癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄（symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS）是指由顱內動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）引起的缺血性事件，包括急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）和短暫性腦缺血（transient ischemic attack，TIA）。研究表明，sICAS是缺血性腦卒中發(fā)生的重要原因[1-2]。根據(jù)中國顱內動脈粥樣硬化研究（CICAS）所公布的數(shù)據(jù)，在我國發(fā)生缺血性卒中合并顱內動脈狹窄程度≥50%的患者在所有缺血性卒中病例中占比高達46.6%，即使采取積極的西藥治療，狹窄程度為50%～69%的患者1年后腦卒中復發(fā)風險為3.82%，狹窄程度為70%～99%的患者1年后腦卒中復發(fā)風險為5.16%，2年內本次發(fā)病責任血管復發(fā)率為14%，而其他血管供血區(qū)缺血性腦卒中的發(fā)生率為19%[3]。目前，臨床上在對于發(fā)病時間處于時間窗內的sICAS患者多采用靜脈溶栓及血管內治療的方法，但由于各種條件限制，多數(shù)患者并不符合上述治療條件而選擇保守藥物治療。阿司匹林及氯吡格雷為臨床常用抗血小板聚集藥物，具有價格低、服用方便等優(yōu)點，但有消化道出血、藥物基因抵抗等局限性，且遠期卒中復發(fā)率較高。中醫(yī)藥在腦梗死防治中具有一定的優(yōu)勢，雖然傳統(tǒng)的中藥作用比較平和，且服用時間較長，但是具有作用靶點多、

作用時間長、不良反應小、安全性好、服用方便、價格低廉、可預防給藥等優(yōu)點，近年來有研究表明血府逐瘀湯對腦梗死的治療效果顯著。本研究旨在探討血府逐瘀湯對ICAS患者血清脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）、同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平及預后的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月至2022年2月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦血管介入科收治的45例癥狀性顱內動脈狹窄患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法進行分為對照組（22例）和觀察組（23例）。對照組患者中男性13例，女性9例；年齡55～80歲，平均年齡（67.21±2.44）歲。觀察組患者中男性12例，女性11例；年齡55～80歲，平均年齡（65.32±2.41）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。診斷標準：中醫(yī)診斷符合《中風病辨證診斷標準》[4]血瘀證診斷標準，由2位主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生共同認可，方可作出相關證候的診斷；西醫(yī)診斷符合癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄中國專家共識[5]標準，經(jīng)頭頸部CTA、或全腦血管造影示明確血管狹窄，血管狹窄率大于70%，狹窄原因考慮為動脈粥樣硬化所致。納入標準：①西醫(yī)診斷符合癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄中國專家共識對癥狀性顱內動脈狹窄的診斷；②中醫(yī)診斷符合《中風病辨證診斷標準》中的中風病診斷，且證型為血瘀證；③年齡55～80歲，無嚴重心、肝、腎等器質性病變者。排除標準：①合并患有顱內占位性病變、動脈炎、動靜脈畸形、煙霧病及放射治療導致的血管病的患者；②有凝血功能異常及出血傾向的患者。

1.2 治療方法在治療期間給予兩組患者一般的基礎治療，根據(jù)病情需要予以對癥處理：①保持呼吸道通暢，進行吸氧，必要時吸痰；②防治水、電解質及酸堿平衡紊亂；③腦保護治療：顱內壓高者酌情給予脫水劑；④合并糖尿病的患者，積極調控血糖；⑤對慢性心功能不全的患者予以保護心肌、調控心率、預防心室重構等對癥處理；⑥積極防治相關并發(fā)癥，對合并感染者在行相關體液培養(yǎng)后予以敏感抗生素治療；⑦及早進行康復治療。

予以觀察組患者雙聯(lián)抗血小板聚集、降低血脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、清除自由基、降同型半胱氨酸等常規(guī)治療：口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021規(guī)格：100 mg）100 mg，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20193160規(guī)格：75 mg）75 mg，1次/d；瑞舒伐他汀鈣片（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字 H20080670規(guī)格：75 mg）20 mg，1次/晚；丁苯酞軟膠囊（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050299規(guī)格：0.1 g）0.2 g，3次/d；葉酸片（天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020215規(guī)格：5 mg）5 mg，3次/d；依達拉奉注射液（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準字H20050280規(guī)格：20 mL∶30 mg）30 mg加至250 mL生理鹽水中，靜脈滴注，2次/d。在此基礎上加血府逐瘀湯（桃仁15 g，紅花12 g、當歸12 g、生地黃12 g、牛膝12 g，川芎9 g、桔梗9 g，赤芍6 g、枳殼6 g、甘草6 g、柴胡6 g），煎煮至100 mL（分為2劑），2次/d，于早晚溫服；對照組除不予以血府逐瘀湯口服外其他同觀察組，兩組療程均為1個月，在治療期間不用此方劑外其他中藥。

1.3 觀察指標①比較兩組患者治療前后相關評分。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]評分評估兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS總分范圍為0～42分，分值越高，提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則中風病》[7]。對肢體偏癱、言語不利、頭暈目眩、頭痛、心煩易怒、肢體強直、頸項強直、肢體麻木、痰多、氣短、自汗、便秘、口干、舌質紅、舌質黯、舌苔黃膩等16項癥狀體征按照無、輕、中、重，分別記0、1、2、3分。總分0～16分為輕型，17～32分為中型，33～48分為重型。Barthel指數(shù)（MBI）[8]評價日常生活能力（ALD）：MBI量表評定內容包括大便、小便、梳妝、上廁所、進食、轉移、行走、穿衣、上下樓及洗澡等10個項目，總分為0～100分。分值越高，則患者的獨立生活能力越好，分值越低，則患者更依賴他人生活。②比較兩組患者治療前后Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP。分別取兩組患者治療前后的空腹靜脈血約10 mL，取新鮮血液，在25 ℃條件下靜置30 min使血液凝結。4 ℃，2 000×g離心15 min，取上層淡黃色澄清液體。連續(xù)檢測法（Lp-PLA2）使用上海德賽配套試劑盒、校準品及質控品。Hcy（循環(huán)酶法）使用寧波美康配套試劑盒、校準品及質控品。散射比濁法（hs-CRP）使用深圳國賽特種蛋白分析儀及配套試劑盒、校準品及質控品。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄并比較兩組患者治療期間的上消化道出血、下肢深靜脈血栓及梗死后出血轉化等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，滿足正態(tài)分布數(shù)值變量資料，計量資料使用(±s)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，分類變量資料采用χ2檢驗，計量資料行t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后相關評分比較治療后兩組患者NIHSS評分、中醫(yī)證候積分均降低，Barthel指數(shù)評分均升高；觀察組NIHSS評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組，Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后相關評分比較( ±s, 分 )

表1 兩組患者治療前后相關評分比較( ±s, 分 )

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；Barthel指數(shù)：巴塞爾指數(shù)。

組別 例數(shù)NIHSS評分 中醫(yī)證候評分 Barthel指數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 23 15.16±2.83 7.01±1.15* 11.73±1.52 5.93±1.23* 29.81±8.75 64.67±8.87*對照組 22 15.55±3.61 10.80±1.26* 11.69±1.56 8.07±1.31* 29.27±7.46 48.37±8.31*t值 0.40 10.55 0.09 5.65 0.22 6.35 P值 0.34 0.05 0.47 ＜0.05 0.41 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平比較與同組治療前比較，治療后兩組患者Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平比較( ±s)

表2 兩組患者治療前后Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平比較( ±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。Lp-PLA2：磷脂酶A2；Hcy：同型半胱氨酸；hs-CRP：超敏C反應蛋白。

組別 例數(shù)Lp-PLA2(μg/L) Hcy(μmol/L) hs-CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 23 275.62±30.11 180.75±20.13* 27.22±8.37 12.04±4.01* 7.13±0.91 3.31±0.52*對照組 22 281.24±26.49 191.12±19.35* 29.36±9.75 16.91±5.20* 7.21±1.14 5.54±0.33*t值 0.66 1.76 0.79 3.53 0.33 17.80 P值 0.26 ＜0.05 0.22 ＜0.05 0.37 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療期間，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（13.05%）較對照組（18.19%）低，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

目前我國缺血性腦卒中現(xiàn)狀是顱內動脈狹窄占比例高，而其發(fā)病后預后較差，并有可能出現(xiàn)復發(fā)的情況。更重要的是，在臨床中經(jīng)標準劑量氯吡格雷治療后，ADP（二磷酸腺苷）誘導的血小板功能未達到有效抑制，有部分患者經(jīng)正規(guī)抗血小板聚集藥物治療后仍發(fā)生了復發(fā)缺血性腦血管事件[9]。傳統(tǒng)的“雙抗”已逐漸不能滿足對于顱內大動脈粥樣硬化型腦梗死的防治作用。中醫(yī)學認為本病屬內傷病所致的“中風”，氣血逆亂及腦脈痹阻是其根本病機?；钛ńj是中風病病程中的主要治療原則[10]。桃紅四物湯養(yǎng)血活血，四逆散行氣通絡，此兩方合用體現(xiàn)了活血與行氣相伍，去瘀與養(yǎng)血同施；以上兩方再加桔梗、牛膝后組為血府逐瘀湯，使得升降兼顧，氣血并調[11]?，F(xiàn)代藥理研究表明：血府逐瘀湯含有紅花黃色素、紅花醇、川芎嗪等多種有機成分。方中含有的紅花黃色素及紅花醇具有抗炎、抑制血小板聚集，增強纖維蛋白溶解，降低全血黏度，改善腦循環(huán)的作用[12]；川芎嗪能明顯增加腦血流量，降低血管阻力[13]。全方對腦梗死的治療是通過多環(huán)節(jié)起作用的，有調節(jié)自由基代謝和抑制神經(jīng)細胞凋亡[14]、改善凝血和纖溶系統(tǒng)功能[15]、保護血管功能和促血管新生[16]、減輕缺血再灌注后局部過度的炎癥反應等諸多作用[17]。為了進一步提高中風患者的治療效果、改善其預后，本研究采用血府逐瘀湯探討對癥狀性顱內動脈狹窄患者血清Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平的影響。

動脈粥樣硬化作為腦梗死重要的病理基礎，而炎癥反應貫穿于其始終，CRP是反映機體炎癥水平的重要指標，也是急性時相反應蛋白的一種，而hs-CRP對低水平炎性反應十分敏感，其在血清中的水平與腦梗死的嚴重程度和預后存在緊密聯(lián)系，炎癥水平越高則預后越差[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者hs-CRP水平均低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，提示在常規(guī)治療基礎上，聯(lián)合血府逐瘀湯治療可明顯降低炎性細胞因子表達并抑制炎癥反應。研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2在動脈粥樣硬化的形成過程中發(fā)揮重要作用，參與不穩(wěn)定斑塊病理變化過程：它能水解并氧化低密度脂蛋白中的氧化磷脂，生成溶血磷脂酰膽堿和氧化型游離脂肪酸，這2種遞質能增加血管平滑肌細胞蛋白多糖合成及增加肌細胞有絲分裂活性，促進細胞因子及黏附因子生成和釋放，導致內皮功能障礙，細胞內物質代謝紊亂后逐漸死亡，促進不穩(wěn)定斑塊的形成及斑塊內破裂出血[19]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后，兩組Lp-PLA2低于治療前，且觀察組Lp-PLA2顯著低于對照組，提示血府逐瘀湯聯(lián)合常規(guī)治療可抑制不穩(wěn)定斑塊的形成。Hcy是胱氨酸和蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，在體內分解代謝后維持較低水平。Hcy代謝障礙會導致體內Hcy堆積，血清Hcy濃度異常升高并產(chǎn)生多種細胞毒性作用，明顯增強血小板黏附性和聚集性。目前普遍認為高同型半胱氨酸血癥是心腦血管疾病發(fā)生、進展的獨立危險因素，血清Hcy水平與動脈粥樣硬化、斑塊穩(wěn)定性和不良心腦血管事件密切相關[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組的同型半胱氨酸水平均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，提示血府逐瘀湯可降低Hcy的細胞毒性及降低血小板黏度。

綜上所述，血府逐瘀湯聯(lián)合常規(guī)治療ICAS，充分發(fā)揮中西醫(yī)結合療法在減少疾病嚴重程度，提高患者生活質量及改善疾病預后的優(yōu)勢，且并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高安全性。在臨床中可為ICAS的防治提供有效的新的思路。但本研究仍有未能進行長期隨訪及樣本量較少等不足之處，后期應擴大研究進一步探究其機制。