李娟娟 史冬梅

(1.濟寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，濟寧 272600；2.濟寧市第一人民醫(yī)院皮膚科 醫(yī)學(xué)真菌實驗室，濟寧 272067)

1 臨床資料

患者，男，14歲。因頭頂部出現(xiàn)紅斑伴不規(guī)則脫發(fā)2年余，加重6個月?；颊哂?年前無明顯誘因頭頂部出現(xiàn)紅色小丘疹，伴脫發(fā)及瘙癢，不伴有疼痛，未診治，后逐漸融合成片，脫發(fā)加重，瘙癢明顯。患者既往體健，否認(rèn)家族中類似病史。各項系統(tǒng)未見明顯異常。皮膚科?？茩z查：頭皮頂部數(shù)處片狀不規(guī)則脫發(fā)，部分融合成片。脫發(fā)區(qū)皮膚輕度萎縮，表面光滑，無明顯凹陷及皮膚變硬；脫發(fā)邊緣清楚，可見紅褐色斑片，毛囊口附著少量鱗屑，頭皮及頭發(fā)油膩(見圖1A)；皮損邊緣區(qū)拉發(fā)試驗(Sabouraud試驗)陽性。實驗室及輔助檢查：真菌免疫熒光顯微鏡檢查示：可見“臘腸”樣菌絲及大量真菌孢子(平均直徑約為4 μm)，聚集成團(tuán)，多為球形孢子，出芽率約為80%(見圖1C、D)。巧克力血平板培養(yǎng)及SDA培養(yǎng)陰性；改良DIXON瓊脂培養(yǎng)基陽性，真菌培養(yǎng)及分子生物學(xué)水平鑒定結(jié)果示：球形馬拉色菌(見圖1B)。

圖1 A.頭頂部不規(guī)則脫發(fā)；B.真菌培養(yǎng)：改良DIXON瓊脂培養(yǎng)基37℃ 7 d，菌落呈黃色奶酪狀；C.熒光免疫顯微鏡下可見大量“臘腸”樣菌絲及孢子；D.熒光免疫顯微鏡下菌絲及孢子 圖2 A.表皮網(wǎng)籃狀角化，部分表皮扁平，皮突消失，真皮淺層少量炎細(xì)胞浸潤，皮下附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤(HE，×40)；B.表皮扁平，皮突消失，苔癬樣界面皮炎，真皮淺層見噬黑素細(xì)胞，真皮深層可見膠原增生(HE，×400)；C.真皮和皮下附屬器周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(HE，×200)Fig.1 A. Irregular alopecia on the scalp; B. Fungal culture: the yellow cheese colonies were observed when cultured on the modified Dixon agar medium at 37 ℃ for 7 days; C. The specimen was stained with calcofluors white staining. A large amount of "sausage" like hyphae and spores could be seen under the fluorescent microscope; D.The image of hyphae and spores under fluorescence microscope Fig.2 The biopsy specimen was stained with HE. A.The epidermis is reticulate keratosis, part of the epidermis is flat(×40); B.The melanophagocytes were observed in the superficial dermis; the follicular units disappeared and sebaceous glands reduced in superficial and deep dermis(×400); C.Lymphocytes infiltrated around remaining subcutaneous appendages(×200)

血常規(guī)、血糖、C反應(yīng)蛋白、補體C3、C4、抗核抗體譜及免疫球蛋白未見明顯異常。病理示：表皮網(wǎng)籃狀角化，表皮變薄，皮突消失；真皮淺層見噬黑素細(xì)胞，真皮深層可見膠原增生，炎細(xì)胞少見；皮下附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤；毛囊結(jié)構(gòu)消失(見圖2)。

結(jié)合臨床表現(xiàn)、病理學(xué)檢查、真菌免疫熒光鏡檢及其他實驗室檢查，診斷為毛發(fā)扁平苔癬合并馬拉色菌菌絲陽性。給予口服伊曲康唑200 mg每日1次，外用酮康唑洗劑隔日1次。2周后，熒光免疫顯微鏡進(jìn)行皮損區(qū)真菌評估，未見真菌菌絲，少量孢子。患者頭皮及頭發(fā)出油減少，脫發(fā)明顯減輕，但無新發(fā)長出。后給予甘草酸二銨腸溶膠囊150 mg每日3次；患者仍在治療中。隨訪5個月，患者皮損區(qū)未有新發(fā)長出，頭發(fā)未見明顯脫落。

2 討 論

毛發(fā)扁平苔癬是淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的慢性炎癥導(dǎo)致毛囊結(jié)構(gòu)破壞，引起瘢痕性脫發(fā)。好發(fā)于 40～60 歲中年女性。臨床上主要分為以下三種類型： 經(jīng)典型毛發(fā)扁平苔癬、前額纖維化性脫發(fā)以及Graham- Little綜合征，其中以經(jīng)典型毛發(fā)扁平苔癬最為常見[1]，皮損早期炎癥明顯，呈現(xiàn)紅斑，及紫紅色斑片，晚期主要表現(xiàn)為局部或泛發(fā)性脫發(fā)，皮損區(qū)皮膚萎縮及褐色斑片[2]。該患者屬于經(jīng)典型毛發(fā)型扁平苔蘚，病理表現(xiàn)為毛發(fā)型扁平苔蘚的終末期。

目前毛發(fā)扁平苔蘚的機制尚未完全清楚，有研究表明多種炎癥因子通過損傷毛囊干細(xì)胞，引起毛囊不可逆的損傷、失去再生能力而引起永久性脫發(fā)[3-4]。馬拉色菌為人體皮膚的常駐菌群，為一種條件致病菌，目前發(fā)現(xiàn)共有18種，頭皮面部常見的為球形馬拉色菌及糠皮馬拉色菌[5]。在一項口腔扁平苔蘚口腔微生物群的研究中發(fā)現(xiàn)，限制馬拉色菌是研究期間在患者中最普遍的真菌種類，但是很難判斷口腔扁平苔蘚的發(fā)病是否受到馬拉色菌的存在和豐度的影響[6]。Glatz 等[7]發(fā)現(xiàn)馬拉色菌與樹突狀細(xì)胞或角質(zhì)形成細(xì)胞的Toll樣受體2(TLR2)結(jié)合，引起T細(xì)胞介導(dǎo)的淋巴細(xì)胞活化、促進(jìn)樹突細(xì)胞和肥大細(xì)胞產(chǎn)生促炎因子及馬拉色菌特異性IgE的釋放，進(jìn)而加重皮膚炎癥。馬拉色菌毛囊炎患者中馬拉色菌可侵入毛囊皮脂腺單位，引起毛囊擴張，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥細(xì)胞移入[8]，釋放致炎性細(xì)胞因子，致毛囊干細(xì)胞損傷，引起毛發(fā)脫落。馬拉色菌與白念珠菌相似，均屬于雙相真菌類，主要通過孢子相轉(zhuǎn)化為菌絲相致病，馬拉色菌菌絲可致花斑糠疹[9]。另有研究發(fā)現(xiàn)馬拉色菌過多增殖也可能破壞皮膚的微生物區(qū)系平衡，進(jìn)而引起疾病的發(fā)生[10]。本例患者治療前皮損區(qū)發(fā)現(xiàn)馬拉色菌“臘腸”樣菌絲，鑒定為球形馬拉色菌，給予抗真菌治療后真菌菌絲消失的同時，患者雖無新發(fā)長出，但頭發(fā)脫落較前減少。由此，我們推測馬拉色菌從孢子相至菌絲相的轉(zhuǎn)換可能為毛發(fā)扁平苔癬始發(fā)或加重因素。但具體作用機制，仍需要擴大樣本量展開更為深入的研究。

毛發(fā)扁平苔癬是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，對治療有很強的抵抗性，治療目標(biāo)主要是減輕疾病的活動性及減緩復(fù)發(fā)[11]。其主要治療方法有局部和全身治療[12-13]，目前類固醇和羥氯喹仍然為一線用藥，甲氨蝶呤為二線用藥，霉酚酸酯和環(huán)孢素為三線治療[14]。伊曲康唑作為一種廣譜抗真菌藥物，也具有抑制多種炎性因子表達(dá)、抗炎的作用[15]。該患者使用伊曲康唑治療，在真菌消失的同時，脫發(fā)癥狀好轉(zhuǎn)。關(guān)注毛發(fā)性扁平苔蘚皮損區(qū)是否存在菌絲相馬拉色菌，選擇性伊曲康唑抗真菌治療可能為毛發(fā)扁平苔蘚合并馬拉色菌菌絲陽性的患者提供診療新選擇。