楊建華 張一輝

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州 215009）

朱筱良（1926—2016），江蘇蘇州人，吳門中醫(yī)外科名家，蘇州市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)外科奠基人之一，自幼師承家學(xué)，研習(xí)古籍，熟讀《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《外科證治全生集》和《瘍科心得集》等，從其父吳中名醫(yī)朱葆良學(xué)醫(yī)，朱葆良早年師從江南外科名醫(yī)章治康，生平擅長瘍科、流注、腸癰等癥。朱氏治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，勤求古方，尤重驗方的搜集，臨床常采各家之所長，對于處方之道，力求去冗從簡，配伍精良。臨床精通內(nèi)、外科，尤擅長外科，注重內(nèi)外兼治，善用刀圭之術(shù)。對于一些疑難重病，雖藥味不多，卻能起沉疴，充分彰顯中醫(yī)簡、便、驗、廉之優(yōu)勢特色。他發(fā)明了“疔方”“四妙加味方”“三黃洗劑”等多個制劑，其中“三黃洗劑”至今仍在臨床廣泛應(yīng)用。朱氏學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗值得我輩挖掘整理與學(xué)習(xí)繼承，現(xiàn)將其辨治外瘍科疾病的臨證經(jīng)驗總結(jié)分析如下。

1 奉陰陽為辨證之總綱，臨證首辨陰陽

陰陽是外科疾病辨證的總綱，《瘍醫(yī)大全·論陰陽法》曰：“凡診視癰疽，施治必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽無謬，治焉有差。”故朱氏奉陰陽為辨證之總綱，臨床診治外瘍科疾病首辨陰陽，但朱氏同時認(rèn)為外瘍科疾病的陰陽辨證有其特有的屬性。陽證者，其毒淺，為火毒之滯，發(fā)于六腑；陰證者，其毒深，多因寒痰之凝，陰毒深伏，發(fā)于五臟[1]。陽證一般由于體質(zhì)強壯之人外受六淫之邪，蘊阻脈絡(luò)，氣血壅滯所致，如痰毒、腿癰等，治療重在“祛邪”。因此，當(dāng)腫瘍初期出現(xiàn)紅、腫、熱、痛之時，可治以行瘀、消腫、清熱、通絡(luò)等法。陰證多由平素肝腎不足或氣虛血虧之人，外受毒邪所致或由陽證潰久、氣血衰敗轉(zhuǎn)變而成，如瘰疬、穿骨流痰等，治療宜首重培元，從“本”著手，主要在于“扶正”，通過“扶正”達到“祛邪”之目的。但是，陰證無論在未潰或已潰階段，在收效上都比陽證緩慢。同時朱氏認(rèn)為，外瘍科疾病的發(fā)展很少有單純的陽證或陰證，往往夾雜出現(xiàn)，有陽中兼陰、陰中兼陽，真陽假陰、真陰假陽，先見陽證后轉(zhuǎn)陰證和先見陰證后轉(zhuǎn)陽證之別，所以臨診時貴在詳審。

2 承高氏三部辨證法，尤重三焦辨證

朱氏學(xué)術(shù)源于家傳，其父朱葆良早年從名醫(yī)章治康習(xí)醫(yī)，章氏為高錦庭之門生，故朱氏臨證受心得派影響較多?！动兛菩牡眉氛J(rèn)為：“蓋瘍科之證，在上部者，俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也；在中部者，多屬氣郁火郁，以氣火之俱發(fā)于中也?！敝焓险J(rèn)為按外科疾病發(fā)生的上、中、下部位進行辨證的方法，與內(nèi)科三焦辨證相似，但又具有一定的外科特點。發(fā)生于頭面、頸項、上肢等上焦部位的疾病一般來勢兇猛，發(fā)病常為突然起病，如頭面上肢部位的疔、癤諸瘡，頸項部位的癰、有頭疽等[2]，朱氏承“心得派”認(rèn)為其病因多為感受風(fēng)溫、風(fēng)熱之邪，臨證多以五味消毒飲、桑菊飲等加減，善用花類中藥，如金銀花、菊花等。發(fā)生于人體胸腹腰背等中焦部位的外科疾病，絕大多數(shù)與臟腑功能的失調(diào)有關(guān)，其病因多為感受氣郁、火郁之邪，臨證常用黃連解毒湯、龍膽瀉肝湯等加減，多配伍藤類藥物，如忍冬藤、銀花藤等。發(fā)生于人體下焦部位包括臀、前后陰、腿、足等的疾病，其病因多為感受寒濕、濕熱之邪，臨證多以四妙湯、六一散等加減，由于濕性趨下，故多配伍秦皮、白鮮皮等祛濕藥物[3]。

3 外瘍內(nèi)治，以消為貴

《外科證治全生集》云：“以消為貴”，凡瘡瘍初期未成膿者，皆可以消法祛之。朱氏認(rèn)為治瘍之要，宜早不宜遲，治之于早，雖有大證，亦可消散于無形。若能通過消法使初起的外瘍科疾病得到消散，則可使患者免受潰膿、手術(shù)之苦，還可以縮短病程。由于外科疾病的病機轉(zhuǎn)變不同，癥狀表現(xiàn)各異，在治療時朱氏強調(diào)要根據(jù)不同病因病位選用不同的治療方法。治瘡癰初起，陽證見有表邪者，如風(fēng)熱痰毒，則治以祛風(fēng)清熱化痰；產(chǎn)后外吹乳癰，身熱灑淅惡寒，乳房結(jié)塊疼痛者，治以疏散理氣、散結(jié)通絡(luò)以消之，貴乎早治，每多獲效。對于辨證屬虛寒之類的流痰、結(jié)核、乳癖等陰證病，常治以溫經(jīng)散寒化痰，或軟堅化痰散結(jié)；對于肝郁氣滯之類的乳癖者，常治以調(diào)攝沖任、疏肝理氣法。朱氏認(rèn)為不論陰證或陽證，重在早治，以消為貴，力求其消，實有防微杜漸之功，不失先治未亂之訓(xùn)。

4 以顧胃氣為本，重視調(diào)理脾胃

《外科正宗》云：“外科尤以調(diào)理脾胃為要”，朱氏認(rèn)為外瘍科諸病，以血脈為主，若脾胃虛衰，則氣血生成不足，生成不足則氣血運行必受影響，故治病必以顧護胃氣為本[4]。朱父曾說：“癰疽之證，有五善七惡之說，而其中有關(guān)飲食胃氣者即有二條：如‘動息自寧，飲食知味’，為五善之一；‘不能飲食，納藥嘔吐，口不知味，痛極渴甚’，為七惡之一?！彼灾焓蠌娬{(diào)，凡癰疽諸證，無論已潰、未潰，均以顧胃氣為重。初起未潰之先，大多胃氣未敗，氣血未衰，治療上雖著重祛邪，還須時時顧及胃氣。已潰之后，尤其是氣血虛弱之人，脾胃必然虧虛，臨床表現(xiàn)為形體消瘦，不思飲食，食入即吐或納食無味，此時首當(dāng)培補脾胃為治，以六君子湯等健脾和胃之劑，以助胃氣之來復(fù)，增強氣血生化之源。

5 臨證觸診辨膿，視來復(fù)而定

朱氏承其父得無錫章氏心傳，臨床擅長以觸診辨膿。成膿與否、膿腔深淺、膿液稀稠，一壓一按之間，即了然于胸，如何處置，當(dāng)施刀針，或服湯藥，亦成竹于胸。

朱氏辨膿，全靠觸診按壓，以“來復(fù)”情況而定，“來復(fù)”即病灶處液體波動感應(yīng)指、引手之情況。其具體手法為：以右手或左手固定膿瘍范圍，并在其周圍按捏，同時另以左手或右手指尖之螺心在腫瘍上按壓。根據(jù)腫瘍面之大小，可以適當(dāng)用一指、兩指或三指進行探索。如按壓時指下有液體波動感，即所謂“來復(fù)”，為膿瘍已成之兆，此刻可考慮下一步治療措施。如膿液稠多者，采用切開引流，使膿毒外泄；如膿液稀少者，則可服用解毒消散之品，使其自行吸收。此外，當(dāng)按診腫瘍部出現(xiàn)“來復(fù)”感時，基本上可以認(rèn)為內(nèi)膿己成，但仍有少數(shù)情況，其瘡瘍表面漫腫，用手按捏，亦有“來復(fù)”之感，然內(nèi)膿尚未形成，而是滲出液或血液內(nèi)充所致，而非膿液[5]。如何辨別，朱氏認(rèn)為按壓腫瘍時，手指不能從瘡面直接觸及底部者，此內(nèi)為膿液；若能觸及底部者，則是血水或其他液體。

經(jīng)過按診后，如確定內(nèi)膿已成，則應(yīng)辨別膿腔之深淺，此為開刀深淺及切口大小之依據(jù)。其方法主要是依靠指尖螺心之觸覺來進行辨別，若膿液淺在，只需輕按輕壓，即能感覺指下有“來復(fù)”感；而膿液較深，則必須用力按壓，指下才有液體波動感。此外，觸診時尚須辨別膿液稀稠，以判斷預(yù)后。一般在按壓中如感到液體波動幅度較大，并有空曠感，且腫瘍表面經(jīng)按壓后所形成的凹陷很快平復(fù)者，則其排出之膿液多為淡薄、清稀或如乳汁腐敗樣液體，一般見于體虛患者，預(yù)后較差，且潰后不易收口。若在按壓中“來復(fù)”感幅度較小，用重力按壓，指下方有厚實感，經(jīng)按壓后，腫瘍表面之凹陷恢復(fù)緩慢者，其所排出之膿液多為黏稠液體，色澤多呈黃綠色，一般見于體壯邪實患者，預(yù)后良好。

6 內(nèi)消法之外，亦擅用刀針

中醫(yī)外科歷來以消為貴，慎用刀針，但并非不用刀針[6]。朱氏承章氏之旨，于內(nèi)消之外，亦擅用刀針。據(jù)傳朱氏以小刀夾于指縫之間，在按壓觸診時已將病情辨明，并將開刀切口位置、大小、深淺確定，與病家交談時，出其不意，以小刀迅速切開，病家往往尚未察覺，其手術(shù)即已完成，膿盡后，再敷以自制敷藥，往往數(shù)日而愈。因新中國成立前百姓畏開刀如虎，且彼時麻醉藥尚未普及，為減輕痛苦，以此法施之，蘇城百姓皆神乎其技。無錫章氏傳人，皆擅此法，如無錫錫山司馬曉鐘，首批江蘇省名老中醫(yī)，其開刀排膿，亦擅長此法，記此以互為印證。

朱氏對于切口部位之選擇十分講究，一般切口位置在腫瘍最軟點，俗稱為“頭”。若瘡瘍面積較大，或膿液位置較深，而“頭”不甚明顯者，則在腫瘍最低部位作切口，這樣既可使流膿通暢，又不致形成袋膿。同時，在選擇刀口時也十分講究，一是刀口與經(jīng)絡(luò)循行路線和血管分布相平行，二是肌肉紋路與刀口相一致。此法不致傷及經(jīng)絡(luò)，影響經(jīng)氣流行，造成人體損傷，亦有利于傷口恢復(fù)，然此法已不為現(xiàn)代手術(shù)所重視遵行，殊為可惜。對于腫瘍切開時機，亦有講究，一般視腫瘍成膿程度而定。朱氏認(rèn)為膿液形成即應(yīng)予以開刀，即所謂“開生刀”，務(wù)使毒氣早日排泄。若積膿日久而不及時切開，可使毒氣蔓延，腐蝕新肉，甚則傷筋蝕骨。對于切口大小，主張以“膿出為貴”，以小為宜。若需較大切口，當(dāng)先用刀劃開皮膚，然后將刀直達膿腔，隨即以刀鋒向上斜出，使口大、膿暢，一般淺表膿瘍，只需將刀直入直出即可。但無論切口大小，均忌反復(fù)切割。對切口深淺，朱氏先在觸診時即已確定，在進刀時掌握分寸，主張膿深開深，膿淺開淺，宗薛立齋“若皮薄針深，則反傷良肉，益增其潰；肉厚針淺，則膿毒不出，反益其痛”之論[7]。操作時以握刀之手之中指，固定刀尖，進入預(yù)先估計之膿腔深淺，如此可掌握分寸，但尚須臨機應(yīng)變，根據(jù)進刀后刀尖下感覺而行臨時調(diào)節(jié)。

朱筱良的醫(yī)學(xué)理論及學(xué)術(shù)思想主要來源于家傳，受高氏《瘍科心得集》影響較大，但其內(nèi)外兼修，不僅注重內(nèi)治之法，尤擅針刀之術(shù)，若膿液已成，則力主開刀排膿，再結(jié)合三部病機學(xué)說，辨而治之。今后我們將進一步對其學(xué)術(shù)思想進行整理研究，使其發(fā)揮更大的作用。