衛(wèi)彬，吳晶晶，陳月

臨床實習是醫(yī)學教育的重要階段，是醫(yī)學生由學校走向臨床不可或缺的關鍵一步。臨床實習的質(zhì)量直接影響醫(yī)學生的未來發(fā)展，提高實習生教學效果是當前臨床教學的重點之一［1］。血液科是一門專業(yè)性很強的臨床學科，其內(nèi)容抽象、病種繁多，學科進展迅速，與遺傳學、免疫學及分子生物學等學科關系密切［2］。上述現(xiàn)狀使得血液學成為實習生教學的難點，選擇高效的教學模式開展教學尤為重要。PDCA循環(huán)又被稱為戴明環(huán)，按照計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）及處理（Action）的順序進行循序漸進的質(zhì)量管理［3］。近年來，在醫(yī)學教育領域采用PDCA循環(huán)進行教學管理取得了良好的教學成效［4］。本研究擬對血液科實習生結合PDCA循環(huán)進行臨床教學，探索其在改善臨床實習教學效果中的應用潛力。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1—12月在血液科實習的醫(yī)學生40名作為對照組，接受問題導向性學習（problem-based learning，PBL）教學模式；同時選取2021年1—12月期間實習的40醫(yī)學生作為試驗組，接受基于PDCA循環(huán)聯(lián)合PBL的教學模式。兩組實習生在平均年齡、性別比例及出勤率等方面均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 PBL教學模式對照組采用單純的PBL教學方式，將過程分為案例與問題設計、自組學習、問題討論、歸納總結四個階段。①帶教老師結合血液病教學大綱，通過查閱相關資料，提前向?qū)嵙暽峁┡c教學內(nèi)容密切相關的典型病例，并基于教學知識點提出問題。②每5名實習生為1個小組，每組選1名組長，課前針對問題查閱相關教材及文獻努力找出問題答案，并對資料進行歸納整理。③在討論過程中，每組選派一名同學根據(jù)收集的資料，把要解決的問題在組內(nèi)進行匯報，鼓勵其他同學補充發(fā)言提出自己的見解；此外，教師引導學生對案例或問題進行進一步討論，分析案例蘊含的知識點，該過程注意啟發(fā)實習生臨床思維。④討論完畢后，帶教老師針對爭議性較大的問題予以詳細的解答，將其和重點知識點進行融合，系統(tǒng)地講解疾病的相關知識。⑤實習結束后對實習生進行出科考核工作，采用迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）量表評價實習生臨床實踐綜合能力，并進行血液科出科理論知識及實踐技能考核；此外，實習生匿名填寫對臨床教學的滿意度調(diào)查表。

1.2.2 基于PDCA循環(huán)聯(lián)合PBL的教學模式試驗組共進行4周期PDCA循環(huán)為基礎的PBL教學，每次教學循環(huán)周期有兩組人員參與，每組5名實習生。該模式是將整個實習生教學任務分成計劃、執(zhí)行、檢查及處理分為四個階段執(zhí)行，具體如下：①由科室選拔教學與臨床工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)師組建帶教小組并進行統(tǒng)一培訓；根據(jù)教學大綱要求，由科室教學組長制定總體教學計劃；帶教老師基于實習生知識儲備及血液科實習特點制定合理的臨床教學計劃，并聯(lián)合PBL教學理論制定考核標準等。②在實習前，帶教老師協(xié)助學生熟悉血液科的工作環(huán)境（如病區(qū)結構，醫(yī)療設施及人員配比等）、日常工作的規(guī)章制度及血液病的診治重點及難點，使其迅速了解血液科工作內(nèi)容和方向?；诖?，帶教老師嚴格遵照PBL教學法進行臨床教學。在帶教過程中對實習生的表現(xiàn)、學習及思維能力等進行評估發(fā)現(xiàn)其在學習過程中存在的問題，并加強與實習生的溝通了解帶教老師本身及帶教過程中存在的不足。③實習結束后學生與對照組一樣接受mini-CEX評價、出科考核及教學滿意度調(diào)查。④總結各類問題，如設計問題不夠巧妙、老師經(jīng)驗欠缺、實習生不配合等，每次教學循環(huán)結束后就存在的問題以座談會的形式進行討論，針對帶教老師的問題，通過加強帶教老師教育或改進PBL教學法，將帶教工作帶入良性循環(huán)的狀態(tài)。針對實習生的問題，帶教老師應及時指出并給予指導，并在下一個教學循環(huán)中及早進行引導避免類似問題發(fā)生。整個過程充分將PDCA循環(huán)和PBL教學法有機結合，發(fā)現(xiàn)不足，及時完善并調(diào)整，促進血液科實習生教學質(zhì)量的逐步提升。

1.3 評價指標

1.3.1 Mini-CEX評價隨機選取一位新入院的血液病病人，在取得病人知情同意的情況下實習生對病人進行臨床診療，主要包括病史采集、體格檢查、疾病診斷及治療計劃等。在此過程中，指導老師依據(jù)mini-CEX量表來評價實習生的臨床綜合實踐能力［5］。該評估量表包括七個方面，包括職業(yè)素養(yǎng)、溝通交流、組織效率、問診技巧、體格檢查、臨床判斷和綜合能力；每項總分均為9分，總分63分。

1.3.2 實習生出科考核臨床實習結束后，對所有實習生進行出科理論知識及實踐技能考核。血液學理論知識考核，采用閉卷形式考試，試卷為題庫中隨機抽取，滿分100分；臨床技能考核為隨機抽取一項操作項目進行考核，滿分100分。出科總成績按綜合考核成績×70%+操作考核成績×30%進行計算。

1.3.3 實習教學滿意度調(diào)查采用匿名方式由實習生對血液科臨床教學的滿意度進行問卷調(diào)查，包括課程設計合理性、臨床教學方式、自我學習興趣、理論和操作掌握度、分析和解決問題能力5個方面，每項滿分10分，總分50分。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示；采用獨立樣本t檢驗進行兩組間比較，采用單因素方差分析進行多組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生mini-CEX測評成績的比較試驗組實習生在問診技巧、體格檢查、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通交流、組織效率及綜合能力共7個方面的測評成績和min-CEX總評分均顯著高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；結果提示基于PDCA循環(huán)的PBL教學模式較PBL相比可顯著提高實習生的臨床實踐綜合能力。見表1。

表1 兩組實習生mini-CEX測評成績的比較∕（分

表1 兩組實習生mini-CEX測評成績的比較∕（分

組別對照組試驗組t值P值人數(shù)40 40問診技巧7.23±0.86 7.70±1.02 2.25 0.027體格檢查7.25±1.50 7.83±0.96 2.05 0.044職業(yè)素養(yǎng)7.03±1.49 7.80±1.09 2.65 0.010臨床判斷7.53±1.11 8.03±1.03 2.09 0.039溝通交流7.55±1.20 8.23±0.89 2.86 0.005組織效率7.18±1.04 7.85±1.05 2.89 0.005綜合能力7.28±1.32 7.88±1.07 2.24 0.028 Min-CEX總評分51.03±3.61 55.30±3.23 5.59＜0.001

2.2 兩組實習生出科考試成績的比較與對照組相比，試驗組在血液學出科理論知識、技能操作及考核綜合成績均得到顯著提高，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習生出科考試成績的比較∕（分

表2 兩組實習生出科考試成績的比較∕（分

組別對照組試驗組t值P值人數(shù)40 40出科理論知識成績77.33±8.52 82.75±9.18 2.74 0.008出科技能操作成績77.38±7.56 83.65±8.62 3.46 0.001出科考核綜合成績77.34±6.96 83.02±6.52 3.77＜0.001

2.3 兩組實習生對臨床教學滿意度的比較教學滿意度調(diào)查問卷的結果顯示：試驗組實習生對課程設計合理性、臨床教學方式、自我學習興趣、理論和操作掌握度、分析和解決問題能力5個方面的滿意度及教學總體滿意度均較對照組取得了改善，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實習生對臨床教學滿意度的比較∕（分

表3 兩組實習生對臨床教學滿意度的比較∕（分

組別對照組試驗組t值P值人數(shù)40 40課程設計合理性7.68±0.97 8.25±0.95 2.67 0.009臨床教學方式7.50±1.18 8.08±1.14 2.22 0.029自我學習興趣7.28±1.15 7.95±0.90 2.91 0.005理論和操作掌握度7.15±1.17 7.88±0.69 3.39 0.001分析和解決問題能力7.23±1.33 7.93±1.02 2.64 0.01教學總體滿意度36.83±1.91 40.08±2.08 7.28＜0.001

2.4 試驗組不同周期PDCA循環(huán)實習生各項指標評分的比較為進一步明確PDCA循環(huán)在試驗組中作用，我們對不同循環(huán)周期實習生各項評測指標進行比較。結果顯示，第1循環(huán)周期組與對照組間的mini-CEX總評分、出科考核綜合成績及教學總體滿意度均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而第2～4周期組的各項指標評分均較第1周期組顯著提高，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；并且與第1周期組相比，第2～4周期組的各項指標評分均隨著循環(huán)次數(shù)的增多呈現(xiàn)上升趨勢，見表4。

表4 試驗組不同PDCA循環(huán)周期實習生各項指標評分的比較∕（分

表4 試驗組不同PDCA循環(huán)周期實習生各項指標評分的比較∕（分

時間第1周期第2周期第3周期第4周期F值P值人數(shù)10 10 10 10 Mini-CEX總評分51.00±2.54 54.80±1.23 57.40±1.43 58.00±1.16 4.85 0.006出科考核綜合成績75.17±5.23 80.48±1.79 87.63±1.67 88.80±3.78 3.24 0.033教學總體滿意度37.50±1.35 39.50±0.53 41.00±0.82 42.30±1.34 3.75 0.019

3 討論

血液科是內(nèi)科學的三級學科之一，是一門專業(yè)性及綜合性較強的臨床學科。與常見的消化及呼吸等內(nèi)科系統(tǒng)疾病不同，血液系統(tǒng)疾病具有臨床表現(xiàn)較為抽象的特點。近年來，隨著現(xiàn)代科學技術的進展，血液病在診斷及治療等方面發(fā)了巨大的變化［6］。鑒于上述學科特點，使得血液學的臨床實習生教學難度較大。臨床實習是培養(yǎng)合格醫(yī)生的必經(jīng)階段，可直接或間接地影響日后臨床工作的質(zhì)量。絕大數(shù)醫(yī)學生短期內(nèi)無法適應臨床教學，且從醫(yī)學生到臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變過程較長［1，7］。因此，探索一種科學、合理、高效的教學模式，并運用于血液科臨床教學過程以提高實習生的教學效果顯得尤為重要。

PBL是以問題為導向的教學模式，在實習過程中以學生為主體，由問題驅(qū)動指引其主動性探索，培養(yǎng)獨立思考能力和團隊合作精神［8］。PBL教學模式已經(jīng)被在臨床見習生、實習生及住院醫(yī)師教學中廣泛應用［9］。盡管如此，PBL模式也存在一些不足，進而影響臨床教學的質(zhì)量，如帶教老師經(jīng)驗不足，教學病例及問題質(zhì)量不均，實習生配合度不高，課程理論知識容量小及課外學習負擔加重等［10-11］。因此，有必要將PBL與其他模式相結合，例如聯(lián)合BOPPPS教學模式及案例為基礎的教學模式等，通過聯(lián)合教學模式有助于做到優(yōu)化教學并改正教學中的問題，充分發(fā)揮其優(yōu)越性等［12-13］。PDCA循環(huán)是一種簡單、高效及實用的質(zhì)量管理工具，其每循環(huán)一次就能解決一些實際問題，未解決的問題可進入下一循環(huán)再行解決。PDCA循環(huán)在教育教學等領域的應用也取得了明顯獲益，其在醫(yī)學教學過程中實施有助于提高教學效果，改善教學效率及質(zhì)量并促進教學工作的科學化、合理化及人性化［14-16］。李其輝等［17］將PDCA循環(huán)應用血液科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，結果發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)教學的基礎上應用PDCA循環(huán)可有助于提高住院醫(yī)師的考核成績及教學滿意度。可見，在傳統(tǒng)教學模式聯(lián)合PDCA循環(huán)即取得了較好的實踐效果。為此，本研究在常規(guī)PBL教學模式的基礎上實施PDCA循環(huán)，探索該聯(lián)合模式在血液學實習生教學中的實施效果。

在臨床教學效果方面，試驗組實習生中各項考核指標的成績均較對照組顯著提高；在教學滿意度方面，試驗組實習生對教學的滿意度較對照組取得顯著改善；在實習生能力方面，試驗組實習生在自我學習興趣、對理論和操作的掌握度、分析和解決問題能力方面均得到顯著的提升。此外，進一步亞組分析在試驗組持續(xù)實施PDCA循環(huán)后，第2～4周期實習生的各項指標評分隨著循環(huán)次數(shù)的增多均呈現(xiàn)顯著上升趨勢。PDCA循環(huán)缺少任何一個環(huán)節(jié)都會影響最終的循環(huán)效果，我們實施過程對不同階段出現(xiàn)的問題進行了討論解決［3，18-20］。在計劃階段中發(fā)現(xiàn)部分老師存在經(jīng)驗欠缺，后期通過加強對帶教老師教育及建立健全的教師評價體系，以提高教師團隊的教學能力。在執(zhí)行階段中發(fā)現(xiàn)有部分老師的課程及問題設計欠佳、部分實習生不配合或?qū)虒W內(nèi)容難以接受，循環(huán)反饋后要求帶教團隊進行課程及問題的優(yōu)化，使得課程有深度、有廣度并貼切實習生實際情況，同時要求老師在教學過程中注意引導激活學生興趣，協(xié)助提高學習自覺性，注重性格內(nèi)向?qū)W生，以最大程度地優(yōu)化PBL教學模式。在檢查階段，基于考核發(fā)現(xiàn)血液科教學過程中的難點，在下一循環(huán)前對教學課程及問題進行優(yōu)化以突出重要知識點；通過教學滿意度評價，對老師教學質(zhì)量和學生學習現(xiàn)狀進行匯總分析，通過教師與學生直接對話的座談會，全面了解教學動態(tài)，以及時調(diào)控教學過程并調(diào)動學生的積極性。在處理階段，根據(jù)各階段的反饋信息決定采取改進措施，將成功教學方法納入標準化在今后的教學工作中繼續(xù)執(zhí)行；同時把得到改正的問題歸納整理備案，防止同樣錯誤發(fā)生；對于未解決的問題，制定新的方案在下一輪PDCA循環(huán)中實踐解決?？梢?，通過PDCA循環(huán)的持續(xù)改進，使得PBL教學質(zhì)量得到保證、并提高實習生學習興趣及改善解決問題能力，具有較強的實踐性及實用性。

綜上所述，PDCA循環(huán)結合PBL教學模式不僅有效提高血液科實習生的臨床綜合能力，而且可顯著改善教學的滿意度及教學質(zhì)量?；赑DCA循環(huán)的教學模式在血液科實習生教學過程中具有重要意義，值得在今后的臨床教學中推廣應用。