韋 薇，楊德錢

（1．湖南中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2．重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

眩暈是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺(jué)自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見(jiàn)，故稱為“眩暈”［1］。楊德錢教授是全國(guó)首批基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作39年，擅長(zhǎng)治療心血管疾病，其中對(duì)于眩暈的治療擁有自己的獨(dú)特見(jiàn)解。楊師對(duì)于眩暈的治療提出從肝論治，認(rèn)為雖然眩暈發(fā)病部位在人體上部，但在治療時(shí)應(yīng)從肝脾腎三臟著手，同時(shí)認(rèn)為眩暈發(fā)病與情志密切相關(guān)，病理因素多以“風(fēng)”、“痰”、“瘀”常見(jiàn)。眩暈病位在腦竅，與肝脾腎三臟相關(guān)，治療重視肝，取得顯著療效。

1 病因病機(jī)

肝腎虧虛，清竅失養(yǎng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦生。”［2］腦為髓府，腎藏精生髓，肝藏血。女子七七天葵竭；男子五八腎氣衰，七八肝氣衰，八八天葵竭，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體的各個(gè)臟器的生理機(jī)能下降，腎精虧虛，肝陰不足，肝腎陰虛，腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝陽(yáng)上亢則眩暈。

肝郁氣滯，痰熱內(nèi)生?！督饏T要略論注》記載“風(fēng)生必挾木勢(shì)侮其脾土， 故脾氣不行， 聚液成痰”。肝主疏泄，因機(jī)體情志不暢，肝郁則肝的疏泄功能失常，影響人體正常的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)，氣機(jī)阻滯，無(wú)以推動(dòng)水液輸步運(yùn)行，水液氣化不利，則水停局部，痰濕內(nèi)生。肝郁失于調(diào)達(dá)，則肝木橫犯脾土，脾土受犯，脾主運(yùn)化、升清功能失調(diào)，清陽(yáng)不升，水谷精微無(wú)以上輸于人體頭目則眩暈。氣有余便是火，肝郁氣滯，日久化火，肝火上炎則眩暈、頭昏脹痛、口干口苦，舌紅苔黃脈弦數(shù)。痰濕郁久化熱，痰熱與肝火共同上犯頭目清竅則眩暈。

氣血不暢，瘀血內(nèi)生。《仁齋直指方》云“瘀滯不行， 皆能眩暈”。［3］氣為血之帥。氣行則血行，肝主疏泄，氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)與肝疏泄功能密切相關(guān)，肝郁氣滯，氣機(jī)阻滯運(yùn)行不暢，無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，則瘀血內(nèi)生，氣滯血瘀，瘀血停于腦竅則眩暈。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

《類經(jīng)》記載：“故病在上，取之下，謂如陽(yáng)病則致其陰，上壅者疏其下也?！鄙喜∠氯◇w現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念［4］。眩暈病位在腦，與肝脾腎相關(guān)。故楊師在臨床治療眩暈時(shí)，總體上遵循上病下取的治療原則。認(rèn)為眩暈的治療，重視肝臟，注意調(diào)暢情志，應(yīng)以肝脾腎三臟為基礎(chǔ)。虛則滋補(bǔ)肝腎，實(shí)則疏肝解郁、清肝瀉火、平肝潛陽(yáng)。虛證常用六味地黃丸為基礎(chǔ)方隨證加減，實(shí)證常用天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯等。藥用柴胡，入肝經(jīng)，疏肝氣，既使氣機(jī)條達(dá)。治療又將上病與下本聯(lián)系。用車前子，入肝腎兩經(jīng)，利水滲濕、清熱化痰。常配伍澤瀉、滑石利小便，使?jié)駸嶂暗靡猿雎罚瑥南陆钩?。臨床常根據(jù)患者病情，隨證加減，瘀血甚者加以桃仁、丹參、紅花活血化瘀；肝腎虧虛者加用熟地、杜仲、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，失眠不寐者常用酸棗仁、首烏藤養(yǎng)血安神。輔以強(qiáng)力定眩片、血塞通膠囊等中成藥。

3 病案舉隅

張某，女，56歲，2020年8月18日初診。6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頭暈癥狀時(shí)發(fā)時(shí)止，當(dāng)時(shí)無(wú)惡心、嘔吐、眼前黑蒙、暈厥、雙下肢乏力等不適。自行在外院口服藥物對(duì)癥治療（具體用藥及用藥劑量不詳），頭暈癥狀稍有緩解，但頭暈仍反復(fù)發(fā)作。癥見(jiàn)頭暈、脹痛不適，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐等不適，頭暈發(fā)作時(shí)與體位改變無(wú)明顯關(guān)系，伴雙耳耳鳴，夜間耳鳴明顯，食納差，睡眠差，夢(mèng)多易醒，小便色黃伴尿痛，大便正常。舌紅苔黃膩，舌下絡(luò)脈紫暗，脈弦。平素性情急躁易怒。查脈搏74次/min，血壓132/74mmHg。頭顱CT、頸動(dòng)脈彩超、血常規(guī)、血脂、血糖檢查結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷為眩暈，辨證為肝陽(yáng)化風(fēng)，痰瘀阻竅。治以平肝潛陽(yáng)，化痰活血。藥用天麻15g，鉤藤（后下）12g，石決明（先煎）15g，梔子12g，黃芩12g，首烏藤20g，草豆蔻12g，白術(shù)15g，車前子20g（包煎），柴胡10g，地龍10g，丹參12g，川芎10g，炙甘草10g。7劑，水煎，早晚溫服。囑調(diào)節(jié)情緒，避免情緒激動(dòng)，規(guī)律起居，不宜熬夜，清淡飲食。二診（2020年8月25日），頭暈、脹痛較前緩解，耳鳴癥狀有所減輕，頭暈、頭昏脹，耳鳴，口干口苦，飲食睡眠可，舌紅苔薄黃，脈弦。一診方去車前子，加麥冬15g、玉竹15g。7劑，煎服同前。三診（2020年9月1日），頭暈、脹痛癥狀基本緩解，耳鳴不適，偶有發(fā)生，口干口苦癥狀改善，因不慎受涼，現(xiàn)咳嗽，咽癢，未見(jiàn)明顯咳痰，舌淡苔薄白，脈弦。二診方去首烏藤、麥冬、玉竹，加枇杷葉20g、桔梗15g、馬勃10g。5劑，煎服同前。后因其他病就診，追問(wèn)頭暈情況，訴未再發(fā)。

按：眩暈發(fā)病過(guò)程中往往并非單一病因致病，臨床上常見(jiàn)多種病因相兼導(dǎo)致疾病發(fā)生，故在臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。隨著社會(huì)發(fā)展，情志致病與眩暈發(fā)生越來(lái)越密切?；颊咂剿匦郧榧痹暌着?，現(xiàn)頭暈、頭昏脹，均屬于肝陽(yáng)化風(fēng)的臨床表現(xiàn)，肝陽(yáng)夾痰熱上擾清竅，氣機(jī)運(yùn)行不暢，血脈阻滯，則瘀血生則發(fā)為眩暈。本病例患者因平素性情急躁，肝失疏泄為主要病因，肝木犯脾土，故脾胃健運(yùn)失司，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，內(nèi)生痰熱，血脈運(yùn)行不暢，則瘀血生，肝陽(yáng)攜痰瘀上擾清空則眩暈。辨證為肝陽(yáng)化風(fēng)，痰瘀阻竅。治療選用天麻鉤藤飲加減，佐以疏肝、化痰、活血化瘀之藥物，療效顯著。