申婷婷，張軼，盧甜甜

湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，長(zhǎng)沙 410000

足底筋膜炎（PF）是引起成人足跟部疼痛最常見(jiàn)的原因，成人足跟疼痛的發(fā)生率為4%～7%，其中80%是由PF 引起；PF 好發(fā)于40～70歲的人群，女性比男性更常見(jiàn)［1-2］。PF通常為自限性疾病，大部分患者可在10 個(gè)月內(nèi)自行愈合［3］，但還是有10%左右的患者會(huì)發(fā)展為慢性PF［4］。足底筋膜位于足底皮下脂肪的深面，從跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)延伸至5 個(gè)腳趾的近端趾骨，與足底短韌帶及足底長(zhǎng)韌帶一起形成腳的縱向足弓支撐結(jié)構(gòu)［5-6］。足底筋膜由核心組織及鞘構(gòu)成，分別具有不同的結(jié)構(gòu)和成分特性［7］。足底筋膜被動(dòng)地把力從跟腱傳遞到腳趾屈肌，并持續(xù)處于牽引狀態(tài)，保證了在站立時(shí)足弓的穩(wěn)定性；在行走過(guò)程中足底筋膜能緩沖震蕩，承受的機(jī)械負(fù)荷是體質(zhì)量的幾倍［7］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)PF 的發(fā)病機(jī)制了解有限，部分學(xué)者認(rèn)為足底筋膜承載超過(guò)其生理限度的負(fù)荷時(shí)，將導(dǎo)致急性或微撕裂，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作將導(dǎo)致跟骨骨刺形成、足底筋膜退行性改變，最終導(dǎo)致PF發(fā)生。由于大部分PF 患者足底未出現(xiàn)過(guò)紅、腫、熱等炎癥相關(guān)表現(xiàn)，主要病理表現(xiàn)為毛細(xì)血管增加、成纖維細(xì)胞增殖、膠原纖維破壞紊亂及鈣化形成等退行性病變，因此“足底筋膜病”能更好地定義此?。?-9］。PF的內(nèi)在危險(xiǎn)因素包括肥胖、足弓過(guò)高、扁平足、跟腱縮短、糖尿病、高膽固醇血癥等，外在危險(xiǎn)因素包括在堅(jiān)硬的地面上赤腳行走、長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重、過(guò)度訓(xùn)練、伸展不足及鞋類(lèi)不合適等［10-11］。以往對(duì)PF 的診斷多依賴(lài)患者主訴及醫(yī)生對(duì)患者的體格檢查，而超聲新技術(shù)能提供PF 早期的組織生物學(xué)信息，對(duì)PF 的診療有重要意義。本文對(duì)肌骨超聲檢查在PF 診療中的應(yīng)用作一綜述，為進(jìn)一步找到早期、準(zhǔn)確診斷PF的方法提供指導(dǎo)，也為PF的治療提供新思路。

1 肌骨超聲檢查在PF診斷中的應(yīng)用

隨著影像技術(shù)的發(fā)展及影像設(shè)備的改進(jìn)，越來(lái)越多的成像方式被應(yīng)用于足底筋膜的檢查。X 線(xiàn)、CT 可清晰顯示PF 患者足跟部鈣化灶形成或骨刺形成情況，但其對(duì)軟組織顯影較差且存在輻射；MRI雖然具有良好的軟組織分辨率，可以清晰顯示足底筋膜的厚度及病理變化，但MRI 昂貴、費(fèi)時(shí)且不適用于幽閉恐懼癥患者，因而其應(yīng)用受限。超聲是一種有效、客觀(guān)、經(jīng)濟(jì)且無(wú)創(chuàng)的方法，且超聲新技術(shù)能提供PF早期的組織生物學(xué)信息，目前已越來(lái)越多地應(yīng)用于PF的臨床診斷中。

1.1 高頻灰階超聲在PF診斷中的應(yīng)用 高頻灰階超聲可清晰顯示足底筋膜、肌腱、韌帶、神經(jīng)、骨刺形成及細(xì)微的骨皮質(zhì)撕裂，PF 超聲影像學(xué)特征表現(xiàn)為足底筋膜增厚，回聲減低，筋膜邊緣模糊，周?chē)[、局限性積液及跟骨骨刺形成等［12］。正常足底筋膜的厚度為2.2～2.5 mm，當(dāng)足底筋膜增厚至大于4.0 mm時(shí)，被認(rèn)為對(duì)PF 的診斷具有重要意義［2，13］。近年來(lái)也有研究表明，患者足跟部脂肪墊變薄也是PF的間接征象之一［11］。

目前國(guó)內(nèi)外研究表明，超聲可以取代MRI 應(yīng)用于PF的診斷［14］。美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)（APTA）在2014年《足跟痛—足底筋膜炎臨床實(shí)踐指南》中推薦應(yīng)用超聲影像診斷及治療PF 的級(jí)別達(dá)3級(jí)［15］。WU 等［13］對(duì)50名健康成人志愿者及42例單側(cè)PF患者分別用超聲、CT、MRI 測(cè)量足底筋膜厚度，結(jié)果顯示超聲測(cè)量數(shù)據(jù)與MRI 測(cè)量數(shù)據(jù)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。翟慶飛［16］通過(guò)肌肉骨骼模式超聲評(píng)估慢性PF，結(jié)果顯示超聲檢查雖清晰度不如MRI，但其測(cè)量結(jié)果與MRI 一致。因此，超聲是一種相對(duì)簡(jiǎn)單且可靠的足底筋膜厚度測(cè)量方法。

1.2 寬景超聲成像技術(shù)在PF診斷中的應(yīng)用 一般實(shí)時(shí)超聲成像因探頭寬度限制而無(wú)法直接獲得掃描部位的整體圖像，不利于病情的準(zhǔn)確判斷。寬景超聲成像技術(shù)可通過(guò)連續(xù)采集超聲圖像，獲取其位置空間信息，計(jì)算連續(xù)空間區(qū)域，拼接得到的較大較全視野的超聲圖像，較一般超聲具有更好的完整性、連續(xù)性，還能較精準(zhǔn)地顯示PF 累及范圍及與周?chē)?、神?jīng)的關(guān)系，為微創(chuàng)手術(shù)治療提供依據(jù)。賴(lài)瑞青等［17］比較了行微創(chuàng)手術(shù)的27 例PF 患者手術(shù)前后的寬景超聲成像檢查結(jié)果，認(rèn)為寬景超聲可以為PF提供明確的診斷及鑒別診斷依據(jù)，還能為PF的康復(fù)治療提供療效評(píng)估依據(jù)。目前關(guān)于寬景超聲成像技術(shù)應(yīng)用于PF診斷的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究甚少，尚處于探索起步階段。

1.3 超聲彈性成像技術(shù)（UE）在PF診斷中的應(yīng)用 UE能反映足底筋膜的組織硬度情況，已被廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的檢查，研究顯示，UE 與臨床及灰階超聲檢查結(jié)果均具有良好的相關(guān)性，與病變的組織病理學(xué)特征相符［18］。根據(jù)ALVITI等［19］研究表明，有癥狀的足底筋膜通常更柔軟，彈性更小；可能是由于足底筋膜變性導(dǎo)致膠原蛋白的分解，成纖維細(xì)胞肥大，基質(zhì)降解和變性，最終導(dǎo)致其彈性降低。此外，UE 有助于發(fā)現(xiàn)灰階高頻超聲檢查尚不明顯的異常聲像（亞臨床變化）。GALLETTI 等［20］研究表明，盡管13 例PF 患者的筋膜回聲幾乎正常，但UE 卻能檢測(cè)到筋膜內(nèi)側(cè)及周?chē)M織的變化，提示UE 可以成為灰階高頻超聲評(píng)估PF 的重要補(bǔ)充方法。GATZ等［21］對(duì)82 例PF 患者的研究表明，與二維灰階超聲相比，UE能有效提高診斷PF的準(zhǔn)確率。

1.4 超聲造影檢查（CEUS）在PF診斷中的應(yīng)用 正常的足底筋膜是一個(gè)乏血供組織，彩色多普勒對(duì)組織微血管的顯示敏感度較差。CEUS 能顯示低速、低流量的血管，可對(duì)組織的微循環(huán)進(jìn)行成像與評(píng)估。PUTZ 等［22］分別對(duì)23 例足跟疼痛患者進(jìn)行二維灰階超聲、UE 及CEUS，結(jié)果顯示83.3%的患者在CEUS 中顯示足底筋膜血流的過(guò)灌注。BROHOLM等［23］對(duì)PF 患者進(jìn)行CEUS 后發(fā)現(xiàn)，有足跟疼痛癥狀的患者足底筋膜及足底脂肪墊的微血管流量比無(wú)足跟疼痛癥狀的患者明顯升高，表明CEUS 也可成為診斷PF的補(bǔ)充方法。

2 肌骨超聲檢查在PF治療中的指導(dǎo)作用

目前臨床上針對(duì)PF 多采取保守治療，包括減肥、腳踝拉伸、矯正器、體外沖擊波療法等，對(duì)于保守治療1 年以上無(wú)效且足跟疼痛劇烈、影響生活質(zhì)量的患者，推薦使用局部藥物注射療法。常見(jiàn)的治療藥物包括皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、富含血小板的血漿、高滲葡萄糖注射療法、小針刀療法及自體血、高分子透明質(zhì)酸、肉毒桿菌毒素注射治療等，既往足科及骨科醫(yī)生多采取觸診注射藥物，該方法主觀(guān)性極強(qiáng)，較依賴(lài)醫(yī)生的技術(shù)，雖大部分時(shí)候能注射成功，但若注射部位不準(zhǔn)確，將可能導(dǎo)致足底筋膜斷裂、足底筋膜脂肪墊萎縮及周?chē)窠?jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［24］。實(shí)時(shí)超聲成像技術(shù)可動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確地顯示注射位置，指導(dǎo)醫(yī)生操作，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。CHEN 等［25］招募了33 例單側(cè)PF 患者，接受觸診或超聲引導(dǎo)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素注射并隨訪(fǎng)3 個(gè)月，結(jié)果顯示后者比前者具有更好的治療效果。LI等［26］納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析研究表明，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的超聲引導(dǎo)注射對(duì)PF 患者的治療效果明顯優(yōu)于觸診注射。李志強(qiáng)等［27］對(duì)30 例PF 患者進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)藥物注射并隨訪(fǎng)6 個(gè)月，結(jié)果表明實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)是一種安全、有效的方法，提高了藥物注射的安全性及準(zhǔn)確性。如果PF非手術(shù)治療失敗，還可以考慮足底筋膜切開(kāi)術(shù)，術(shù)前通過(guò)超聲評(píng)估可確定手術(shù)的最佳路徑，以最小的手術(shù)創(chuàng)口完成手術(shù)，有助于患者更快恢復(fù)并降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3 肌骨超聲檢查在PF治療后的監(jiān)測(cè)作用

UE 用于監(jiān)測(cè)PF 患者治療后的恢復(fù)情況比灰階高頻超聲更為敏感。KIM 等［28］的研究對(duì)16 例PF 患者注射膠原蛋白，結(jié)果表明UE 可以在灰度成像尚無(wú)定論的情況下，顯示足底筋膜硬化，有助于監(jiān)測(cè)PF癥狀的改善。許磊等［29］比較了52例慢性PF患者中醫(yī)正骨手法治療前后的足底筋膜厚度和彈性模量值，結(jié)果表明雖然治療前后患者的足底筋膜厚度比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后患者的足底筋膜硬度較治療前顯著增加，而UE 可用于監(jiān)測(cè)足底筋膜形態(tài)學(xué)及彈性變化。GATZ 等［30］對(duì)PF 患者經(jīng)3 個(gè)月物理療法后的恢復(fù)情況進(jìn)行UE 及灰階超聲監(jiān)測(cè)，結(jié)果表明患者癥狀明顯減輕，足底筋膜硬度顯著增加，但灰階超聲結(jié)果卻沒(méi)有明顯變化。

綜上所述，肌骨超聲檢查在PF診療中的應(yīng)用價(jià)值較高，值得在臨床工作中普及推廣，但局限性是對(duì)于操作者的依賴(lài)，要求操作者對(duì)足底筋膜的解剖學(xué)基礎(chǔ)及操作熟練程度要求較高。操作者應(yīng)不斷提高自己的解剖學(xué)知識(shí)及操作技能，并結(jié)合MRI、X 線(xiàn)片等其他影像學(xué)檢查，將肌骨超聲檢查技術(shù)應(yīng)用于PF的診斷及治療中。