王艷琴，金 珊，方 向，馬金鳳

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230038）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是在皰疹消退后，持續(xù)1個月及以上的呈撕裂樣或刀割樣的疼痛，程度不一，但長時間的疼痛對患者個人的情緒、生活、家庭等各方面造成影響，對于高齡人群的影響更嚴重。該病在高齡人群中好發(fā)，且隨著年齡的增長，發(fā)生的概率越大[1]，這可能與該類群體有高血壓、糖尿病等多種基礎疾病、免疫力下降、機體修復能力下降等有關?，F(xiàn)代醫(yī)學對于PHN的治療主要采用緩解疼痛、營養(yǎng)神經(jīng)等全身性藥物治療，也有采用神經(jīng)阻滯、神經(jīng)調(diào)節(jié)、利多卡因貼劑、肉毒素注射等局部治療，但隨著臨床研究的不斷深入，單純采用現(xiàn)代醫(yī)學的方法難以獲得滿意的療效，甚至某些治療藥物在發(fā)揮治療作用之前就會出現(xiàn)周圍共濟失調(diào)或步態(tài)紊亂、頭暈、嗜睡等副作用[2]，老年患者對此更是難以忍受，這使得老年PHN患者的治療更加困難。隨著國家相關政策的推進和科學技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)藥的使用得到了越來越多的重視，藥物療效得到了更多醫(yī)者的認可，在臨床疾病的救治中發(fā)揮著獨特作用，還有湯劑、艾灸、針刺、拔罐等多種治療方式，且不同于現(xiàn)代藥物的價格高昂、資源稀缺，其價格低廉、藥食同源、藥材來源豐富。故在本研究中，使用了常規(guī)藥物結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學的方法治療血虛肝旺型老年PHN，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至12月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心收治的血虛肝旺型老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者60例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。具體情況見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較[ 例(%)]/( ±s)

表1 兩組患者一般資料情況比較[ 例(%)]/( ±s)

注：與對照組比較，*P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

組別 男（例） 女（例） 年齡（歲） 病程（月）觀察組 16 14 73.60±8.16 7.00±2.6對照組 17 13 71.23±8.67 6.53±2.0 t值 1.09 0.77 P值 0.28* 0.44*

1.2 納入與排除標準西醫(yī)參照《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[1]。中醫(yī)標準：①符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[3]中“蛇串瘡”的癥狀。②辨證屬血虛肝旺證。納入標準：①年齡＞60歲。②符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準。排除標準：①其他病因引起的胸肋、背、臀部等部位的疼痛。②其他皮膚疾病不宜針灸者。③有凝血功能異?；蛴谐鲅獌A向者。④不配合治療者。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.3 治療方法對照組采取常規(guī)藥物治療，即普瑞巴林膠囊（重慶賽維藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20130073，規(guī)格：75 mg/粒），75 mg/次，2次/d；維生素B1片（上海新黃河制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31020307，規(guī)格：10 mg/片），10 mg/次，3次/d；甲鈷胺片（江西青峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20051440，規(guī)格：0.5 mg/片）， 0.5 mg/次，3次/d。以7 d為1個療程，共治療3個療程。觀察組在對照組之上加用電針聯(lián)合芍藥甘草湯治療。具體藥物：白芍15 g、川楝子10 g、炙甘草9 g、乳香6 g、延胡索10 g、丹參10 g、地龍10 g、沒藥6 g、僵蠶10 g、全蝎3 g、蜈蚣1條、龍膽草10 g。煎服方法：涼水浸泡30～60 min，共煎煮2次。第1煎加水800 mL，武火煮開后轉(zhuǎn)小火煎煮30 min，倒出湯液約200 mL；第2煎加熱水500 mL，武火煮開后轉(zhuǎn)小火煎煮20 min，取出湯液約200 mL。將兩次湯藥混勻后平分為2份，2次/d，早晚飯后各服用1次。電針操作方法：依據(jù)神經(jīng)受損節(jié)段和具體疼痛位置，選取相應的夾脊穴、阿是穴和曲池、陽陵泉等局部穴；患者取俯臥位，局部皮膚消毒后，使用一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25×40 mm）刺入相應神經(jīng)節(jié)段受損的夾脊穴，向脊柱旁斜刺0.5～0.8寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法，局部得氣后留針，并連接2組電針，波形選擇連續(xù)波，頻率主要以患者接受為準，時間持續(xù)20 min，療程同上。

1.4 觀察指標①視覺模擬量表（VAS）評分[4]對符合納入標準的患者，分別于治療前和治療后進行VAS評分測定，用以評估治療前后疼痛緩解情況。計分方法：總分10分，無痛：0分；輕度疼痛但可以忍受：1～3分；中度疼痛，睡眠受到影響但勉強可以忍受：4～6分；重度疼痛，難以忍受：7～10分。②中醫(yī)證候積分[5]：用于評估患者治療前后中醫(yī)癥狀改善情況。計分方法為主、次癥計分之和，積分越高，癥狀越重。主癥：局部疼痛難忍、煩躁易怒、夜寐不安；次癥：咽干口苦、尿黃，舌紅，脈弦等；分別由輕及重進行量化計分，主癥0～6分，次癥0～3分。③臨床療效評價：療效判定標準依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]。治愈：疼痛基本消失；有效：疼痛明顯緩解，偶有輕微疼痛；無效：疼痛未見緩解；總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④不良反應發(fā)生率：比較兩組在治療期間的暈針、腹瀉、過敏、惡心嘔吐、頭暈等不良反應的發(fā)生情況。不良反應發(fā)生率為各項不良反應發(fā)生例數(shù)之和占總例數(shù)之比。以上觀察指標的采集、評估及記錄均由經(jīng)過規(guī)范化培訓的醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用t檢驗，以(±s)表示；計數(shù)資料用χ2檢驗，以百分比表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分、中醫(yī)證候積分治療后，觀察組患者的VAS評分和中醫(yī)證候積分均降低，且明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后VAS評分和中醫(yī)證候積分比較( ±s , 分 )

表2 治療前后VAS評分和中醫(yī)證候積分比較( ±s , 分 )

注：與對照組比較，*P＜0.001；同組比較，#P＜0.05；VAS：視覺模擬量表。

組別 例數(shù) VAS評分 中醫(yī)證候積分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組30 7.22±0.52 2.53±0.49# 14.37±1.12 6.39±0.99#對照組30 7.13±0.61 3.37±0.59# 14.23±1.02 8.03±0.97#t值 0.567 -5.973 0.481 6.495 P值 0.573 0.001* 0.63 0.001*

2.2 臨床療效觀察組患者的總有效率（93.3%）優(yōu)于對照組患者（70.0%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.289，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.3 不良反應發(fā)生率 對照組患者不良反應總發(fā)生率為10.0%，觀察組患者總發(fā)生率為13.3%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.194，P＞0.05）。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

PHN主要表現(xiàn)為多樣性的疼痛，嚴重者會產(chǎn)生焦慮、睡眠障礙等疾病[6]，在臨床治療中也以盡快緩解患者疼痛為主要目的。多項調(diào)查研究已證實PHN的好發(fā)人群多為高齡，高齡也是除急性期疼痛程度、焦慮、吸煙、合并糖尿病等之外，引起PHN的最重要的危險因素，且罹患PHN的風險會提高5倍左右[7]，研究發(fā)現(xiàn)其原因與老年患者體內(nèi)免疫細胞數(shù)量下降、組織及神經(jīng)修復能力降低[8]等有關。PHN的發(fā)病機制復雜，多數(shù)觀點認為可能與病毒感染后引起的神經(jīng)炎癥、神經(jīng)壞死、神經(jīng)敏化等有關，受損的神經(jīng)纖維亦易受其他因素影響，再次誘發(fā)神經(jīng)炎癥[9]，最終表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛。現(xiàn)代醫(yī)學對于PHN的治療主要以鎮(zhèn)痛、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等為主，除口服藥物進行全身性治療外，也有神經(jīng)阻滯、利多卡因貼劑、肉毒素注射等局部用藥方案，其中以普瑞巴林為代表的抗驚厥類藥物通過抑制神經(jīng)敏化，減少神經(jīng)遞質(zhì)[10]，從而達到鎮(zhèn)痛效果。其他還包括阿片類鎮(zhèn)痛藥及中樞性止痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥等。但是，這些藥物也會引起周圍共濟失調(diào)或步態(tài)紊亂、頭暈、嗜睡、成癮性等不良反應；對于神經(jīng)阻滯、肉毒素注射等局部用藥方案，也有療效時間短、局部過敏等缺點，老年患者用藥后不良反應的發(fā)生率更高。因此，對于老年PHN患者來說，單純采用現(xiàn)代藥物治療可能療效較差，且口服藥物時間長者，易出現(xiàn)多種不良反應。

PHN在中醫(yī)中屬“蛇串瘡”范疇，因體內(nèi)火毒濕熱之邪蘊盛、氣血瘀滯而成，經(jīng)絡不通，不通則痛[11]。其中，瘀血是PHN發(fā)生最主要的病因，也是最基本的致病要素[12]，而對于老年PHN患者來說，因其年老體弱，本身具有氣血不足的特點，且經(jīng)初期治療后，火毒濕熱之邪未盡，久則傷及氣血津液，導致氣虛無力、筋脈瘀阻不暢[13]，故治療主要以益氣養(yǎng)血、散瘀通絡止痛為治則。芍藥甘草湯最早記錄于醫(yī)籍《傷寒論》中，用于因誤用汗法，傷及陰血，而致腳攣急不能伸展之證，后在臨床應用中，多以該方治療因陰血不足、津液虧虛所致的疼痛、痙攣等癥，具有明確的鎮(zhèn)痛作用[14]。該方組成雖僅有芍藥、甘草兩味藥，但藥簡力專，療效獨到，芍藥養(yǎng)血柔肝、甘草緩急止痛，兩藥相伍，有柔筋止痛之效。與此同時，我們在此方的基礎上加用了川楝子、乳香、沒藥、全蝎、延胡索、地龍、僵蠶、丹參、龍膽草等具有清熱活血、行氣通絡功效的藥物。川楝子疏肝泄熱、龍膽草清熱燥濕，兩藥合用，可祛除未盡之火毒濕熱邪氣，配伍沒藥散瘀定痛、乳香活血定痛、丹參活血祛瘀、延胡索活血行氣之藥物，可使經(jīng)脈阻滯之瘀血消散，經(jīng)脈通暢，則疼痛舒緩。久病則入絡，加用僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲類之品，善搜風通絡，可直達病所。諸藥合用，共奏清熱活血、通絡止痛之功。現(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草湯中含有甘草酸銨、芍藥苷等化學成分，可抑制因外周神經(jīng)末梢或繼發(fā)的炎癥反應等所引起的疼痛，具有解痙鎮(zhèn)痛、抗炎、免疫調(diào)節(jié)的功能[15]。在現(xiàn)代臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，在使用芍藥甘草湯治療PHN中具有減輕炎性反應[16]、降低神經(jīng)肽Y和P物質(zhì)的效果，而炎癥反應、神經(jīng)肽Y、P物質(zhì)均與疼痛的發(fā)生有關，對PHN患者的疼痛有明顯的緩解效果[17]，對于患者的生活質(zhì)量有明顯提高。不過，中藥湯劑也存在煎煮時間長、起效慢等的缺點。

電針作為輔助治療PHN的有效手段之一，其臨床療效確切，且安全性較高。普通針刺具有通經(jīng)活絡、調(diào)理氣血、扶正祛邪的功效，可以調(diào)節(jié)局部的血液供應、減輕炎性反應，而電針是在局部針刺得氣后連接電流，通過調(diào)節(jié)電流的頻率，使局部肌肉有一定規(guī)律的收縮，進而保持恒定、持久的針感，使得電針在治療上彌補了人工施針的不足，較普通針刺可以獲得更持久的治療效果。通過控制電流，電針對局部腧穴產(chǎn)生刺激作用，更可達到疏通經(jīng)絡，改善循環(huán)的作用。夾脊穴、阿是穴是治療PHN的重要穴位，夾脊穴走行于膀胱經(jīng)，鄰近督脈，屬人體陽氣最充盛之處，刺激夾脊穴能夠激發(fā)一身之陽氣，調(diào)整全身氣機，疏通經(jīng)絡而具有止痛的作用；阿是穴是疼痛所在之處，也是局部氣血經(jīng)脈郁滯不通之處，通過針刺的治療作用，可以使局部的氣血調(diào)和，經(jīng)絡通暢。同時，研究發(fā)現(xiàn)，電針能夠促進內(nèi)源性阿片肽、腺苷等鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、修復受損神經(jīng)和肌肉，調(diào)節(jié)免疫功能等作用[18]，對于因長期忍受疼痛而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒的PHN患者，電針治療可以緩解因情緒異常所產(chǎn)生的痛苦感覺[19]。電針治療PHN起效快、鎮(zhèn)痛效果好，在一定程度上彌補了內(nèi)服湯藥的不足。

在本臨床研究中，通過統(tǒng)計分析治療前后的VAS評分、中醫(yī)證候積分、臨床療效和不良反應發(fā)生率的情況，直觀地評價了此種治療方式對于PHN的臨床療效。結(jié)果顯示，觀察組的VAS評分、中醫(yī)證候積分均較對照組降低，總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義；不良反應發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學意義，期間對照組發(fā)生1例暈針，1例惡心嘔吐，1例腹瀉，觀察組1例暈針，2例惡心嘔吐，1例腹瀉，但均程度較輕，能夠忍受，未予特殊處理。上述結(jié)果說明，此種治療方法能夠緩解疼痛、改善癥狀，優(yōu)于常規(guī)藥物治療；本研究采用了中醫(yī)與西醫(yī)聯(lián)合、針灸與藥物相結(jié)合的方法，起到了內(nèi)外并治，兼顧標本的作用，安全易行，療效明確，值得應用。