孔令文，王 永，吳雨璇，錢宣辰，鮑翰墨

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，江蘇 徐州 221000）

重型顱腦損傷患者入院后需確保呼吸道處于通暢狀態(tài)以維持生命體征，將有效的氣體通道建立起來，有利于后續(xù)開展呼吸道分泌物清除、保持有效通氣及開展機(jī)械通氣等操作。氣管插管與氣管切開為目前主流人工氣道構(gòu)建方法，前者操作便利、簡(jiǎn)單，但重型顱腦損傷患者插管時(shí)間長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致肺部感染概率明顯提升，因此對(duì)于此類呼吸衰竭反復(fù)發(fā)生、病情危重且人工氣道保留時(shí)間長(zhǎng)或無法耐受氣管插管者則多實(shí)行氣管切開術(shù)。早期實(shí)行該手術(shù)還可將通氣功能改善，盡快恢復(fù)自主呼吸，減少肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但術(shù)后還需與其他藥物聯(lián)用，以最大限度控制肺部感染。目前臨床所用藥物中乙酰半胱氨酸為常見選擇，巰基基團(tuán)為其主要分子結(jié)構(gòu)，可斷裂黏蛋白分子復(fù)合物間的雙硫鍵，促使痰液黏度下降，患者更易將痰液咳出，進(jìn)而促進(jìn)氣道分泌物的排出，對(duì)肺部感染的防治效果優(yōu)良，有效減少因此導(dǎo)致的死亡現(xiàn)象。現(xiàn)選取顱腦損傷患者60例，將氣管切開手術(shù)結(jié)合吸入用乙酰半胱氨酸溶液的應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究對(duì)象為2021年2月至2022年1月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU收治的顱腦損傷患者60例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分成對(duì)照組與和觀察組，各30例。對(duì)照組患者中男性17例，女性13例；年齡26～68歲，平均年齡（42.10±7.05）歲；GCS評(píng)分4～8分，平均評(píng)分（5.18±0.48）分；其中10例合并肺損傷；致傷原因：14例交通事故，13例高空墜落，3例擊打傷。觀察組患者中男性18例，女性12例；年齡25～66歲，平均年齡（41.08±6.82）歲；GCS評(píng)分3～8分，平均評(píng)分（5.06±0.41）分；其中8例合并肺損傷；致傷原因：16例交通事故，12例高空墜落，2例擊打傷。兩組患者性別、年齡、致傷原因、合并損傷及GCS評(píng)分等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。所有患者均知曉本研究且簽署同意書，本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《中國(guó)重型顱腦創(chuàng)傷早期康復(fù)管理專家共識(shí)（2017）》[1]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)顱腦CT、X線片檢查后確診。②傷后24 h內(nèi)入院接受治療，格拉斯哥昏迷量表（GCS）[2]評(píng)分為3～8分。③與氣管切開術(shù)指征[3]相符，即高流量吸氧后病情未改善，PaO2在60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，SaO2不超過90%；顱腦損傷嚴(yán)重，深度昏迷，短期意識(shí)無法清晰且無法恢復(fù)咳嗽反射；頻繁嘔吐；嚴(yán)重顱底骨折致腦脊液漏或出血量大易引起誤吸；呼吸困難致梗阻引起意識(shí)持續(xù)惡化、肺內(nèi)感染及無力咳嗽等。④入院前無呼吸道感染或肺部感染史。⑤有完整的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重四肢、胸腹部等復(fù)合傷或肺挫傷；②合并慢性阻塞性肺疾??；③合并內(nèi)分泌代謝障礙；④既往中樞抑制劑使用史；⑤血糖控制效果欠佳者或合并重要臟器如肝、腎等器質(zhì)性病變；⑥合并免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重感染史者；⑦對(duì)本研究用藥過敏者。

1.2 治療方法入院后對(duì)兩組患者實(shí)施常規(guī)治療，包含使用抗感染藥物、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療、將顱內(nèi)壓降低及吸氧等，而后均開展氣管切開術(shù)。患者仰臥，將頭部固定于正中，墊枕放于肩下以后仰頭部使頸部過伸，保持胸骨柄、喉結(jié)及下頦處于相同直線上。局部麻醉為手術(shù)主要麻醉方式，麻醉藥物為2%鹽酸利多卡因（河北天成藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）穿刺于第2氣管軟骨環(huán)，作橫向切口1.5 cm，無菌注射器與穿刺針相連向切口垂直插入后穿刺并將少量無菌鹽水注入。順著穿刺針套管將擴(kuò)張器放入氣管前壁，擴(kuò)張鉗將氣管環(huán)與氣管前壁的間隙擴(kuò)張，直至匹配于氣管套管直徑，順著導(dǎo)絲將氣管套管快速置入后將導(dǎo)絲與管芯移除。對(duì)患者呼吸道通暢情況予以檢查，保證通暢后將氣管導(dǎo)管妥善固定。術(shù)后常規(guī)吸氧，預(yù)防感染，對(duì)氣管套管有無脫落或通暢度等情況予以觀察。對(duì)照組術(shù)后使用氨溴索注射液（常州四藥制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031344，規(guī)格：30 mg），用藥途徑為靜脈注射，每次使用劑量為30 mg，3次/d；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用吸入用乙酰半胱氨酸溶液（Zambon S.p.A，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)：H20150548，規(guī)格：3 mL∶0.3 g），每次15 min，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)①肺部感染：參照如下標(biāo)準(zhǔn)判定：體溫不低于38 ℃，白細(xì)胞（WBC）超過14.7×109/L；氣管內(nèi)有更多分泌物，支氣管內(nèi)分泌物為膿性；濕啰音明顯；復(fù)查胸部X線提示雙肺炎性病變發(fā)生。②感染控制：參照如下標(biāo)準(zhǔn)：體溫下降＜38 ℃，WBC水平恢復(fù)正常；胸部X線顯示無炎性改變且有清晰的肺野；氣道分泌物大幅度減少，有清晰的呼吸音。③住院時(shí)間：包括ICU與總住院時(shí)間，同時(shí)記錄兩組置管時(shí)間及肺部感染控制時(shí)間。④預(yù)后評(píng)估：使用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)估兩組預(yù)后，預(yù)后良好為5分，輕微殘疾為4分，重度殘疾為3分，植物生存狀態(tài)為2分，死亡為 1分。⑤血?dú)夥治觯河谥委熐凹爸委熀?0 d對(duì)兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)予以檢測(cè)，主要指SaO2水平、PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染情況及病死率比較觀察組肺部感染發(fā)生率為23.33%，肺部感染控制率為85.71%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組53.33%、25.00%（P＜0.05）；兩組患者病死率分別為3.33%與10.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病死率及肺部感染情況比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床相關(guān)時(shí)間指標(biāo)及GOS評(píng)分比較觀察組肺部感染控制時(shí)間、置管時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，而GOS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者臨床相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較( ±s)

GOS：格拉斯哥昏迷量表。

組別 例數(shù) 肺部感染控制時(shí)間(d) 置管時(shí)間(d) ICU住院時(shí)間(d) 總住院時(shí)間(d) GOS評(píng)分(分)觀察組 30 7.15±2.06 17.25±3.64 15.06±2.74 22.15±4.36 3.86±0.50對(duì)照組 30 13.28±3.37 22.34±5.14 19.10±3.85 29.12±5.09 3.45±0.41 t值 8.550 4.426 4.683 5.696 3.473 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較治療后兩組患者血?dú)夥治鲋委煴韧M治療前均明顯更優(yōu)（P＜0.05），突出表現(xiàn)在氧合指數(shù)水平、SaO2及PaO2水平提升，PaCO2水平下降；且觀察組與對(duì)照組相比，上述指標(biāo)的改善效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較( ±s)

表3 兩組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較( ±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。SaO2：血氧飽和度；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈二氧化碳分壓分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) SaO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) 氧合指數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 83.67±5.24 95.84±5.12* 64.85±6.82 110.52±12.62*52.19±5.06 33.25±4.81* 193.59±48.26 325.68±58.17*對(duì)照組 30 82.06±4.68 91.01±5.37* 63.18±6.05 90.26±10.15*53.64±5.27 41.68±4.52* 198.36±45.68 281.69±61.32*t值 1.255 3.566 1.003 6.852 1.087 6.995 0.395 2.851 P值 0.215 0.001 0.320 ＜0.001 0.282 ＜0.001 0.694 0.006

3 討論

重型顱腦損傷作為腦外傷的一種病情最嚴(yán)重的危重癥，急性期患者會(huì)出現(xiàn)生命體征變化，對(duì)生命安全的威脅較大，病死率較高。嚴(yán)重腦外傷會(huì)引起患者肢體與神經(jīng)等功能障礙，表現(xiàn)為肢體癱瘓、昏迷時(shí)間長(zhǎng)等，致殘率也較高，且引起一系列并發(fā)癥，如靜脈血栓、肺部感染等，對(duì)生存質(zhì)量的影響較大。顱腦損傷最主要的原因?yàn)楦呖諌嬄?、交通事故傷及擊打傷。盡管近年來神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)及神經(jīng)外科技術(shù)持續(xù)提升，有效改善顱腦損傷的預(yù)后，但患者仍有較高的臨床死亡率，即使存活也遺留程度不一的神經(jīng)功能障礙，對(duì)患者日常工作與生活影響較大，且加重社會(huì)與家庭負(fù)擔(dān)。資料稱重型顱腦損傷后有48%～72%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生早期低氧血癥，且分析死亡原因后得知低氧血癥為首要并發(fā)癥[4]?；颊咭蚧杳浴?chuàng)傷、咳嗽或吞咽反射消失或減弱及窒息等，再加之入院后臥床時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致易誤吸胃內(nèi)容物或嘔吐物或難以排出氣道分泌物等，減少肺泡表面活性物質(zhì)的分泌量，引起肺泡內(nèi)滲透，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫或肺不張等，進(jìn)而誘發(fā)低氧血癥，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷與肺部感染[5-6]，增加治療難度的同時(shí)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此對(duì)于重型顱腦損傷患者要高度關(guān)注其呼吸道的通暢度。但諸多臨床醫(yī)生較為保守，認(rèn)為更應(yīng)該依靠鼻腔或經(jīng)口吸除等方式將痰液潴留清除以逐漸提高顱內(nèi)壓，抑制呼吸抑制后引起繼發(fā)性腦水腫或腦血管擴(kuò)張等，進(jìn)一步提高顱內(nèi)壓。但顱壓上升會(huì)減少腦血流量，導(dǎo)致腦缺氧加劇并增強(qiáng)呼吸抑制，引起惡性循環(huán)[7-9]。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)可將氣道快速開放，將患者通氣功能改善后使呼吸道處于通暢狀態(tài)，且促進(jìn)排痰，防止咽喉部有黏痰堆積，將肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，且減輕患者不適感。另有研究稱氣管切開術(shù)還可直接對(duì)喉部的減少損傷，將死腔減少，提高吸氧的有效率，防止腦缺氧進(jìn)入惡性循環(huán)；且套管較短，操作方便且更有利于咳出黏稠的痰液，還可刺激排痰，增強(qiáng)肺氣體交換能力[10]。目前臨床多提倡在顱腦損傷發(fā)生后的24 h內(nèi)實(shí)行氣管切開術(shù)，原因在于顱腦損傷患者受到基礎(chǔ)疾病、臟器功能衰退、臥床時(shí)間長(zhǎng)及免疫力差等因素的影響，為肺部感染的易感人群，而早期氣管切開相較于晚期可有效降低肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除氣管切開術(shù)外，對(duì)重型顱腦損傷患者還需與相關(guān)藥物聯(lián)合使用。氨溴索可加快呼吸道液體與肺表面活性物質(zhì)的分泌，將痰液的黏多糖蛋白纖維斷裂，加速溶解后將痰液黏度降低，加快排出的同時(shí)減輕呼吸困難癥狀，并有效改善通氣功能。氣道主要受腎上腺素、膽堿能神經(jīng)等支配，而乙酰半胱氨酸可抗氧化，有效清除氧自由基，機(jī)體炎癥細(xì)胞會(huì)將活性氧釋放出來，而該藥物可抑制該過程，強(qiáng)化細(xì)胞抗氧化能力，防止細(xì)胞被毒性物質(zhì)或自由基攻擊，且將肺組織細(xì)胞粘連程度降低，改善氣道黏液細(xì)胞高分泌狀態(tài)，并將黏蛋白復(fù)合物溶解后將黏液有效稀釋，且將核酸分解出來，故而黏液溶解作用強(qiáng)；該藥物還具備增強(qiáng)黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)的功效，刺激胃-迷走神經(jīng)反射后有利于盡快排出痰液[11]。霧化吸入即在氧氣驅(qū)動(dòng)下快速向下呼吸道擴(kuò)散藥液，不僅可濕化氣道、將痰液稀釋，還可將患者供氧量增加，在有效改善通氣功能后將血氧飽和度提升，且患者有較高的舒適度。本組結(jié)果顯示觀察組肺部感染發(fā)生率為23.33%，肺部感染控制率為85.71%，比對(duì)照組均明顯更優(yōu)（P＜0.05）；觀察組肺部感染控制時(shí)間、置管時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，而GOS評(píng)分高于對(duì)照組，且SaO2、PaO2明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。劉英彥等[12]經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)霧化吸入乙酰半胱氨酸溶液與振動(dòng)機(jī)械排痰聯(lián)合使用可將重型顱腦損傷后墜積性肺炎的相關(guān)癥狀明顯減輕，改善臨床療效，亦可從側(cè)面證實(shí)吸入用乙酰半胱氨酸溶液控制肺部感染的臨床療效。

綜上所述，氣管切開手術(shù)聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸溶液治療ICU顱腦損傷患者可有效減少肺部感染風(fēng)險(xiǎn)并增加肺部感染的控制率，有效改善血?dú)夥治鼋Y(jié)果，促進(jìn)康復(fù)，值得應(yīng)用。