wěn)定性。與瑜伽一樣，普拉提除了對(duì)患者的核心肌群有所加強(qiáng)外，還堅(jiān)持呼吸和專注原則，對(duì)患者心理健康建設(shè)有所幫助[15]。同時(shí)，普拉提安全系數(shù)較高，不會(huì)對(duì)肌肉和關(guān)節(jié)造成損傷。

1.3 水中運(yùn)動(dòng)水中運(yùn)動(dòng)（aquatic exercise）是指在水中進(jìn)行功能鍛煉的治療方式，水的阻力、浮力作用使得患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及肌肉鍛煉效率都相較于陸地上訓(xùn)練更容易達(dá)到理想狀態(tài)，且較大地減少了關(guān)節(jié)的壓力[16]。常用的水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法包括水中行走、下肢牽伸、下蹲、提踵、上下臺(tái)階等。水中運(yùn)動(dòng)有利于提升心血管機(jī)能，提高軀干肌力、耐力和柔軟度，減輕疼痛和提高生存質(zhì)量水 平等[17]。

國(guó)內(nèi)外的眾多研究都表明水中運(yùn)動(dòng)可作為CNLBP的治療方式，Irandoust等[18]將32例CNLBP患者組進(jìn)行了 12周的水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，要求訓(xùn)練者在深度1.20 m、溫度28～30 ℃的溫水池中進(jìn)行，訓(xùn)練包含2個(gè)有氧階段和1個(gè)阻力階段，3次/周；結(jié)果顯示，患者的疼痛程度明顯緩解，軀干肌力顯著增強(qiáng)，腰椎功能也得到了有效改善。

目前沒(méi)有充足的研究證實(shí)水中運(yùn)動(dòng)相比于其他治療方式是否更有優(yōu)勢(shì)，水中運(yùn)動(dòng)的治療有效性需要進(jìn)一步研究確認(rèn)。Peng等[19]在1項(xiàng)為期3個(gè)月、納入113例CNLBP患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，水中運(yùn)動(dòng)在疼痛、功能、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量和精神狀態(tài)的改善程度大于物理治療方式。也有研究認(rèn)為雖然水中運(yùn)動(dòng)治療CNLBP有效，但與其他治療方式相比沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。Waller等[20]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出，水中運(yùn)動(dòng)對(duì)CNLBP有潛在的益處，但相比其他干預(yù)手段，水中運(yùn)動(dòng)并沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。水中運(yùn)動(dòng)對(duì)于場(chǎng)地及安全的要求較高，需要更加專業(yè)的指導(dǎo)，心肺功能欠佳、懼水等因素使得患者無(wú)法完成相應(yīng)的訓(xùn)練；此外，水中運(yùn)動(dòng)的干預(yù)周期都較長(zhǎng)，常為8周以上，每周需進(jìn)行2～5次訓(xùn)練，對(duì)患者的時(shí)間、經(jīng)費(fèi)預(yù)算和依從性要求也比較高。目前我國(guó)水中運(yùn)動(dòng)治療（如水中太極、水中關(guān)節(jié)訓(xùn)練、水中阻力訓(xùn)練等）相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)性研究相對(duì)較少，水中運(yùn)動(dòng)的相關(guān)治療方案也少有人構(gòu)建，未來(lái)可對(duì)運(yùn)動(dòng)方案做進(jìn)一步的研究。

1.4 麥肯基療法麥肯基療法是由新西蘭物理治療師Robin Mekenzie研制發(fā)明的療法，結(jié)合人體力學(xué)及人體腰椎解剖學(xué)的特點(diǎn)，通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、松解和拉伸、神經(jīng)松動(dòng)、關(guān)節(jié)松動(dòng)等方面練習(xí)，緩解腰椎間盤壓力及腰椎間盤前移，使受壓迫的組織和神經(jīng)得到釋放，有利于纖維環(huán)的修復(fù)和腰椎肌肉力量的鍛煉，對(duì)維持治療效果和預(yù)防復(fù)發(fā)具有積極作用[21]。該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)主要強(qiáng)調(diào)以患者為中心，已被證明可以改善疼痛和功能障礙的程度。

麥肯基療法在臨床上應(yīng)用已久，在腰部功能的改善方面取得了較好的療效。李永杰等[22]對(duì)846例患者的研究現(xiàn)，麥肯基療法可以有效緩解患者腰部疼痛，恢復(fù)或重建腰部功能。楊俊超等[23]的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，麥肯基療法相比其他運(yùn)動(dòng)療法在改善患者功能上療法最佳。也有研究表示對(duì)比其他康復(fù)的干預(yù)方法，麥肯基療法能夠顯著改善CNLBP患者的疼痛程度和腰背部功能障礙，且麥肯基療法在第5周后對(duì)于腰部功能的改善優(yōu)于一般的運(yùn)動(dòng)治療，因此在用麥肯基療法時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量地延長(zhǎng)訓(xùn)練周期，使運(yùn)動(dòng)效果得到長(zhǎng)期鞏固[24]。

1.5 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是一種注重骨盆及軀干部位深層肌群的力量及控制的康復(fù)訓(xùn)練方法。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外核心穩(wěn)定性訓(xùn)練多應(yīng)用于下腰背痛、腦卒中康復(fù)及體育競(jìng)技等領(lǐng)域。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練常見(jiàn)的訓(xùn)練方式有腹部凹陷訓(xùn)練、腹部支撐訓(xùn)練、雙橋運(yùn)動(dòng)、單橋運(yùn)動(dòng)、平板支撐等[25]，同時(shí)可以通過(guò)瑞士球、平衡墊、搖擺板、懸吊帶等工具提升核心穩(wěn)定性訓(xùn)練難度[4]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練設(shè)計(jì)包含核心肌群的耐力、力量和神經(jīng)肌肉控制三個(gè)要素，保證訓(xùn)練的效果并最大限度地預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷的 風(fēng)險(xiǎn)[25]。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在CNLBP中越來(lái)越受歡迎，有大量的研究證據(jù)顯示，CNLBP患者脊柱周圍的肌肉功能發(fā)生變化，影響脊柱穩(wěn)定性，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練作為重新訓(xùn)練軀干淺層與深層肌肉運(yùn)動(dòng)控制為基礎(chǔ)的方法，更易激活核心肌群的活動(dòng)水平，顯著緩解慢性非特異度腰痛患者的疼痛、提高脊柱的神經(jīng)肌肉功能[26]。盡管核心穩(wěn)定性訓(xùn)練種類繁多，沒(méi)有固定的訓(xùn)練方式和訓(xùn)練時(shí)間，但國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是減少殘疾和疼痛，改善CNLBP的有效治療方式[27]。

多項(xiàng)研究認(rèn)為短期治療CNLBP中，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練相比于其他常規(guī)運(yùn)動(dòng)方式更具有優(yōu)勢(shì)。Wang等[28]對(duì)5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，共納入414名患者，結(jié)果證實(shí)，核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)3個(gè)月以下的短期CNLBP患者能明顯減輕疼痛和提高腰部功能，但是在中長(zhǎng)期隨訪中核心穩(wěn)定訓(xùn)練與常規(guī)訓(xùn)練并無(wú)顯著性差異。但也有研究認(rèn)為無(wú)論在什么階段，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練與其他常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練沒(méi)有顯著優(yōu)勢(shì)。Shamsi等[29]對(duì)43例CNLBP患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果認(rèn)為減少殘疾和疼痛方面，耐力核心穩(wěn)定性訓(xùn)練并不比常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更具有優(yōu)勢(shì)。

由于核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方法繁多，目前并無(wú)統(tǒng)一針對(duì)CNLBP的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方式和原則，而且沒(méi)有對(duì)眾多核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的對(duì)比研究，需要做進(jìn)一步研究對(duì)比不同核心穩(wěn)定性訓(xùn)練之間的差異，設(shè)計(jì)出針對(duì)慢性非特異度腰痛更有效的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方法。

1.6 肌力訓(xùn)練 肌力訓(xùn)練即為提高軀干肌力的運(yùn)動(dòng)療法，軀干肌的穩(wěn)定性失衡通常被認(rèn)為是導(dǎo)致CNLBP發(fā)生的主要原因，且各種原因所致的腰痛均在不同程度上與腰部肌肉收縮能力下降有關(guān)[30]，通過(guò)周期性肌力、軀干等速肌力訓(xùn)練等能夠有效改善患者腰部的肌肉功能。

肌力訓(xùn)練在治療CNLBP方面的相關(guān)研究較少，但已有的研究認(rèn)為肌力訓(xùn)練能有效改善CNLBP患者的身體狀況。Cortell-Tormo等[31]對(duì)19名CNLBP女性患者進(jìn)行， 2次/周、共12周的肌力訓(xùn)練；研究結(jié)果證實(shí)，周期性肌力訓(xùn)練可以減少女性CNLBP患者的疼痛和殘疾，改善患者生活質(zhì)量、平衡和身體素質(zhì)。

Tataryn等[32]對(duì)為期6周，408例后鏈肌力訓(xùn)練的CNLBP患者M(jìn)eta分析的結(jié)果顯示，后鏈肌力訓(xùn)練在減輕慢性腰背痛患者的疼痛、殘疾和提高肌肉力量方面比常規(guī)鍛煉更有效，且訓(xùn)練在12～16周的干預(yù)過(guò)程中優(yōu)勢(shì)更為明顯。Wewege等[33]對(duì)6項(xiàng)研究共333名CNLBP患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)；結(jié)果證實(shí)，肌力訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)可顯著降低疼痛強(qiáng)度，但相比較于有氧運(yùn)動(dòng)和其他干預(yù)措施，肌力訓(xùn)練對(duì)CNLBP患者心理健康有所改善。由于核心穩(wěn)定性訓(xùn)練很大程度上包含肌力訓(xùn)練，所以肌力訓(xùn)練的效果和核心穩(wěn)定性訓(xùn)練相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。肌力訓(xùn)練更適用于短期和中期的CNLBP干預(yù)。

2 CNLBP患者運(yùn)動(dòng)治療的建議和注意事項(xiàng)

從既往的研究來(lái)看，本綜述討論的各種運(yùn)動(dòng)治療CNLBP的方法在短期或中期相對(duì)于其他常規(guī)運(yùn)動(dòng)方式更有優(yōu)勢(shì)，但從長(zhǎng)期來(lái)看，各運(yùn)動(dòng)之間的治療效果并無(wú)明顯區(qū)別。因此，CNLBP患者的康復(fù)應(yīng)更加注重短期和中期的運(yùn)動(dòng)治療，針對(duì)短中期設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)方案。

本研究提到的6種運(yùn)動(dòng)方式都通過(guò)增強(qiáng)核心肌群力量來(lái)改善腰痛，但各種運(yùn)動(dòng)方式之間還是有所差別。6種運(yùn)動(dòng)治療方式的側(cè)重點(diǎn)見(jiàn)表1。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練或肌力訓(xùn)練都有不同強(qiáng)度、不同頻率的訓(xùn)練方式，但核心穩(wěn)定性訓(xùn)練除了增強(qiáng)核心肌群力量外，還注重身體協(xié)調(diào)控制和神經(jīng)肌肉控制。水中運(yùn)動(dòng)、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度略高于其他運(yùn)動(dòng)方式。水中運(yùn)動(dòng)和麥肯基療法可以減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，比較適用于伴隨有其他關(guān)節(jié)疾病的CNLBP患者。瑜伽和普拉提運(yùn)動(dòng)適用性較廣，學(xué)習(xí)成本和治療成本較低，但運(yùn)動(dòng)重點(diǎn)的針對(duì)性不強(qiáng)。

表1 6種運(yùn)動(dòng)療法治療慢性非特異度腰痛的特點(diǎn)對(duì)比

從既往的臨床研究可知，定制個(gè)體化、有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃是較為有效的方式。因此，臨床醫(yī)生在治療CNLBP時(shí)不僅要對(duì)不同運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行選擇，同時(shí)要對(duì)患者的自身情況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)設(shè)計(jì)。本研究給出一些針對(duì)治療CNLBP運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的設(shè)計(jì)建議，以供參考。①運(yùn)動(dòng)治療強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)時(shí)間的堅(jiān)持并對(duì)患者訓(xùn)練情況進(jìn)行及時(shí)的跟蹤。例如肌力訓(xùn)練至少6周以上才有顯著提高腰部功能的效果，瑜伽、普拉提、水中運(yùn)動(dòng)也需要12周以上的鍛煉才有長(zhǎng)期改善腰部功能的效果。②治療方案應(yīng)該遵循循序漸進(jìn)的設(shè)計(jì)思路，并根據(jù)訓(xùn)練目標(biāo)來(lái)制定治療方案，定期對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度、腰部功能障礙、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，確保治療方案的有效性。 ③在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的鍛煉情況而進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，老年患者應(yīng)減少訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率，延長(zhǎng)訓(xùn)練周期；對(duì)于有工作需求或經(jīng)濟(jì)、時(shí)間等條件優(yōu)渥的年輕患者可選擇訓(xùn)練強(qiáng)度較理想的水中運(yùn)動(dòng)，并適當(dāng)增加頻率，強(qiáng)調(diào)改變不良生活習(xí)慣的重要性，以達(dá)到預(yù)期治療效果。④注重患者的治療教育、鼓勵(lì)和心理疏導(dǎo)。CNLBP的治療效果與患者健康素養(yǎng)、信念有關(guān)，教育患者進(jìn)行疼痛管理和運(yùn)動(dòng)治療，并監(jiān)督患者運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程。⑤單一的運(yùn)動(dòng)治療方式有可能會(huì)造成CNLBP患者出現(xiàn)遲發(fā)性肌肉酸痛等癥狀，因此臨床上可將運(yùn)動(dòng)與針灸、熱敷等放松療法進(jìn)行聯(lián)合治療，以達(dá)到提高臨床療法、縮短治療時(shí)間的 目的。

3 討論

綜上所述，CNLBP的運(yùn)動(dòng)治療方式眾多，是一類較為有效治療CNLBP的方法，各種運(yùn)動(dòng)治療方式都具有副作用小、作用效果明顯且持久、安全性更高的特點(diǎn)，而運(yùn)動(dòng)治療的治療周期較長(zhǎng)，各種治療方式適用性也有所區(qū)別，需要患者需與醫(yī)師進(jìn)行治療方案溝通，根據(jù)患者病情以及各種運(yùn)動(dòng)治療方式的特點(diǎn)提出合適的運(yùn)動(dòng)治療方案，并根據(jù)期間病情改善情況進(jìn)行方案調(diào)整?？偟膩?lái)說(shuō)，CNLBP運(yùn)動(dòng)治療適用范圍較廣，幾乎適用于所有具有運(yùn)動(dòng)能力的人群，值得在臨床中大力推廣。