古炎發(fā)，安夢林，鄧潮蓬，樊孝廉，宋志恒，彭新葵

1 華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528200；2 華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院腎臟風(fēng)濕免疫科

美國-歐洲聯(lián)盟（AECG）發(fā)布的干燥綜合征（Sj?gren′s syndrome，SS）國際分類輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)為唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像結(jié)合口腔酸刺激［1］。酸刺激試驗(yàn)是一種唾液分泌刺激，可引起正常唾液腺開始或加速大量分泌唾液。唾液腺攝取及排泌核素量、速度與唾液腺腺體功能和導(dǎo)管通暢情況有關(guān)。靜脈注射高锝酸鹽（99TcmO4-）核素后行唾液腺動(dòng)態(tài)顯像，顯像后期經(jīng)口腔給予酸刺激，可較好觀察唾液腺位置形態(tài)大小、核素?cái)z取排泌及導(dǎo)管通暢情況。目前，唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像中酸刺激的物質(zhì)和用量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［2-12］?！杜R床技術(shù)操作規(guī)范》（核醫(yī)學(xué)分冊）操作指南［13］中酸刺激方法多為300～500 mg 維生素C 片舌下含服。如果受檢者口腔中酸刺激源維生素C片不能快速濕潤、溶化，或刺激強(qiáng)度不足，可能導(dǎo)致在預(yù)設(shè)的采集時(shí)間內(nèi)無法獲得酸刺激后的排泌信息，影響顯像結(jié)果的診斷［14］。2021 年1 月—5 月，我們對18 例疑似SS 患者行唾液腺99TcmO4-核素動(dòng)態(tài)顯像，觀察糊狀體維生素C舌下含服的酸刺激方法在疑似干燥綜合征患者唾液腺99TcmO4-核素動(dòng)態(tài)顯像中的應(yīng)用效果探討其在SS 診斷中的應(yīng)用效能?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院腎臟風(fēng)濕免疫科就診的疑似SS 患者18 例，其中男2例、女16 例，年齡37～74（59.28±11.06）歲。18 例患者中自身抗體（SSA/SSB）陽性伴口干、眼干、關(guān)節(jié)酸痛者3 例；SSA/SSB 陽性伴口干、眼干者7 例；SSA/SSB 陽性、關(guān)節(jié)酸痛者1 例；SSA/SSB 陰性，但口干、眼干者5 例；僅有SSA/SSB 陽性、關(guān)節(jié)酸痛者各1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床初診疑似為SS患者；②唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像中2 次99TcmO4-注射均無滲漏，且至少一個(gè)唾液腺有99TcmO4-攝?。虎矍昂? 次獲得唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像圖像無目測可分辨誤差。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)唾液腺均無99TcmO4-攝??；②近期服用影響唾液腺排泌的藥物等。18 例患者均行擇期唾液腺99TcmO4-核素動(dòng)態(tài)顯像。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（2019071），受檢者均知情同意。

1.2 唾液腺99TcmO4-核素動(dòng)態(tài)顯像中酸刺激方法18 例疑似SS 的患者，分別接受2 次唾液腺99TcmO4-核素動(dòng)態(tài)顯像檢查，隔日進(jìn)行。第1 次唾液腺99TcmO4-核素動(dòng)態(tài)顯像檢查，患者取仰臥位，鼻尖對準(zhǔn)視野中心，探頭視野包括雙側(cè)唾液腺、頜下腺和甲狀腺。0.5 mL 的99TcmO4-顯像劑靜脈注射后，采用西門子Symbia T2 型雙探頭單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)/計(jì)算機(jī)斷層掃描進(jìn)行唾液腺顯像，能峰140 KeV，窗寬15%，采集矩陣128×128，放大倍數(shù)3，1 分/幀連續(xù)采集唾液腺動(dòng)態(tài)圖像28 min，采集圖像過程中的第20 分鐘時(shí)舌下含服500 mg 糊狀體維生素C（觀察組）。0.6 mL純凈水+100 mg/片維生素C 片5 片置于一個(gè)注射器中晃動(dòng)制成糊狀維生素C。第2 次操作同前，第20 分鐘時(shí)500 mg 維生素C 片舌下含服（對照組）。2 次檢查完成后將注射部位置于探頭下方確認(rèn)均無顯像劑滲漏。

1.3 疑似SS 患者唾液腺功能評價(jià)方法 采用儀器自帶的后處理軟件分別對2 次動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行處理。攝入所有動(dòng)態(tài)圖像均無目測偽影，符合診斷要求。選擇酸刺激前腮腺、頜下腺顯像最為清晰的連續(xù)兩幀圖像進(jìn)行疊加，勾畫雙側(cè)腮腺、雙側(cè)頜下腺、口腔和本底感興趣區(qū)（Region of interest，ROI），獲得各ROI 標(biāo)準(zhǔn)化核素（99TcmO4-）顯像時(shí)間—放射性曲線（NTAC），NTAC 均重復(fù)勾畫3 次。記錄兩次圖像各腺體酸刺激前放射性最大攝取計(jì)數(shù)值（Cmax）、酸刺激后的放射性最低攝取計(jì)數(shù)值（Cmin）及本底計(jì)數(shù)值。對比觀察2組核素動(dòng)態(tài)顯像圖像及對應(yīng)NTAC，將結(jié)果分為有排泌和無排泌2 種類，測算兩組腮腺及頜下腺有排泌率、無排泌率。有排泌為口腔酸刺激后，腺體內(nèi)放射性明顯下降、放射性分布輪廓縮小、口腔內(nèi)放射性迅速增加。無排泌為口腔酸刺激后，腺體及口腔內(nèi)放射性、分布輪廓無明顯變化。測算兩組酸刺激前唾液腺腺體攝取指數(shù)（UI）、酸刺激后腺體排泌率（EF）。UI=（Cmax-本底計(jì)數(shù)）／本底計(jì)數(shù)。EF=［（Cmax-本底計(jì)數(shù)）-（酸Cmin-本底計(jì)數(shù)）］／（酸刺激前腺體計(jì)數(shù)-本底計(jì)數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否正態(tài)分布，符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用M（P25、P75）表示，組間比較采用符號秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不滿足χ2使用條件的行Fisher′s精確檢驗(yàn)；參照2002 年SS 國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)［15］明確SS診斷，繪制受試者工作特征曲線分析糊狀體維生素C、維生素C 舌下含服酸刺激聯(lián)合唾液腺99TcmO4-動(dòng)態(tài)顯像診斷SS 的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，Spearma分析等級數(shù)據(jù)的相關(guān)性。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 酸刺激前腮腺及頜下腺99TcmO4-攝取情況比較 酸刺激前，觀察組、對照組72個(gè)腺體中，均有66個(gè)腺體有99TcmO4-攝取。其中腮腺36 個(gè)、頜下腺30個(gè)，6個(gè)頜下腺未見明顯99TcmO4-攝取。兩組酸刺激前腺體99TcmO4-攝取情況比較，P＞0.05。

2.2 酸刺激后腮腺及頜下腺99TcmO4-排泌情況比較 酸刺激后觀察組出現(xiàn)99TcmO4-排泌腺體65 個(gè)，其中腮腺35個(gè)、頜下腺30個(gè)。酸刺激后腮腺有排泌率、無排泌率分別為97.22%、2.78%，頜下腺有排泌率、無排泌率分別為100%、0，總有排泌率、無排泌率分別為98.48%、1.52%。酸刺激后觀察組出現(xiàn)99TcmO4-排泌腺體43 個(gè)，其中腮腺18 個(gè)、頜下腺25 個(gè)，酸刺激后腮腺有排泌率、無排泌率50.00%、50.00%，頜下腺有排泌率、無排泌率分別為83.33%、16.67%，總有排泌率、無排泌率分別為65.15%、34.85%。與對照組比較，酸刺激后觀察組腮腺及頜下腺總排泌率高、腮腺有排泌率高、腮腺無排泌率高（P均＜0.01）。

2.3 兩組UI、EF 比較 觀察組、對照組腮腺EF 分別為49.71% ± 21.70%、26.78% ± 34.25%（95%CI13.81～32.06，P＜0.01）；觀察組、對照組腮腺UI 分別為6.76 ± 4.59、5.76 ± 5.20，二者比較，P＞0.05。觀察組、對照組頜下腺EF 分別為41.43% ±19.99%、34.78% ± 19.97%，二者比較，P＞0.05；觀察組、對照組頜下腺UI 分別為4.48% ± 2.80%、4.22%±3.30%，二者比較，P＞0.05。

2.4 糊狀體維生素C、維生素C 舌下含服酸刺激的唾液腺99TcmO4-核素動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果診斷SS 的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及其相關(guān)性 18 例疑似患者最終臨床確診SS 11 例、非SS7 例。觀察組檢出唾液腺功能受損、正常的患者分別為10、1 例，對照組分別為9、2 例。糊狀體維生素C 舌下含服的唾液腺99TcmO4-核素動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果診斷SS 的靈敏度90.91%、特異度85.71%，準(zhǔn)確度88.89%，診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.766，P＜0.01）。維生素C 舌下含服的唾液腺99TcmO4-核素動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果診斷SS 的靈敏度81.82%、特異度16.67%，準(zhǔn)確度55.56%，診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果無相關(guān)性（r=-0.051，P＞0.05）。與舌下含服維生素C 片比較，糊狀體維生素C 舌下含服的唾液腺99TcmO4-核素動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果診斷SS 的特異度準(zhǔn)確度均較高（P均＜0.05）。

3 討論

我國原發(fā)性SS 的患病率則為0.29%～0.77%［6］。目前SS 缺乏單一而客觀的診斷指標(biāo)，明確診斷需要對主觀癥狀及唾液腺、眼部、血清學(xué)（SSA、SSB）和組織病理學(xué)等檢查多項(xiàng)客觀指標(biāo)進(jìn)行綜合評估［7］。

唾液腺核素動(dòng)態(tài)顯像過程中通常采用酸刺激腺體促進(jìn)唾液排泌，了解排唾液腺排泌導(dǎo)管的通暢情況。目前國內(nèi)傳統(tǒng)酸刺激方法為舌下含服300～500 mg 維生素C 片［13］。有研究［14］認(rèn)為，維生素C 片需要被唾液溶解后才能迅速刺激唾液腺分泌唾液，疑似SS的口干患者可能因?yàn)橥僖悍置诓蛔?，維生素C 含化程度不夠，無法在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)得到有效酸刺激，導(dǎo)致檢查結(jié)果出現(xiàn)假陽性。既往有研究者［3］用維生素C 溶液來刺激唾液腺分泌唾液，但維生素C 溶液的流動(dòng)性增強(qiáng)，易被患者吞食，無法保證每次刺激量和持續(xù)時(shí)間一致，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)誤差［10］。將維生素C 片調(diào)制成糊狀體，其性狀介于固體與液體之間，避免了傳統(tǒng)和上述改良方法的不足。

在顯像時(shí)間上，有研究者［7］提出，注射99TcmO4-顯像劑15 min后再行唾液腺動(dòng)態(tài)顯像，并于7 min后行酸刺激，連續(xù)采集15 min，但這種方法由于不能直觀了解腺體前期對9TcmO4-的攝取情況，對于腺體攝取功能輕度受損而排泌功能正常的患者可能會出現(xiàn)漏診。本研究采用28 min 顯像法，并于第20 分鐘時(shí)進(jìn)行酸刺激，與傳統(tǒng)30 min法基本一致。

目前臨床以唾液腺腺體99TcmO4-攝取和排泌功能均正常、攝取功能受損、排泌功能受損、攝取和排泌功能同時(shí)受損等4 種類型評價(jià)腺體功能。①腺體99TcmO4-攝取和排泌功能正常表現(xiàn)為腺體顯影清晰、NTAC 平穩(wěn)升高，酸刺激后腺體NTAC 急劇下降、口腔NTAC 急劇上升；②腺體99TcmO4-攝取功能受損表現(xiàn)為腺體顯影欠清晰、NTAC 平穩(wěn)升高，酸刺激后腺體NTAC 急劇下降、口腔NTAC 急劇上升；③腺體99TcmO4-排泌功能受損表現(xiàn)為腺體顯影清晰、NTAC 平穩(wěn)升高，酸刺激后腺體NTAC 下降平緩或者持續(xù)升高、口腔NTAC 變化不大或者緩慢上升；④腺體99TcmO4-攝取和排泌功能同時(shí)受損表現(xiàn)為腺體顯影欠清晰、NTAC 緩慢升高，酸刺激后腺體NTAC 下降平緩或持續(xù)升高、口腔NTAC 變化不大或者緩慢上升。

本研究共觀察唾液腺腺體72 個(gè)，根據(jù)酸刺激前動(dòng)態(tài)圖像和對應(yīng)的NTAC 判斷，觀察組、對照組間腺體對99TcmO4-攝情況比較無顯著差異；同時(shí)，反映腮腺、頜下腺攝取功能的定量指標(biāo)（UI）在2 組間比較均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，最終2次顯像所得的圖像、數(shù)據(jù)具有可比性。其次，根據(jù)酸刺激后動(dòng)態(tài)圖像和對應(yīng)的NTAC 判斷，從2 組唾液腺腺體總體排泌功能比較來看，觀察組、對照組有排泌的腺體分別為65個(gè)、43 個(gè)，觀察組比對照組多22 個(gè)，總檢出率提高了33.33%（22/66）。可見，本研究采用糊狀體維生素C 作為酸刺激源來觀察唾液腺的排泌功能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的口含維生素C片者。

從沒有觀察到腺體排泌的情況來看，觀察組、對照組分別為1.52%（1/66）、34.85%（23/66）。可以由此推斷，本研究采用糊狀體維生素C 作為酸刺激源，顯著降低了傳統(tǒng)維生素C 片作為酸刺激源導(dǎo)致的唾液腺排泌障礙的假陽性率95.65%（22/23），避免了此部分患者不必要的進(jìn)一步檢查和（或）不當(dāng)?shù)闹委煛５?，進(jìn)一步的細(xì)分結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組有排泌的腮腺增加數(shù)量（47.22%，17/36）明顯多于有排泌的頜下腺（16.67%，5/30）。觀察組與對照組腮腺EF（%）具有顯著性差異，而觀察組與對照組頜下腺EF（%）不具顯著性差異。觀察組有排泌腺體增加數(shù)量中，SS 腮腺、頜下腺分別占11、2 個(gè)，而非SS 的分別占6、3 個(gè)。這一結(jié)果表明觀察組2 種腺體增加的幅度并不同步，頜下腺明顯少于腮腺，是否說明SS或非SS者中，腮腺和頜下腺在導(dǎo)致口干癥狀中所扮演的角色可能不同導(dǎo)致頜下腺受累的概率高于腮腺者，尚待進(jìn)一步研究。

臨床診斷為SS的11例患者中，全部均有口干癥狀。2 次動(dòng)態(tài)顯像后，觀察組檢出腺體功能受損、功能正常的分別為10、1例，對照組分別為9、2例，其中10 例患者2 次顯像結(jié)果一致。但1 例患者在觀察組（第1次）顯像時(shí)攝取功能正常、排泌功能輕度受損，而在對照組（第2 次）時(shí)攝取、排泌功能均正常。這可能與患者在第一次（觀察組）檢查時(shí)因?qū)︼@像方法不了解導(dǎo)致精神過度緊張，而第二次（對照組）檢查時(shí)精神放松有關(guān)。有研究者［16］認(rèn)為，在采集過程中患者往往因?qū)︼@像方法不了解，導(dǎo)致顯像時(shí)精神緊張引起痙攣，從而影響唾液腺的分泌功能。觀察組、對照組最終診斷唾液腺功能正常分別為7、3 例，唾液腺腺體功能受損（至少1 個(gè)腺體受損）的分別為11、15 例。觀察組中攝取功能受損、排泌功能受損、攝取和排泌功能同時(shí)受損者分別為4、2、5 例，對照組分別為1、6、8 例。腺體功能受損的患者中，同一患者的2對腺體并非都是同時(shí)受累，雙側(cè)腮腺、雙頜下腺也并非成對同時(shí)受累。觀察組中SS 患者腺體功能正常、攝取功能受損、排泌功能受損、攝取和排泌功能同時(shí)受損者受損4種類型分別為1、3、1、6例，非SS者分別為6、0、1、0例；對照組中SS患者腺體功能正常、攝取功能受損、排泌功能受損、攝取和排泌功能同時(shí)受損者受損4種類型分別為1、1、1、8例，非SS者分別為1、0、6、0例。

而臨床診斷為非SS 的7 例患者，2 次動(dòng)態(tài)顯像檢出結(jié)果一致的有2 例（28.57%）；其余5 例（71.43%）2 次動(dòng)態(tài)顯像檢出結(jié)果為并不一致，其20個(gè)腺體作為對觀察組顯像時(shí)表現(xiàn)為對99TcmO4-的攝取、排泌功能正常正常，但作為對照組顯像時(shí)表現(xiàn)為攝取功能正常、排泌功能受損［12］。根據(jù)臨床資料顯示，2次動(dòng)態(tài)顯像檢出結(jié)果并不一致的5例患者均有不同程度的口干癥狀，干燥的口腔不能讓維生素C片得到溶解，發(fā)揮不了酸刺激的作用。這應(yīng)該是患者作為對照組顯像時(shí)表現(xiàn)為排泌功能受損的主要原因。而觀察組是提前將維生素C片用水調(diào)制成糊狀體后再行酸刺激，其酸刺激作用不會因患者口干而受到太大的影響。在非SS患者中，絕大多數(shù)有口干癥狀患者的唾液腺99TcmO4-攝取和排泌功能并無明顯受損。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組診斷結(jié)果與臨床確診呈正相關(guān)，而對照組與之并無相關(guān)性，說明2種不同酸刺激方法對評估SS 口干癥狀患者唾液腺排泌功能具有不同的效果。雖然觀察組靈敏度與對照組比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是觀察組的特異度和準(zhǔn)確度均明顯高于對照組。因此，在病變檢出率相似的情況下，糊狀體維生素C 刺激方法對SS 的診斷和（或）鑒別診斷效能顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的維生素C片含化刺激方法者。

本研究尚存在以下不足：①未作健康組對照；沒有正常情況作對比，可能存在動(dòng)態(tài)圖像、NTAC 和（或）定量參數(shù)的解釋偏差。但本研究受試者2種酸刺激方法均為自身對照。因此，所得結(jié)果診斷效能的評價(jià)具有客觀性；②本研究樣本量小，觀察組與對照組部分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能主要與此有關(guān)；③由于樣本量小，未根據(jù)SS 患者的不同病因進(jìn)行細(xì)化分組；④未進(jìn)行不同糊狀體酸刺激劑量比較研究；⑤未作腺體功能受損程度與口干程度或等級的相關(guān)性分析。因此，在后續(xù)的工作中將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，設(shè)立健康對照組等，進(jìn)行更加深入的研究。

綜上所述，與舌下含服維生素C片比較，以水溶解后調(diào)制的糊狀體維生素C 舌下含服進(jìn)行算刺激，獲的唾液腺99TcmO4-核素動(dòng)態(tài)顯像圖像的腮腺及頜下腺腺體排泌水平高。唾液腺99TcmO4-核素動(dòng)態(tài)顯像中用糊狀體維生素C 舌下含服酸刺激診斷SS 的準(zhǔn)確度、特異度均較高。