朱子鈺 趙 霞 潘青云

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

變應性鼻炎作為全球性常見的過敏性疾病之一，是由特應性變應原致敏表現(xiàn)為鼻塞、噴嚏、流涕、鼻癢的慢性疾病。近年來，國內頻發(fā)地區(qū)的發(fā)病率已達37.74%[1]，兒童患病率也達15.79%[2]，且其發(fā)病率及變應原的等級均呈逐年增長趨勢，甚至會造成學習障礙、行為變化和心理障礙。目前西醫(yī)認為該病的發(fā)生可能與即時型過敏反應、吸入刺激物、藥物使用、荷爾蒙紊亂和神經系統(tǒng)功能障礙等觸發(fā)因素相關[3]，但具體發(fā)病機制尚未達到一致性認識，治療用藥也尚不規(guī)范。變應性鼻炎可歸屬于中醫(yī)學“鼻鼽”“鼽水”范疇，基于其潛伏滯后性、氣候時令性的特征，我們認為變應性鼻炎與伏邪內藏密切相關，并試從伏邪角度分析變應性鼻炎的辨治，分享如下。

1 伏邪理論概述

所謂伏者為潛伏、深伏、俯伏，伏邪即藏伏于體內或不立即發(fā)作的各類病邪的總稱。伏邪之意最早見于戰(zhàn)國時期《五十二病方》，后根據(jù)《黃帝內經》《史記》記載得到進一步實踐證實，到漢末南北朝時期以“伏氣之病”獨立出來，即《傷寒雜病論·平脈法》提道：“伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之?！庇纸涍^一系列的修正與完善，至明清時期，隨著溫病學的鼎盛發(fā)展，伏邪理論最終發(fā)展成為一套完整體系，用于臨床多種疾病病因病機的解釋。

伏邪的性質并非一種，有寒、暑、溫、濕、燥、火、痰、瘀之屬；其潛藏部位有皮膚、肌骨、膜原、營衛(wèi)、少陰、少陽等不同[4]；其特點具有潛匿隱埋性、時空動態(tài)性、積聚質化性[5]；其發(fā)病與否是邪正交爭的結果，正勝邪則藏而不發(fā)，邪勝正則發(fā)而為疾；其復發(fā)途徑有勞復、食復、自復等[4]。有研究認為，西醫(yī)學所謂長期的細菌病毒感染如過敏性體質嗜酸性粒細胞升高不降、病毒性肝炎的病毒殘留都可歸屬于伏邪范疇，“伏邪之氣，疾病之源”。由此可見，伏邪理論用于指導治療如變應性鼻炎等疑難痼疾具有重要意義。

2 伏邪與變應性鼻炎的相關性

變應性鼻炎的發(fā)病與伏邪息息相關。其一，伏邪具有潛伏滯后性，伏邪在體內藏于各部位，形成潛伏性病灶，需要一段時期，該時期稱為伏邪期。變應性鼻炎發(fā)病亦無定數(shù)，機體在邪氣的干擾下氣血津液生成運行受到影響，未到發(fā)病時期將長期處于邪氣潛伏期，而在新感邪氣后及機體免疫力低下時發(fā)病，故可見變應性鼻炎發(fā)病的不確定性符合伏邪的潛伏滯后性。其二，伏邪致病具有氣候時令性，《溫熱逢源·詳注仲景伏氣化溫證治各條》曰：“蓋四時之氣，皆有伏久而發(fā)者，不可不知也?！狈案鞑⌒笆芰绊?，風者春季為勝，燥者秋季為勝，濕者長夏為勝，可隨節(jié)氣變化而顯現(xiàn)。變應性鼻炎發(fā)病亦與季節(jié)氣候、環(huán)境暴露有關，《素問·五常政大論》載：“太陽司天，寒氣下臨，心氣上從，而火且明……鼽嚏，喜悲數(shù)欠?！崩顗舻萚6]將收治的鼻炎患者發(fā)病情況與同期氣象和環(huán)境如氣溫、濕度、風力、降雨量進行分析，發(fā)現(xiàn)通過氣象的改變即可預測變應性鼻炎的發(fā)病趨勢。綜上，變應性鼻炎與伏邪致病相符合。

3 從伏邪病性論治變應性鼻炎

變應性鼻炎發(fā)病有內外二因，內因責之于臟腑虧虛，外因多為外感邪氣，還與先天稟賦息息相關。無論是內因肺脾腎虧虛還是外受風寒暑濕之邪氣，抑或是先天稟賦不足，日久皆可對機體本身的營衛(wèi)、氣血、津液的分布流通造成干擾，從而在體內形成相關的病理產物即伏邪。按照干擾營衛(wèi)、氣血、津液的不同導致伏邪病理產物的性質不同，疾病的臨床表現(xiàn)與發(fā)病形式亦不相同。所以從伏邪不同病性出發(fā)，探討伏風、伏痰、伏濕、伏燥、伏瘀與變應性鼻炎的發(fā)病具有重要意義。

3.1 伏風內潛，臟氣不平 風為百病之長，存于四季，范圍廣泛，如肌膚接觸或氣道吸入所引起的變態(tài)反應性疾病，皆屬風邪致病范疇。清代王旭高有言：“凡人必先有內風而后外風，亦有外風引動內風者”，可見風邪有內外之分，而內外之風都可留為伏風。若機體外受風邪，隨經入里，久而留于太陰便發(fā)為伏風；若因飲食、情志等因素導致內風形成，日久留伏則為臟腑之風[7]，導致臟腑功能受損，致機體無力抗邪，氣血津液運行受阻，水液、痰飲等疏布失常，束于清竅，通調不利，發(fā)為鼻鼽，導致鼻塞、流清涕、噴嚏頻作。風善動不居，故見變應性鼻炎發(fā)病快，癥狀消失也快，且時作時止，亦使其呈現(xiàn)發(fā)作期與緩解期反復交替的表現(xiàn)。巢元方認為，瘙癢緣于游風客于皮膚，故風盛則發(fā)為皮膚黏膜免疫反應，癥見鼻癢、眼睛癢、游走性周身皮膚作癢等。

3.2 伏痰夙留，痹阻氣機 痰生百病，痰飲為患，十居七八，痰飲為人體水液代謝障礙所形成的病理產物，痰飲伏留是變應性鼻炎發(fā)病的關鍵病機。李樹華等[8]研究證實，應用祛痰藥物N-乙酰半胱氨酸可提高變應性鼻炎療效?！夺t(yī)門法律·痰飲留伏論》言：“留飲有去時，伏飲終不去，留伏之義，已見一斑?！碧碉嬛耙蛲飧信c內傷不同潛伏于體內形成伏痰，一者因肺臟反復外感邪氣，或感邪后治不得法，導致肺臟功能失健，肺氣失于升降，行水之力銳減，導致痰飲暗伏；二者因生活水平提高，世人皆喜食肥甘之品，加上不規(guī)律的飲食與作息，使得食積中焦，脾失健運，中氣郁滯，左升右降失責，生痰生濕，留于中焦形成伏痰；三者因情志不節(jié)，心肝不和，氣失和暢，氣不布津，聚而成痰；四者因勞欲妄作，相火妄動，化熱成痰[9]。伏痰受內外邪氣引動，隨氣血行至諸臟腑，初可挾風、挾寒，久可郁熱、藏瘀，上可犯清竅，外可達玄府。邪隨氣升，阻于清竅，發(fā)為鼻鼽。伏痰之邪黏膩難消，頻頻受觸，無處不至，導致病勢纏綿，病位廣泛，復雜多變。痰邪郁于鼻絡，故而鼻塞、嗅覺失靈；痰邪阻于肺絡，壅塞肺氣，肺氣上逆，故可見晨起或遇風時噴嚏連作，亦可兼夾咳嗽；邪氣留戀清竅，氣不布津，津水停聚，可見鼻流濁涕、鼻黏膜腫脹，甚則咯吐痰涎。

3.3 伏濕深藏，清竅黏滯 伏濕是指濕濁之邪長期深伏、彌漫于體內。現(xiàn)代人食酒無忌，喜好生冷，尤其在夏季、長夏之時令。正如喻昌所云：“故病之繁而且苛者，莫如夏月為最?！庇捎谙募窘涤炅慷?，暑邪蒸迫汗孔開泄，導致濕邪更易入侵。長此以往致脾胃損傷，腎陽虧虛，周流失序，水濕停聚，遏伏三焦，如此清竅必干。加之日常工作生活壓力大，長期情志不舒，肝膽失泄，膽汁瘀積，為濕熱所困。由此內濕外濕交雜合為伏濕?？姿貌€提出膀胱濕熱與大腸濕熱亦與變應性鼻炎發(fā)病相關[10]。干祖望認為，雖濕性下趨，但其濁輕而上蒸，可蒙清竅，故而發(fā)為五官疾病[11]。伏濕致病，因其重濁黏滯，表現(xiàn)為頭重昏蒙、鼻腔分泌物多、流清水涕或濁涕、鼻黏膜蒼白腫脹、舌苔厚膩、舌體胖大有齒痕等，且病程纏綿，易成頑疾。

3.4 伏燥傷陰，九竅失潤 伏燥發(fā)由內外燥邪。外燥多包括涼燥和溫燥，好發(fā)于春秋之際，若彼時人體未能抵御，外燥首傷及肺，肺不勝燥，以致燥邪殘留成為伏燥?！妒備洝け情T》曰：“論曰五藏化液，遇熱則干燥?！比羲伢w正虛，或因失治誤治，內燥由此而生。因其“津—血—精”的病機傳變特點，伏燥日久傷及人體津液、精血，最終發(fā)展為血虛燥、五臟燥[12]。伏燥致病，首當其沖損耗肺陰，肺開竅于鼻，鼻失蘊養(yǎng)則出現(xiàn)鼻癢、鼻塞等癥狀。《醫(yī)學綱目·嚏》曰：“運氣嚏有三：一曰熱火……二曰金不及火乘之……三曰燥金”，故燥邪侵襲亦可見噴嚏時作?！吨赜喭ㄋ讉摗ち∮盟幏ā吩唬骸肮是镌镆话Y，先傷肺津，次傷胃液，終傷肝血腎陰?！蔽敢罕粋?，不能外達濡養(yǎng)肌腠，則出現(xiàn)皮膚瘙癢、干燥等癥；若其體質偏熱，燥邪久居人體，終會化熱，灼傷陰液，可見鼻生濁涕，難以擤出之態(tài)。

3.5 伏瘀久積，暗損諸臟 瘀血致病指血積不行、滯于體內從而導致的各種病證。《臨證指南醫(yī)案·中風》曰：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”，可見人體內各類邪氣病久入深都可影響血液運行而形成瘀血。瘀血停滯于體內，固定不移且難以消散，進而形成伏瘀。伏瘀致病病程長、病位深、病癥多，變應性鼻炎從風、痰、濕論均可致瘀血內生，另外患者長期使用過于苦寒的抗過敏或激素類藥物，亦導致瘀血潛伏。伏瘀通過影響肺氣宣降、脾氣運輸、腎氣蒸騰從而影響水液疏布，導致變應性鼻炎患者頻繁打噴嚏、流清涕、鼻干癢等癥狀。伏瘀客于少陰，損傷腎陽，精血不生，導致患者機體免疫力下降，增加患病風險[13]。從體征來看，變應性鼻炎患者出現(xiàn)鼻黏膜肥厚、腫脹充血及鼻甲肥大、鼻息肉生成等都是瘀血留伏的表現(xiàn)?，F(xiàn)代研究表明，瘀血與鼻黏膜嗜酸性粒細胞數(shù)目、黏膜毛細血管通透性、黏膜細胞間黏附分子均顯著相關[14]。

4 從伏邪論變應性鼻炎的治法治則

從伏邪辨治疾病注重邪正并舉，此謂伏邪非透不盡，非扶正無以透邪，所以扶正祛邪貫穿整個治療過程。伏邪期可在扶助正氣的基礎上，運用祛風、消痰、燥濕、潤燥、化瘀等法以清透邪氣。同時伏邪理論重視“先證而治”，并且基于“治未病”理論的體質調理亦尤為重要。

4.1 固本調質 伏邪致病是不斷積累的過程，此過程中人體正氣被持久消耗，導致機體陰陽失衡，如此機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，正虛不能抵抗邪氣導致一經觸動即發(fā)病?！鹅`樞·壽夭剛柔第六》曰：“余聞人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，經過長期漸進性的累積，伏邪會因機體陰陽偏頗從而改變體質，如痰濕質、瘀血質等，形成正虛邪戀的必然結果。張景岳提道：“蓋人者，本也；證者，標也”，所以治療變應性鼻炎，應堅持扶正與祛邪并舉，在未發(fā)病之伏邪期以扶助正氣為治療核心，同時積極調理偏頗體質以治未病，攻逐宿根，從根本上減少發(fā)病。在未發(fā)作期，若患者平素反復外感、自汗盜汗，可予玉屏風散或黃芪桂枝五物湯加減調和營衛(wèi)；若患者長期倦怠乏力、食少納呆、喉中痰多，可用異功散加減健運肺脾，同時重視運用敷貼、撳針等綠色療法調理體質，強調飲食調護禁忌，隨節(jié)氣養(yǎng)生。

4.2 清除伏邪 治療變應性鼻炎，清除伏邪是其關鍵。伏邪性質不同，治法亦有差異。臨床上多根據(jù)伏邪性質不同運用祛風疏風、化痰通絡、清透升陽、養(yǎng)陰潤燥、活血化瘀等法辨證施治，若多種病邪兼夾則可諸法相兼運用。

4.2.1 祛風疏風 針對伏風之邪，趙師認為應按其病位深淺祛風疏風。病位表淺者，主以消散清透，運用辛夷、炒蒼耳子、白芷、防風等辛散祛風之品輕宣透邪、宣竅通絡，兼夾風寒者酌加荊芥、桂枝等，兼夾風熱者酌加薄荷、連翹等。病位較深者，考慮伏邪日久，病機深入血分、臟腑，癥見鼻衄、皮疹隱隱、扁桃體或腺樣體異常腫大等，一方面可用牡丹皮、川芎、赤芍、白芍等入血分藥以養(yǎng)血活血祛風，另一方面亦可配伍性味走竄之僵蠶、地龍、蟬蛻等蟲類祛風藥，加強搜風透邪之力。現(xiàn)代研究表明，大部分祛風藥有降炎癥細胞因子、抗組胺、抗過敏、抗病毒、抗細胞毒性和抑制變態(tài)反應等功效[15-16]。

4.2.2 化痰通絡 針對伏痰之邪，大抵分為運脾化痰、消積化痰、溫陽化痰三法。脾為生痰之源，運脾重在解除脾困，舒展脾氣，恢復周身氣機，使之升降平衡，常以異功散加減配伍蒼術、生山藥、膽南星等。其中白術與蒼術為經典藥對，走守相配，消補兼施。諸藥同用，使脾胃得運，痰邪得化，生氣恢復，清竅自通?！睹}因證治·宿食留飲》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷，復加之，則胃化遲難?！庇行沃撤e使得胃絡阻滯，釀痰郁邪，故可配伍焦神曲、雞內金、胡黃連等消積導滯之品化痰通絡?！安√碉嬚?，以溫藥和之”，臨床上此類患者多數(shù)因外感風寒而發(fā)，癥見惡風畏寒、涕清如水，其關鍵病機為陽氣不足、寒痰內阻，多配伍桂枝、干姜、法半夏等溫陽化痰、祛邪通竅。

4.2.3 清透升陽 針對伏濕之邪，當以清透、升陽、祛濕為尤。清透者，證屬濕熱膠結，癥見性情急躁、口苦黏膩、涕黏濁或黃綠，可用石膏、連翹、廣藿香、石菖蒲等清熱透邪。其中石膏為解肌透表之專藥，連翹具升浮宣散之力，藿香祛除濕邪，石菖蒲走達諸竅而通之。諸藥合用以期順勢而為，分消伏濕。《溫熱論·論濕邪》曰：“且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也”，且濕性下趨，尤需升陽化濕。若見面色蒼白、惡風畏寒、鼻流清涕、頭暈昏蒙等，可予苓桂術甘湯配伍葛根、白芷等，茯苓、桂枝、白術三藥相配，溫化滲利、培土化濕，再加輕靈升清之葛根、白芷。諸藥合用，使陽氣升、濁氣降，陽氣舒展，夙邪得化。

4.2.4 養(yǎng)陰潤燥 針對伏燥之邪，多以養(yǎng)陰潤燥收功，即所謂“燥者濡之”“燥者潤之”。“燥勝則干”，若見患者諸癥秋季明顯加重，鼻癢、易鼻衄且量多不易收、口干舌燥、舌質紅或有瘀點等皆屬燥熱上犯清竅，可予沙參麥冬湯加減。對于節(jié)氣病，兼夾外燥者，需辛散透表，兼以潤燥，根據(jù)溫涼偏性，配伍桑杏湯或杏蘇散。若見喉中干癢，咯痰不出者，屬燥邪煉液成痰，可配伍浙貝母、麥冬、茯苓等。亦有伏燥深重累及腸道，癥見大便干結或如羊屎狀者，可配伍炒牛蒡子、瓜蔞仁、石斛等潤導魄門。如此上下相召，清竅得開。

4.2.5 活血化瘀 針對伏瘀之邪，因其膠結體內堅著難去之性，非辛香無以入絡祛瘀，辛味藥能散、能行、能化，芳香藥能升降三焦諸氣，故治療多在辨證的基礎上加以辛散通絡之品如蜜麻黃、石菖蒲、辛夷、藿香、夏枯草等，以辛香緩通之品達搜積去癥之效，使“血無凝著，氣可宣通”。若見鼻塞嚴重、舌下靜脈迂曲明顯、鼻甲異常肥大、舌質暗紅者，亦可酌加以小劑量的川芎、丹參、玄參、莪術等理氣活血之品緩攻宿邪，使氣血雙通、伏邪漸消，化解“血氣不和，百病乃變化而生”之態(tài)?，F(xiàn)代研究表明，活血化瘀類藥物可抑制特異性抗體介導的變態(tài)反應，減少炎性介質釋放，增加膜穩(wěn)定性[14]。

5 驗案舉隅（趙霞主診）

李某，女，7歲。2021年7月9日初診。

主訴：反復鼻塞、流清涕、打噴嚏3年，加重1個月?；純?年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、流清涕，諸癥晨起、睡前明顯，近1個月于換季時加重，晨起打噴嚏3～5個/次。曾使用鹽酸西替利嗪片、孟魯司特鈉咀嚼片，現(xiàn)已停用。平素患兒喉中有白黏痰，時有清嗓、鼻癢、眼癢，無鼻衄。既往有喘息史，對塵螨過敏，其父有變應性鼻炎病史。刻下：鼻塞、流清涕頻作，面色偏黃，喜咬指甲，納食欠佳，夜寐尚安，時有磨牙、張口呼吸、打鼾，小便正常，大便偏干，2日一行。咽部稍充血，扁桃體Ⅱ度腫大，舌暗紅、苔黃白相間，脈小滑微數(shù)。西醫(yī)診斷：變應性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽（風邪內伏，邪郁阻竅）。治以疏風通竅、清肺祛邪。予鼻敏通竅方加減。處方：

辛夷6 g（包煎）、炒蒼耳子6 g、白芷10 g、川芎6 g、防風6 g、炒白芍10 g、石菖蒲10 g、廣藿香10 g、浙貝母10 g、夏枯草10 g、玄參10 g、莪術6 g、焦六神曲10 g、炒雞內金5 g。7劑。每日1劑，水煎約150 mL藥液，早晚溫服。建議避免接觸易引起過敏的物質，衣被常洗曬。

2021年7月16日二診：患兒鼻塞、流清涕好轉，痰量減少，打噴嚏、清嗓仍作，夜寐磨牙、張口呼吸、打鼾稍改善，大便仍2日一行，舌暗紅、苔白微膩，脈微數(shù)。予初診方加炒紫蘇子10 g、炒麥芽10 g，炒蒼耳子減量為4 g，14劑。

2021年7月31日三診：患兒諸癥好轉，鼻塞、流涕、打噴嚏明顯減輕，清嗓偶作，痰量不顯。夜寐磨牙、打鼾偶作，納食欠佳，大便1～2日一行，舌紅、苔微膩，脈微數(shù)。予二診方去炒蒼耳子、炒紫蘇子、莪術，加麩炒蒼術10 g，14劑。

2021年9月25日隨訪：患兒現(xiàn)未見明顯鼻塞、流涕，遇冷空氣偶打噴嚏，納食尚可，夜寐安，未見明顯張口呼吸，偶打鼾，二便調。

按：本案患兒體質特稟，以伏風內潛為病機總綱。伏風之邪客于玄府與脈絡，使鼻竅壅滯，肺氣失宣，津液不布，而出現(xiàn)鼻塞、流清涕、噴嚏等癥狀；再者小兒為純陽之體，邪氣久留亦可化熱化燥，加之平素飲食不節(jié)，嗜食甜膩辛辣，日久煎熬津液，釀成伏痰，遏阻九竅，故見喉中有痰、大便偏干?；純翰∩钊站?，榮衛(wèi)行澀，氣血郁滯，形成伏瘀。瘀血與留痰相結，可見夜寐張口呼吸、打鼾及扁桃體腫大、舌暗紅。故予鼻敏通竅方（趙霞自擬方）加減。方中辛夷、炒蒼耳子、白芷、川芎、防風主以辛散，共奏祛風通竅之功，以求平息患兒體內伏風；炒白芍取其養(yǎng)血調營、斂肺緩急之意，又能防辛溫之藥發(fā)散太過而耗傷患兒氣津，且有抗過敏之效；石菖蒲、浙貝母、夏枯草同用祛除伏痰，又有開竅散風、散結通絡之功；玄參、莪術、川芎合以行氣活血，專攻伏瘀；再配伍廣藿香芳香醒脾，協(xié)同焦六神曲、炒雞內金培土生金、健運肺脾。全方共奏疏風通竅、清肺祛邪之功，使伏邪得去，邪熱不可再結，大便自通。因小兒用藥“稍重則傷”，但又能“隨撥即應”，故后幾診逐漸減藥以求其陰陽自和，病漸自愈。二診時，患兒鼻塞、流清涕好轉，考慮炒蒼耳子有小毒，故酌情減量；患兒打噴嚏、清嗓仍作，加用炒紫蘇子行氣化痰，兼以潤肺；針對夜寐磨牙等食積之象，加用炒麥芽增強運脾消積之功。三診時，患兒諸癥好轉，但仍見伏邪郁積脾胃之征，故去炒蒼耳子、炒紫蘇子、莪術，加麩炒蒼術健運脾胃，以鞏固藥力，調和中土，祛邪治本。

6 結語

變應性鼻炎作為臨床最常見的過敏性疾病之一，發(fā)病機制復雜，病情遷延，西藥療效不顯且長期使用副作用明顯。伏邪致病理論內涵豐富，治療變應性鼻炎意義非凡，通過積極探究體內“遺邪”，以伏風、伏痰、伏濕、伏燥、伏瘀為切入點，分析其病因病機，采用祛風疏風、化痰通絡、清透升陽、養(yǎng)陰潤燥、活血化瘀為治法，同時注重標本兼顧，重視體質調理，固本以御邪，可獲得很好的療效，值得進一步研究探討。