樊 宇 龔帆影 吳宣瑱 張春芹 劉福明

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京 210023）

慢性心力衰竭（以下簡稱慢性心衰）是由于心肌損傷引起心肌結構和功能變化，導致心室收縮和/或舒張功能低下，臨床可見呼吸困難、乏力、液體潴留等癥狀[1]。本病系各類心臟病發(fā)展的嚴重階段，同時也是導致心血管疾病患者死亡的主要原因[2]。心肌重構是心衰的基本病理變化，一般認為與神經(jīng)內(nèi)分泌激活、血流動力學紊亂、氧化應激、炎癥反應等多種機制有關[3]。目前治療模式的重點在改善腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)導致的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂[3]，雖有一定療效，但存在預后差、住院率高、死亡率高等諸多不足。

慢性心衰可歸屬于中醫(yī)學“心水”“心痹”等范疇，病機以心之氣陽虧虛為本，瘀血、痰飲、水停為標，治療以益氣溫陽為主，祛瘀、化痰、利水為要。《素問·玉機真藏論》[4]114中載：“心受氣于脾，傳之于肺，氣舍于肝，至腎而死?！逼楹筇熘?，五臟六腑賴其所養(yǎng)。脾屬土，心屬火，二者母子相依，氣血相通，經(jīng)絡相連，神志相合，故辨治心疾當重視調(diào)護脾胃。筆者將基于“心受氣于脾”理論，探討慢性心衰之病機關鍵及“調(diào)脾法”在治療慢性心衰中的具體運用。

1 “心受氣于脾”理論溯源

《素問·玉機真藏論》[4]116云：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也?！敝兄萜⑼粒瑲鈾C升降樞紐，氣血生化之源，供養(yǎng)四臟，如《素問·經(jīng)脈別論》[4]133所言：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……留于四臟?！毙臑榫髦?，主藏神，《內(nèi)經(jīng)》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神”[4]14，“血氣者，人之神”[4]159，表明心主神明功能的正常發(fā)揮依賴脾胃運化水谷精微的濡養(yǎng)。此外，脾為土臟，心屬火臟，兩者母子相生，同盛同衰。經(jīng)絡上，心脾兩經(jīng)交于心中，如《靈樞·經(jīng)脈》[5]29所言：“脾足太陰之脈……其支者：復從胃，別上膈，注心中?！薄鹅`樞·經(jīng)別》[5]37亦曰：“足陽明之正，上至脾，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心，上循咽出于口?！苯?jīng)絡作為氣血運行、臟腑聯(lián)系、傳導信息的通道，表明心脾在生理上密不可分，病理上榮枯相伴。故筆者認為，論治慢性心衰需強調(diào)脾胃之重，厘清心脾臟腑經(jīng)絡之聯(lián)系、氣血津液之交匯，調(diào)脾土而療心疾，治后天而榮心火。

2 基于“心受氣于脾”分析慢性心衰之病機關鍵

心衰作為一漸進性發(fā)展病程，初始即可見脾虛羸弱，表現(xiàn)為氣血虧虛，心氣不足，鼓動無力等虛象；漸而脾虛痰阻，痰瘀互結，心脈不暢，發(fā)為胸痹心痛；再進則心脾陽虛，血瘀水停，命門火衰，水泛三焦，發(fā)為水腫氣喘等急癥。久病臟腑氣弱，生化乏源，衛(wèi)表不固而易感外邪，反復難愈。又因本病病情反復，致患者神思氣郁，郁而不達，形神難調(diào)而影響情志。

2.1 脾失健運，生化乏源 《備急千金要方》載：“心勞病者，補脾氣以益之，脾王則感于心矣。”[6]24心氣不足是心衰的基本病機，可見四肢乏力、氣短納差、惡心嘔吐等脾胃虛弱之象，從西醫(yī)角度分析為心排出量下降導致的活動耐力降低和胃腸道淤血導致的消化道癥狀。從中醫(yī)辨證角度分析，心主血脈，脾主四肢，氣血不達，則四肢痿軟乏力、元氣不充；脾胃者，倉廩之官，五味出焉，若脾胃不調(diào)，氣血難濟，則心氣愈虛，心陽漸餒，心脾兩虛，心衰漸成。

2.2 脾氣虧虛，痰瘀內(nèi)生 《醫(yī)林改錯》[7]言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！惫跔顒用}粥樣硬化為心衰發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。以形論治，粥樣硬化伴斑塊形成乃有形之痰凝附于血脈之象，究其之源，可歸于飲食不節(jié)、思慮過度耗傷脾胃，致脾氣虧虛，氣血生成乏源，津液不歸正化而內(nèi)生痰瘀，久則子病及母，終致心氣不足、脈氣不暢。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血行滯澀，引發(fā)心脈痹阻發(fā)為胸痹心痛。血為氣之母，若瘀血日久，化赤生新不足，加重氣虛，則疾病進程加快。

2.3 脾陽虛衰，水液不化 《素問·至真要大論》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，水腫是心衰加重的常見表現(xiàn)?！秱卫份d：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而為悸也”[8]，陽氣虧虛是心衰的主要病機?；颊哂捎谛呐懦隽拷档?，出現(xiàn)體液潴留，在內(nèi)可見體循環(huán)淤血或肺淤血，在外可見下肢水腫、少尿、氣喘等癥。從中醫(yī)辨證角度分析，脾陽虛衰，上不能輸布精微以養(yǎng)肺，反生痰飲以阻肺；下不能溫助腎陽以制水，陰邪反傷及命火，腎陽虛不能上助心陽，心陽虛不能下溫腎陽。心脾腎俱虛，陽不化陰必定成水化飲，凌心射肺則見喘促、不能平臥，泛溢四肢則發(fā)水腫。心悸不寧，痰鳴氣促，不得平臥，顏面、肢體浮腫，納差，汗出，四肢欠溫，小便短少等皆為陽虛水泛表現(xiàn)。陽虛日久，痰飲內(nèi)停，氣機不暢，則瘀血叢生，進一步加重水腫，造成惡性循環(huán)，正如《金匱要略》所言：“血不利則為水?！?/p>

2.4 脾胃失調(diào)，衛(wèi)表不固 《靈樞懸解》云：“脾者主為衛(wèi)，五臟六腑之護衛(wèi)也”[9]，脾主護衛(wèi)五臟六腑不受外邪侵擾。心衰患者病程長，病情反復，歸因于眾多誘發(fā)因素，包括感染、心律失常、血容量增加、情緒激動或體力消耗增加、治療不當?shù)龋渲泻粑栏腥臼瞧浞磸桶l(fā)病最主要的原因。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，衛(wèi)氣與中焦脾胃相輔相成，脾胃運化水谷精微充足，則衛(wèi)氣充盛，人體康健。反之脾胃功能運化失常，水谷精微不足致衛(wèi)氣羸弱，人易染病，故而心衰患者?？梢蛐钠馓摱l(wèi)表不固，六淫之邪趁機侵襲導致舊病復燃。風寒暑濕循經(jīng)入里，病久遷延甚至可引發(fā)心陽暴脫等危候。

2.5 心脾兩虛，神失所養(yǎng) 《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，心具有主宰人體精神活動，調(diào)控臟腑機能之作用?！鹅`樞·平人絕谷》[5]67言：“血脈和利，精神乃居。故神者，水谷之精氣也”，心主神明功能的正常發(fā)揮有賴于水谷精微的滋養(yǎng)。《備急千金要方·脾臟脈論》又言：“脾主意。脾臟者，意之舍。意者，存憶之志也。為諫議大夫，并四臟之所受”[6]274，脾意在認知活動中發(fā)揮樞紐作用。五臟藏神，重在脾胃，脾胃為樞。心衰患者脾虛運化無力，氣血生成乏源，心神失養(yǎng)，易出現(xiàn)心悸不安、失眠多夢等癥狀。同時，神志虛弱或失常，調(diào)控臟腑機能失職，導致情志不達，氣機不暢，氣血運行紊亂，加重心衰。

3 “調(diào)脾法”為慢性心衰之主要治法

3.1 健脾益氣，生化有源 心氣虛是心衰的病理基礎，脾胃作為氣血生化之源，故補心氣時需重視調(diào)補脾胃之氣，以助氣血生化。有形之血不能速生，無形之氣所當急固，先天之精已成難化，后天之氣善補可調(diào)。故相比于調(diào)補先天，益氣健脾則來效更速。參機而治，可予四君子湯、香砂六君子湯、補中益氣湯等健脾益氣之劑，并選用黃芪、黨參、太子參、人參、白術等補氣之品以療本虛。人參大補元氣，兼顧五臟，黨參補氣健脾、養(yǎng)血生津，兩者可用于氣虛為本者，溫陽化氣以健脾；白術補氣健脾、燥濕利水，黃芪補氣固表、利水消腫，兩者用于氣虛濕盛者，可行溫陽化飲之功。然氣虛為本，補氣為先，利水之法當需黃芪量大方可顯效。迨至利水傷陰，出現(xiàn)口干咽燥、心煩失眠等氣陰兩虛之象時，需易溫補為清補，予西洋參、太子參以益氣養(yǎng)陰、固護津液。慮心衰患者多有水濕腫滿，甘草甘壅之性有留濕助邪之弊，用量不可過大。

3.2 寓通于補，攻補兼施 脾胃為生痰之源，治痰除飲需理氣健脾。血瘀者，非溫不化，心主血脈，脾主統(tǒng)血，活血化瘀謂之正治。然活血者善伐正氣，心衰者本虛標實，若不固護脾胃，則有加重血瘀之弊。緣精血津液同源，氣歸正化則水液榮養(yǎng)經(jīng)脈臟腑，若耗氣傷正，痰瘀血凝顯現(xiàn)也。故治當補氣健脾為先，兼以活血化痰，以達攻補兼施、除痰行瘀之目的。血府逐瘀湯寓桃紅四物湯之活血化瘀、四逆散之理氣解郁，加之桔梗、牛膝升降氣血，諸藥合用則可散胸中血瘀，行胸中氣結。血瘀之標得下，然正虛未補，痰水未除，故需多法兼顧：虛者宜補之，投人參、茯苓、白術、黃芪、黨參之輩；痰濁需化之，藥選瓜蔞、石菖蒲、薤白、半夏、海藻等；瘀血當祛之，活用水蛭、地龍、五靈脂等；痰喘可降之，擬葶藶子、桑白皮、車前子、紫蘇子等。痰瘀不止于心脈，亦在周身臟腑經(jīng)絡之中，故針對痰瘀內(nèi)阻之病機，除可用中藥內(nèi)治，亦可予針刺之法外治。

3.3 溫補脾陽，消弭陰邪 脾為陽土，居于中焦，水溢四肢，故需培土制水，治當益氣溫陽、活血利水。然益氣貴運脾，脾乃氣機升降之樞、生化清陽之源，故在活血化瘀、溫陽利水的同時，亦需兼顧脾胃，以助水液正化。水飲為患，當以溫藥和之，方選苓桂術甘湯、苓桂甘棗湯、五苓散等?！督饏T要略》[10]言：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之?！避吖鹦g甘湯方中茯苓淡滲利水，消弭水患；桂枝溫陽化氣助利水之功，配伍白術則可甘溫培土，鼓動脾陽以健運中焦；使以炙甘草調(diào)藥和中，助溫陽健脾之力。溫陽利水為正法，然利水太過，又可陽損及陰，出現(xiàn)陰虛水腫之象，故可選用豬苓湯替代。豬苓湯雖無明顯健脾之輩，然茯苓一味，寓淡滲之功又有健脾之意，可酌加黃芪、白術等補氣健脾之品，加強利水健脾之效。此外，麥冬、生地黃、玄參等養(yǎng)陰之品，有利水不傷陰之效。對于頑固性水腫患者，當從痰瘀論治，可伍生蒲黃、海藻、路路通等。其中生蒲黃行血祛瘀，利水消腫；路路通行氣寬中，活血通絡利水；海藻咸寒，化痰軟堅利水。氣行則水行、痰化、瘀消。

3.4 健脾實衛(wèi)，益氣防變 慢性心衰急性加重常由上呼吸道感染誘發(fā)，此乃體虛外感，表邪入里所致。腠者，乃三焦通會元真之處，為血氣所注。脾為氣血生化之源，主四肢，腠理開泄，衛(wèi)氣不固，在內(nèi)心之汗液可涔涔無度而泄，在外風寒六淫可攻之入里無阻。故需防微杜漸，以健脾固衛(wèi)護心于前，防變?nèi)肜锒沤^于后。對于慢性心衰穩(wěn)定期患者，可予玉屏風散、補中益氣湯等化裁。玉屏風散方中黃芪實肺氣，白術實脾氣，加風藥之防風祛風實表，三者合用衛(wèi)氣實而風邪去，起堅固肌腠、御風如屏之效。補中益氣湯方中黃芪、人參、白術、炙甘草益氣溫陽，合用補一身內(nèi)外之氣；當歸補血養(yǎng)血，陳皮理氣使補而不滯；更添升麻、柴胡益氣升陽，使得三焦氣血通暢，內(nèi)外之氣周流，脾氣升清得發(fā)，達到益氣補中、健脾實衛(wèi)之目的。

3.5 調(diào)脾頤心，神思兼養(yǎng) 《素問》[4]43曰：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。”脾主思，思慮太過，氣餒消伐；心主神，神勞太傷，寢食難安。慢性心衰者可因病情反復，憂思傷脾，納食不香，七情郁結，耗傷心神，夜寐難安，致氣血失和。故治當心脾同調(diào)、氣血同治、神思兼顧，可予歸脾湯化裁。歸脾湯方中黃芪甘溫，大補肺脾之氣；龍眼甘潤，補益心脾兼養(yǎng)血安神；人參、白術補脾益氣兼顧五臟；當歸補血養(yǎng)心，且補而不滯；茯神、酸棗仁、遠志寧心安神；木香辛香理氣醒脾；炙甘草補氣調(diào)中；姜棗調(diào)和脾胃，以資化源。諸藥合用，心脾氣血并補，神思安養(yǎng)，不寐得愈。心神不寧，有虛有郁，虛者補之，法如歸脾湯；郁者重肝，又當肝脾同調(diào)，可選逍遙散，酌加合歡花、首烏藤、梅花、鉤藤等輕疏流動之品以利肝氣流動，漸消郁結。

4 驗案舉隅（劉福明主診）

孫某，男，67歲。2021年2月10日初診。

主訴：反復胸悶氣喘2年余?；颊?年前出現(xiàn)活動后胸悶氣喘，活動耐量下降，于外院診斷為慢性心衰，長期口服西藥（不詳）治療，效果欠佳，遂于江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科門診就診?？淘\：胸悶氣喘，神疲乏力，納食欠佳，食后噯氣腹脹，大便2～3日一行、質(zhì)軟成形，小便短少、色偏黃，夜間入睡困難，寐淺易醒，舌暗紅、苔白膩，脈弦細。查體：雙肺呼吸音清，可聞及少許濕啰音；心率92次/min，律齊；雙下肢水腫。心臟彩超示：全心擴大，左心室射血分數(shù)（LVEF）42%。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級）；中醫(yī)診斷：心衰（心脾兩虛、痰瘀互結證）。治以健脾益氣，化濁祛瘀。方選六君子湯合二陳湯加減。處方：

炙黃芪30 g，黨參10 g，丹參15 g，川芎15 g，陳皮6 g，法半夏15 g，白術20 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，葶藶子15 g，酸棗仁20 g，麥冬15 g，五味子6 g，炙甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2021年2月19日二診：患者胸悶乏力好轉，睡眠較前改善，仍感食后腹脹惡心，舌脈同前。在初診方基礎上將炙黃芪用量增至40 g，加木香10 g，14劑。

2021年3月5日三診：患者自覺胸悶氣短較前明顯減輕，食欲好轉，睡眠改善，時有干咳。予二診方加紫蘇子10 g，14劑。

服藥后，患者諸癥緩解，精神漸振，繼予初診方調(diào)理鞏固。守方數(shù)月，諸癥漸消。

按：本案患者為老年男性，心衰病程日久，五臟俱虛。脾虛氣血生化不足，清竅肢體失去氣血濡養(yǎng)故見神疲乏力，心失所養(yǎng)見夜寐不安。心氣虛無力推動血液運行，瘀血積滯于心胸則胸悶氣短，瘀滯于腸道則腹脹納差。久病陽虛，陽不化陰，水飲內(nèi)生，泛溢肌膚見肢體浮腫。辨證屬心脾兩虛、痰瘀互結證，予六君子湯合二陳湯加減。方中炙黃芪、黨參、白術、茯苓、炙甘草補氣健脾以益心氣；丹參、川芎、葶藶子、陳皮、法半夏、澤瀉理氣活血，化痰除濕；麥冬、五味子養(yǎng)陰以防利水傷正；輔以酸棗仁寧心安神。茯苓之意在于健脾化濕，以杜生痰之源，與澤瀉相伍以利水滲濕，與陳皮、法半夏相配以理氣和胃化痰。二診時，患者胸悶乏力減輕，但食后腹脹惡心，究其根源為久病體虛，加之常年服藥戕伐脾胃，脾胃虛弱，氣機不暢所致，故重用黃芪加強益氣健脾、扶助正氣之功，加木香理氣和胃，使全方補而不滯。三診時，患者諸證好轉，時有干咳，故加入紫蘇子降氣止咳平喘。把握本案心脾氣虛兼痰瘀互結之辨證，將健運中焦貫穿始終，使氣機條達，痰瘀自除。

5 結語

慢性心衰作為各類心臟疾患的終末階段，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。本文基于“心受氣于脾”理論，以臟腑、氣血、經(jīng)絡、神志為切入點，分析本病在發(fā)生發(fā)展過程中的病機關鍵，以“調(diào)脾法”為大法，施以健脾益氣、溫脾補土、固脾護衛(wèi)、調(diào)脾頤心，為臨床治療慢性心衰提供新的思路。