上野千鶴子

電影《0.5毫米》通過(guò)一位年輕女護(hù)工的特殊經(jīng)歷展現(xiàn)了日本四種類型的老人的各自需要。

獨(dú)居者可以居家臨終嗎？答案已經(jīng)有了：可以的，完全沒(méi)問(wèn)題。不管你有沒(méi)有家人都可以的。獨(dú)居的障礙雖然很多，但完全可以跨越。即便患有癌癥，獨(dú)居者居家臨終也能輕松實(shí)現(xiàn)?；加姓J(rèn)知障礙癥，當(dāng)然也沒(méi)問(wèn)題。

所有這些，都是因?yàn)橛辛俗o(hù)理保險(xiǎn)。在世界范圍內(nèi)，日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度可以說(shuō)是獨(dú)一無(wú)二的，我想闡述一下我對(duì)該制度的評(píng)價(jià)，并讓大家理解該制度目前所面臨的問(wèn)題。

2000年4月開(kāi)始實(shí)施的護(hù)理保險(xiǎn)制度，在2020年迎來(lái)了20歲生日，長(zhǎng)大成人了。但專家們說(shuō)，護(hù)理保險(xiǎn)自誕生以來(lái)，一直是個(gè)“被虐待的孩子”。為什么呢？因?yàn)榉梢?guī)定，護(hù)理保險(xiǎn)法需要每三年修訂一次，但越修訂越難用。

回想當(dāng)初，護(hù)理保險(xiǎn)剛剛開(kāi)始實(shí)施的時(shí)候，可謂鑼鼓喧天。剛開(kāi)始的時(shí)候，大家都說(shuō)：“就算搞了這么個(gè)保險(xiǎn)，也不會(huì)用的！”“怎么可能會(huì)讓陌生人隨便進(jìn)到家里來(lái)呢！”而使用護(hù)理保險(xiǎn)的人因?yàn)楹ε卤唤址秽従又雷约赫?qǐng)外人護(hù)理，有人甚至?xí)笞o(hù)工把他們護(hù)理機(jī)構(gòu)的車停在前一個(gè)街區(qū)，然后走到自己家里來(lái)。

由此可見(jiàn)，雖然都在說(shuō)要讓“護(hù)理社會(huì)化”，但在當(dāng)時(shí)，如果真的要把原本屬于“家庭責(zé)任”的護(hù)理委托給他人，大家心里還是有抵觸的。不僅如此，以前如果家里有老人需要護(hù)理，大家往往會(huì)選擇隱瞞，不讓周圍的人知道。護(hù)理保險(xiǎn)法制定于1997年，但正式實(shí)施前，有三年的準(zhǔn)備期。在此期間，各地政府為了應(yīng)對(duì)這一前所未有的挑戰(zhàn)，增設(shè)了護(hù)理保險(xiǎn)科，并投入了最精銳的公務(wù)員。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)費(fèi)是強(qiáng)制征收的，實(shí)際上相當(dāng)于加稅了，所以政府也害怕被批評(píng)說(shuō)“有保險(xiǎn)而無(wú)服務(wù)”。于是，在此期間，各地政府誕生了許多“超人公務(wù)員”。在護(hù)理保險(xiǎn)法剛實(shí)施的那陣子，他們甚至挨家挨戶地訪問(wèn)，看有沒(méi)有哪一家可以使用護(hù)理保險(xiǎn)。

日本的護(hù)理保險(xiǎn)，常常被認(rèn)為模仿了德國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)和英國(guó)的老年人福利，但它其實(shí)是一項(xiàng)獨(dú)創(chuàng)的制度，而不是簡(jiǎn)單地把二者中和了一下。這個(gè)制度產(chǎn)生的時(shí)候，我甚至認(rèn)為日本發(fā)生了一場(chǎng)“家庭革命”。雖說(shuō)它有一定的局限性，但它總算邁出了“護(hù)理社會(huì)化”的第一步，告訴人們“護(hù)理不只是家庭的責(zé)任”。對(duì)于我這種晚年沒(méi)有家人可以依靠的人來(lái)說(shuō)，今后就可以依靠別人，讓別人來(lái)護(hù)理我了。真是一個(gè)偉大的壯舉啊！我甚至覺(jué)得它就是為我量身定制的。

下面，我們來(lái)看一下日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的一些特點(diǎn)吧。

制定護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，曾經(jīng)有過(guò)一場(chǎng)很大的爭(zhēng)論，不知道大家還記不記得。這個(gè)爭(zhēng)論的主題就是護(hù)理保險(xiǎn)的錢該從哪里來(lái)。如果護(hù)理保險(xiǎn)屬于社會(huì)保障，那當(dāng)然應(yīng)該由稅收出錢。還有一種思路是采用保險(xiǎn)的方式，但這個(gè)思路遭到了批評(píng)，說(shuō)國(guó)家這是在逃避責(zé)任，因?yàn)椴捎帽ｋU(xiǎn)的方式的話，那么護(hù)理保險(xiǎn)將只保障參保人的利益（沒(méi)參保的人怎么辦）。等到護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)際定下來(lái)的時(shí)候，采用的是稅收與保險(xiǎn)相混合的折中方案。一半由保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)，另一半由稅收負(fù)擔(dān)。稅收這部分，再細(xì)分為國(guó)家稅收負(fù)擔(dān)一半，剩下的一半則由都道府縣和市町村平攤。結(jié)果證明，這一方案是很好的。

負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)事務(wù)的主體是市町村這一基礎(chǔ)自治體。當(dāng)時(shí)地方分權(quán)改革正如火如荼地進(jìn)行，全國(guó)的市町村都強(qiáng)烈反對(duì)以“地方主權(quán)”的名義將責(zé)任推給地方自治體，這件事想必大家都記憶猶新。

之所以出現(xiàn)反對(duì)，也是因?yàn)樽o(hù)理保險(xiǎn)的創(chuàng)設(shè)剛好是在國(guó)民健康保險(xiǎn)已經(jīng)財(cái)政破產(chǎn)的這一背景下提出的。因?yàn)椴幌胱岊愃频氖≈匮?，所以?guó)家把責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給了地方，這便是背后的實(shí)情。國(guó)家的說(shuō)法是，老年人護(hù)理和義務(wù)教育一樣，是“基礎(chǔ)自治體的基本行政服務(wù)”，所以基礎(chǔ)自治體應(yīng)該擔(dān)起責(zé)任來(lái)。可那樣的話，對(duì)于提供護(hù)理服務(wù)的勞動(dòng)者，就應(yīng)該作為公務(wù)員錄用，因?yàn)樘峁┝x務(wù)教育服務(wù)的勞動(dòng)者（中小學(xué)教師）屬于公務(wù)員。但是，當(dāng)時(shí)的行政改革正處于攻堅(jiān)階段，最重要的任務(wù)就是削減公務(wù)員的規(guī)模，根本不可能再增加公務(wù)員的人數(shù)了。所以，最后采用的方法是：將護(hù)理服務(wù)外包給相關(guān)的服務(wù)商。

與此同時(shí)，國(guó)家以地方分權(quán)的名義，讓地方政府自行編制護(hù)理計(jì)劃，隨之也確定了所需的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。而且，除了護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的最基本的服務(wù)之外，各地方政府還可以自行導(dǎo)入其他額外服務(wù)，但那樣的話保險(xiǎn)費(fèi)會(huì)隨之上漲。

最后的結(jié)果是，全國(guó)各地的保險(xiǎn)費(fèi)和服務(wù)幾乎差不多。只有極少數(shù)的地方自治體自行導(dǎo)入了其他額外的項(xiàng)目。在護(hù)理保險(xiǎn)制度誕生以前，日本的社會(huì)福利秉持的都是“平均主義”（全國(guó)各地統(tǒng)一享受同樣服務(wù)的公平原則），而這一制度卻是個(gè)例外，它允許各地存在差異。

在使用護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，用戶跟服務(wù)提供商簽約，這是非常好的一個(gè)制度設(shè)計(jì)，因?yàn)樗苊饬俗o(hù)理人員與用戶直接簽約。毫無(wú)疑問(wèn)，不同的護(hù)工，其護(hù)理水平肯定有高有低，與用戶合不合得來(lái)也是一個(gè)問(wèn)題，所以在使用護(hù)理保險(xiǎn)的過(guò)程中，有的老人會(huì)投訴，為什么不能每次都給他派同一個(gè)護(hù)工呢？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我們反過(guò)來(lái)假設(shè)一下，如果用戶直接跟護(hù)工本人簽約會(huì)怎樣呢？比如，該護(hù)工如果生病了或者時(shí)間不方便，那就糟糕了，沒(méi)有人可以替代。不僅如此，如果像很多國(guó)家那樣，用戶直接跟護(hù)工簽約，護(hù)工處于弱勢(shì)地位，這會(huì)導(dǎo)致用戶對(duì)護(hù)工的虐待和壓榨，而被逼到絕境的護(hù)工，又會(huì)反過(guò)來(lái)去虐待更為弱勢(shì)的老年人。所以，避免用戶和護(hù)工之間形成個(gè)人雇傭關(guān)系，采取用戶和服務(wù)提供商簽約的制度設(shè)計(jì)，實(shí)在是有百利而無(wú)一害。這樣一來(lái)，護(hù)工有很多人，可以隨時(shí)替代，從而降低了用戶方的風(fēng)險(xiǎn)。而且，用戶要是對(duì)護(hù)工有什么不滿，也不是跟護(hù)工本人而是跟服務(wù)提供商反映，這樣一來(lái)就能及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，這也意味著護(hù)工的服務(wù)質(zhì)量是由服務(wù)提供商來(lái)統(tǒng)一管理的，不需要用戶自己去操心。當(dāng)然，最重要的是，這種制度設(shè)計(jì)使得用戶和護(hù)工之間不發(fā)生雇傭關(guān)系，避免了用戶將護(hù)工當(dāng)成自己的傭人來(lái)使喚。

日本護(hù)理保險(xiǎn)中的“護(hù)理援助專員”制度，經(jīng)常被說(shuō)成是對(duì)英國(guó)“照護(hù)經(jīng)理”（caremanager）制度的模仿，但其實(shí)二者只是形似而已。

和英國(guó)不同，日本的護(hù)理援助專員不是由地方政府雇用的。大家要不要使用護(hù)理援助專員服務(wù)，地方政府是無(wú)所謂的。且這個(gè)服務(wù)是免費(fèi)的，想怎么換人都可以。原則上，護(hù)理援助專員必須從用戶的利益出發(fā)來(lái)制定護(hù)理方案。有些團(tuán)體甚至主張根本不需要護(hù)理援助專員，用戶自己按照指南就能制定護(hù)理方案。但是，如果對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度沒(méi)有足夠的理解能力與應(yīng)用能力，這其實(shí)是很困難的。再加上每次修訂之后，這個(gè)制度就變得更為復(fù)雜、奇怪，作為門外漢的我們真要自己操作的話，也是越來(lái)越困難的。本來(lái)，護(hù)理援助專員應(yīng)該要保持獨(dú)立，而日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度卻允許他們從屬于服務(wù)提供商。為什么會(huì)這樣呢？因?yàn)檎疀](méi)有足夠的錢來(lái)讓他們保持獨(dú)立性。

護(hù)理保險(xiǎn)制度還有一個(gè)好處，那就是它要求從事護(hù)理保險(xiǎn)工作的人員持有相應(yīng)的從業(yè)資格，這樣一來(lái)，護(hù)理就成了一種專門的職業(yè)。前面我已經(jīng)說(shuō)過(guò)，讓護(hù)理保險(xiǎn)的使用者（用戶）和護(hù)工之間發(fā)生雇傭關(guān)系的話，會(huì)引發(fā)很多問(wèn)題。不僅如此，人們可能普遍將家務(wù)和護(hù)理視為一種廉價(jià)勞動(dòng)，認(rèn)為“只要是個(gè)女的都會(huì)做”，比如在歐美國(guó)家，這類工作一般都是移民女性在做。

眾所周知，在日本，護(hù)理從業(yè)人員的勞動(dòng)條件是很惡劣的。雖然有些護(hù)理資格只要通過(guò)短時(shí)間的培訓(xùn)就能取得，如護(hù)工一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)（后來(lái)三級(jí)被廢止，二級(jí)則改為“初次上崗研修”），但在護(hù)理保險(xiǎn)制度之下，沒(méi)有取得從業(yè)資格就不能從事護(hù)理工作這一做法，對(duì)消除以往的偏見(jiàn)起到了很大的作用，人們不再認(rèn)為護(hù)理是一種“只要是個(gè)女的都會(huì)做”的無(wú)需技術(shù)的勞動(dòng)了。

護(hù)理保險(xiǎn)的另一個(gè)特點(diǎn)是引入了需護(hù)理等級(jí)認(rèn)定，并確定了較高的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。需護(hù)理的程度從1到5分為五個(gè)等級(jí)，對(duì)于程度最重的5級(jí)，每個(gè)月補(bǔ)貼的上限是36萬(wàn)日元（加上地區(qū)系數(shù)的話，首都圈是40萬(wàn)日元左右）。對(duì)于打算自費(fèi)購(gòu)買這么多的服務(wù)的人來(lái)說(shuō)，這可不得了，因此，這個(gè)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和其他國(guó)家比起來(lái)，還是很高的。與這個(gè)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)配套推出的，就是所謂“需護(hù)理等級(jí)認(rèn)定制”。該認(rèn)定的主要判定標(biāo)準(zhǔn)是看“日常生活能力”如何。換句話說(shuō)，這個(gè)“需護(hù)理等級(jí)認(rèn)定制”承擔(dān)著類似守門員的作用，哪怕你自己想多花保險(xiǎn)一分錢也是不行的。當(dāng)然，反過(guò)來(lái)看，我們也可以說(shuō)，這是一個(gè)對(duì)一線人員缺乏信任的制度，因?yàn)樗p視了一線的實(shí)際裁量權(quán)，害怕一線操作不當(dāng)引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

日本的護(hù)理保險(xiǎn)與德國(guó)的不同之處在于，不給在家護(hù)理老人的家屬發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼。在制定護(hù)理保險(xiǎn)的過(guò)程中，關(guān)于要不要給在家護(hù)理老人的家屬發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼這一問(wèn)題，有過(guò)非常激烈的討論，但最終這一選項(xiàng)被樋口惠子女士擊退。

樋口等人擔(dān)心的是，比起護(hù)理保險(xiǎn)的使用費(fèi)，現(xiàn)金補(bǔ)貼的錢少得可憐，關(guān)鍵是，如果真的領(lǐng)了補(bǔ)貼，那么大家的觀念會(huì)更加固化，更加覺(jué)得護(hù)理就是兒媳的分內(nèi)事。本來(lái)大家就已經(jīng)覺(jué)得護(hù)理是女性的工作，對(duì)兒媳來(lái)說(shuō)更是義務(wù)，完全是免費(fèi)的，有些地方政府還會(huì)給護(hù)理做得好的兒媳開(kāi)表彰大會(huì)，但樋口她們一直批判這種行為，說(shuō)這是一種不人道的做法。她們認(rèn)為，發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼這種做法是完全無(wú)法接受的。而且，她們認(rèn)為，如果制度上允許發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼，那對(duì)于一直努力推廣護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的地方政府來(lái)說(shuō)，無(wú)異于被潑了一盆冷水。

（責(zé)編：栗月靜）