周鋒盛，張雨，丁炎，朱曉巍，秦安，鄒健，常艷華，吳鵬西

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院超聲科，江蘇 無錫 214023；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院內(nèi)分泌科；3 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院甲乳外科；4 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院中心實驗室；5 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院病理科

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是甲狀腺癌中最常見的一種類型，雖然惡性程度較低，患者預(yù)后較好，但仍有部分患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1］。確定頸部可疑淋巴結(jié)的性質(zhì)，對于制定個體化的治療方案有重要價值［2-3］。近年來，細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白（FNA-Tg）檢測逐漸用于臨床，并對淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷有一定價值［4］。但無論術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后對FNA-Tg進行檢測，均需一定時間。近期，本研究對基于膠體金法制作的淋巴結(jié)FNA-Tg洗脫液甲狀腺球蛋白快速檢測試劑檢測結(jié)果與淋巴結(jié)FNA-Tg洗脫液的定量結(jié)果進行了對比分析，旨在探討其在甲狀腺癌患者頸部可疑淋巴結(jié)定性診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月—2020年12月于我院經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理診斷為PTC，且超聲評估其頸部存在可疑淋巴結(jié)患者76 例，其中男34 例、女42 例，年齡24～71（42±15）歲，共計92 枚淋巴結(jié)。納入標準：①經(jīng)超聲檢查頸部淋巴結(jié)符合以下可疑征象之一：淋巴結(jié)形態(tài)為圓形、類圓形等不規(guī)則形狀；淋巴門結(jié)構(gòu)消失；淋巴結(jié)內(nèi)囊性變；淋巴結(jié)融合；淋巴結(jié)內(nèi)部回聲不均勻；淋巴結(jié)內(nèi)局部高回聲團等［5］；②患者經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)后病理證實甲狀腺結(jié)節(jié)為PTC；③接受可疑淋巴結(jié)FNA-Tg檢測；④凝血功能正常。排除標準：①頸部超聲檢查未見甲狀腺可疑結(jié)節(jié)及可疑頸部淋巴結(jié)；②未進行淋巴結(jié)FNATg 檢測；③術(shù)后病理結(jié)果顯示PTC 合并濾泡癌、鱗狀細胞癌或低分化癌者；④合并有淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)原發(fā)疾病或其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)者；⑤有其他部位腫瘤病史者；⑥凝血功能不正常、患者不能配合等?；颊呔橥獠⒑炇鹜鈺１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（KY21116）。

1.2 超聲檢查方法 患者取仰臥位，頸部墊高，使頭稍向后仰，充分暴露頸部。由從事獨立超聲診斷工作5年以上的高年資醫(yī)師對其頸部淋巴結(jié)進行充分檢查，以多切面觀察頸部淋巴結(jié)位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、淋巴門等情況。

1.3 淋巴結(jié)FNA-Tg洗脫液及細胞學(xué)檢查 將穿刺針及注射器用1 mL 生理鹽水溶液進行沖洗，制成1.0 mL 的洗脫液，放入檢測管中送檢，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測淋巴結(jié)FNA-Tg的濃度；將穿刺物用5 mL 針筒噴于載玻片上，之后迅速均勻涂片，放于無水乙醇中固定送檢細胞學(xué)檢查，以鏡下是否出現(xiàn)腫瘤細胞為陰陽性標準。

1.4 淋巴結(jié)FNA-Tg快速檢測方法 淋巴結(jié)甲狀腺球蛋白快速檢測試劑（膠體金法，僅供研究用）由江蘇寶衛(wèi)士生物科技有限公司生產(chǎn)。用1 mL 注射器從所制成的1 mL淋巴結(jié)FNA-Tg洗脫液中抽取0.1～0.2 mL，然后推注到快速試劑檢測孔內(nèi)，靜置1～2 min后觀察檢測區(qū)對照線、檢測線的顏色變化。只出現(xiàn)對照線陽性，代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；對照線和檢測線均陽性（檢測線可為陽性、弱陽性、強陽性），代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性；對照線和檢測線均未出現(xiàn)，代表檢測無效。以洗脫液FNA-Tg 定量濃度為診斷陽性標準，淋巴結(jié)FNA-Tg≥10 ng/mL 判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，淋巴結(jié)FNA-Tg＜10 ng/mL 判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性［6］。將甲狀腺球蛋白快速檢測試劑的結(jié)果與之對比分析，計算甲狀腺球蛋白快速檢測試劑診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準確率和靈敏度。

2 結(jié)果

92 枚淋巴結(jié)中，68 枚洗脫液FNA-Tg 檢測結(jié)果≥10 ng/mL，其中細胞學(xué)診斷陽性39 枚，淋巴結(jié)甲狀腺球蛋白快速檢測試劑檢測結(jié)果陽性68枚（21枚陽性，15 枚弱陽性，32 枚強陽性），其中62 枚檢測異常淋巴結(jié)取得術(shù)后病理結(jié)果，均提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；另6 枚檢測異常淋巴結(jié)為甲狀腺術(shù)后，經(jīng)由增強CT 進一步檢查后行131I治療。24枚洗脫液FNA-Tg檢測結(jié)果＜10 ng/mL，其中細胞學(xué)診斷陰性24 枚，淋巴結(jié)甲狀腺球蛋白快速檢測試劑檢測陰性24枚，經(jīng)由增強CT 進一步檢查后進行常規(guī)隨訪。以淋巴結(jié)洗脫液FNA-Tg ≥10 ng/mL 作為判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的標準，淋巴結(jié)甲狀腺球蛋白快速檢測試劑結(jié)果準確率與靈敏度均為100%。

3 討論

甲狀腺癌在我國的發(fā)病率正處于逐年上升趨勢，新發(fā)甲狀腺癌病例約占全球新發(fā)病例的15.6%［7］。PTC 作為甲狀腺癌中最常見的類型，多數(shù)情況下預(yù)后較好，但仍有部分患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而影響手術(shù)方式和預(yù)后。目前，頸部增強CT是術(shù)前評估頸部可疑淋巴結(jié)的有效手段，但對小淋巴結(jié)的診斷效能仍較低。而超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)FNA 細胞學(xué)檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，對判斷頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移有指導(dǎo)意義。FNA 細胞學(xué)檢查具有微創(chuàng)、簡便等優(yōu)勢，但也受到取材手法及醫(yī)師細胞涂片、讀片能力等因素而影響其準確性，同時存在一定假陰性率。毛敏靜等［8］報道，F(xiàn)NA 依賴鏡檢細胞涂片中查找到腫瘤細胞，但有些伴有囊性變的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標本中只能找到囊液及吞噬細胞，從而使得FNA 結(jié)果不理想。雖然FNA 細胞學(xué)檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度和準確率均較高，但靈敏度和陰性預(yù)測值較低［9］。為進一步提高診斷效能，PACINI等［10］首次在FNA洗脫液中檢測Tg 用以診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以后越來越多的研究證實FNA-Tg具有良好準確率，靈敏度和特異度多在90%以上［11］。

Tg 是由甲狀腺上皮細胞合成的一種碘化糖蛋白，在正常甲狀腺組織及分化型甲狀腺癌組織中含量很高，而正常淋巴組織中含量很低，等同于血清中的Tg 含量。因此，當存在PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，淋巴結(jié)組織中Tg 含量將升高［13］。對于分化好的甲狀腺癌組織及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，組織穿刺液中的Tg 濃度應(yīng)遠高過血清濃度［14］。所以檢測可疑淋巴結(jié)組織中Tg含量有助于PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。但有關(guān)FNATg 診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值問題，仍是國內(nèi)外研究的焦點。由于實驗室條件不同，操作者手法、測定方法及測量儀器等不同，會致其陽性值標準產(chǎn)生一定差異。但ZANELLA［15］、TORRES 等［16］研究將陽性值定為10 ng/mL 時，靈敏度和特異度均達100%。因此，本研究閾值選擇10 ng/mL。本研究92 枚淋巴結(jié)中，68 枚洗脫液FNA-Tg 檢測結(jié)果≥10 ng/mL。以淋巴結(jié)洗脫液FNA-Tg≥10 ng/mL 作為判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的標準，淋巴結(jié)甲狀腺球蛋白快速檢測試劑結(jié)果準確率與靈敏度為100%。

在常規(guī)淋巴結(jié)FNA 操作中，需對每個淋巴結(jié)進行3～5 次FNA。但有一些淋巴結(jié)因體積過小、位置特殊，并且血供過于豐富，F(xiàn)NA 操作難度大，并且在不進行局麻注射的情況下即使創(chuàng)傷較小，每次FNA患者仍很痛苦，因此保證每個淋巴結(jié)進行多次高質(zhì)量的FNA 很困難。但如果將本研究中的淋巴結(jié)甲狀腺球蛋白快速檢測試劑普遍應(yīng)用于臨床，首先對常規(guī)超聲下高度可疑的淋巴結(jié)進行FNA，并在第1次FNA 時即使用1 mL 注射器從所制成的1 mL 淋巴結(jié)FNA-Tg 洗脫液中抽取0.1～0.2 mL 進行快速檢測，平均等待時間為1～2 min，如果檢測試劑檢測結(jié)果為陽性，則無需對該淋巴結(jié)繼續(xù)進行額外的FNA操作，也無需對該區(qū)域其他淋巴結(jié)繼續(xù)進行FNA，基本能保證淋巴結(jié)陽性結(jié)果的取材。除此之外，當患者經(jīng)細胞學(xué)或基因突變檢測確定甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性需要進行手術(shù)時，是否需要進行淋巴結(jié)的清掃以及需要清掃的淋巴結(jié)范圍是每一個外科醫(yī)生術(shù)前需要慎重思考的問題之一。淋巴結(jié)清掃的范圍越大，帶給患者的傷害和痛苦也越大，但如果清掃不徹底，又會給患者的預(yù)后帶來諸多問題。術(shù)中對可疑淋巴結(jié)進行FNA 操作相對常規(guī)超聲引導(dǎo)下的FNA 更簡單更方便，但花費時間來等待傳統(tǒng)Tg 的檢測結(jié)果不切實際。因此將甲狀腺球蛋白快速檢測試劑應(yīng)用于術(shù)中，對想要確定性質(zhì)的淋巴結(jié)進行簡單的細針抽吸，只需極短時間即可判斷淋巴結(jié)是否異常，不需長時間等待快速病理結(jié)果，從而決定之后的手術(shù)策略，臨床意義重大。

需說明的是，對淋巴結(jié)進行FNA 時需注意以下幾點：首先，在對甲狀腺可疑結(jié)節(jié)合并頸部可疑淋巴結(jié)進行FNA 操作時，應(yīng)先選擇淋巴結(jié)進行FNA，整個穿刺過程穿刺針不可觸碰甲狀腺組織，完成淋巴結(jié)的FNA 后，再進行甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA。因為如果首先對甲狀腺結(jié)節(jié)進行FNA，甲狀腺組織內(nèi)含有極高濃度的Tg，Tg 極有可能會附著于穿刺針或者隨血液而污染皮膚及皮下組織，如果穿刺針經(jīng)過污染的皮膚及皮下組織再對淋巴結(jié)進行FNA，不論淋巴結(jié)異常與否，洗脫液的Tg濃度都會異常升高，出現(xiàn)“假陽性”。其次，我們不建議對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進行FNA，因為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)容易受到炎癥等諸多因素的影響，如橋本、亞甲炎等疾病都會導(dǎo)致中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)異常腫大；并且穿刺中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)會經(jīng)過甲狀腺組織，容易出現(xiàn)“假陽性”結(jié)果；同時中央?yún)^(qū)是甲狀腺切除的常規(guī)清掃區(qū)域，明確是否轉(zhuǎn)移對臨床意義不大。另外，對于可疑淋巴結(jié)的穿刺，需要進行多點位的多次抽吸和提插，如淋巴結(jié)內(nèi)伴囊性變，則先對囊液進行抽吸，然后對實性部分進行穿刺；如淋巴結(jié)內(nèi)伴有鈣化、回聲不均勻、高回聲團等，則著重對病變部位進行抽吸和提插。當取材量足夠時，停止穿刺，快速拔針，最大程度上避免假陰性結(jié)果的出現(xiàn)。

綜上所述，應(yīng)用甲狀腺球蛋白快速檢測試劑可以判斷甲狀腺癌患者頸部可疑淋巴結(jié)的性質(zhì)，同時可節(jié)約患者的等待時間，避免患者等待結(jié)果期間的焦慮，減少患者進行FNA 的痛苦，節(jié)省患者的就醫(yī)成本，還可以在術(shù)中隨時根據(jù)需要快速判斷淋巴結(jié)性質(zhì)，決定下一步的手術(shù)策略。本研究中淋巴結(jié)甲狀腺球蛋白快速檢測試劑的準確率和靈敏度均為100%，有望成為甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的快速定性診斷工具。