李銘德，劉慧澤，張建軍，劉冠勇，靳元元，劉茹辛

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM）是妊娠期一種特殊類型的并發(fā)癥，在妊娠中晚期，機(jī)體胰島素樣拮抗因子增加，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、皮質(zhì)醇、胎盤生乳素、雌激素等，胰島素的敏感性隨胰島素樣拮抗因子的增加而降低，當(dāng)機(jī)體分泌的胰島素不能維持正常糖代謝需要時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致GDM［1］。GDM除增加圍產(chǎn)期母嬰不良妊娠結(jié)局外，還會(huì)使母兒遠(yuǎn)期患代謝相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高［2］。GDM具體發(fā)病機(jī)制尚且不清，胰島素分泌不足和胰島素抵抗可能是GDM發(fā)病的重要原因，近幾年炎癥反應(yīng)在GDM發(fā)病機(jī)制中備受關(guān)注，選擇合適的炎性因子標(biāo)志物可為更早發(fā)現(xiàn)GDM提供一定的臨床價(jià)值。正五聚蛋白3（Pentraxin 3，PTX3）是一種炎癥相關(guān)蛋白［3］，與心血管及代謝疾病的發(fā)生密切相關(guān)，國(guó)內(nèi)外目前有關(guān)PTX3與GDM的報(bào)道甚少，在已報(bào)道的文獻(xiàn)中說(shuō)法不一。TNF-α和超敏-C反應(yīng)蛋白（HsCRP）是目前已知的重要炎性因子，能及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)機(jī)體的炎癥變化做出反應(yīng)。本研究旨在研究血清炎性因子PTX3、TNF-α、HsCRP預(yù)測(cè)GDM的價(jià)值，為臨床GDM的診治提供一定的數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1—5月于濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)檢且妊娠24～28周確診為GDM的病人40例為觀察組（GDM組），選取同期健康的非GDM孕婦40例作為對(duì)照組（N-GDM組）。研究納入入選標(biāo)準(zhǔn)：①知情且自愿參與者；②符合75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥5.1 mmol∕L，餐后1 h血糖≥10.0 mmol∕L，餐后2 h血糖≥8.5 mmol∕L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM［4］；③孕婦年齡范圍20～35歲；④24～28周單胎活胎的初產(chǎn)婦；⑤此次懷孕為自然受孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除一級(jí)糖尿病親屬；②排除妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期高血壓等其他妊娠期并發(fā)癥；③排除肝、腎功能不全或有慢性疾病的孕婦；④排除短期內(nèi)應(yīng)用過(guò)糖皮質(zhì)激素等對(duì)血糖代謝有影響的藥物。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法記錄所有參與者的年齡、孕周、身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓，并計(jì)算參與者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。受試者需在測(cè)量的前一天22點(diǎn)之后禁食，在測(cè)量日按要求測(cè)量血糖，采用己糖激酶法測(cè)量血糖（羅氏全自動(dòng)生化分析儀）；采用比色法測(cè)血脂（羅氏全自動(dòng)生化分析儀）；采用散射比濁法測(cè)量HsCRP（西門子特種蛋白儀）；采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定血清PTX3、TNF-α水平（試劑盒由江萊生物提供），用酶標(biāo)儀在450 nm波長(zhǎng)下測(cè)定吸光度，計(jì)算出各自的線性回歸方程，再根據(jù)方程中吸光度值得出相應(yīng)的濃度。操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)觀察組和對(duì)照組一般資料、血清炎性指標(biāo)PTX3、TNF-α、HsCRP水平和生化指標(biāo)總膽固醇（CHOL）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇-C（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇-C（LDL-C）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，logistic回歸分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)繪制受試者操作特征曲線（ROC曲線），計(jì)算曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)檢測(cè)指標(biāo)的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Graphpad Prism、SPSS 23.0軟件繪圖。采用MedCalc軟件分析各聯(lián)合指標(biāo)AUC值的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較GDM組血清炎性因子PTX3、TNF-α、HsCRP水平顯著高于N-GDM組（P＜0.01），GDM組生化指標(biāo)CHOL、TG、LDL-C顯著高于N-GDM組（P＜0.05），兩組血壓、孕周、BMI、收縮壓、舒張壓、HDL-C相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 GDM組與N-GDM組一般資料比較

表1 GDM組與N-GDM組一般資料比較

注：GDM為妊娠期糖尿病，N-GDM為非妊娠期糖尿病，BMI為體質(zhì)量指數(shù)，CHOL為總膽固醇，TG為三酰甘油，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。

組別GDM組N-GDM組t（χ2）值P值例數(shù)40 40年齡∕歲29.70±3.28 28.45±3.46 1.66 0.101孕周∕周26.05±1.05 25.62±0.91 1.93 0.057 BMI∕（kg∕m2）22.73±2.39 21.81±1.90 1.91 0.060 CHOL∕（mmol∕L）6.06±0.46 5.60±0.88 2.91 0.005 TG∕（mmol∕L）2.32±0.59 1.77±0.64 4.00 0.001 HDL-C∕（mmol∕L）2.05±0.52 2.09±0.42-0.40 0.692 LDL-C∕（mmol∕L）3.29±0.54 2.95±0.82 2.19 0.032收縮壓∕（mmHg）115.60±9.65 111.70±9.36 1.83 0.070舒張壓∕（mmHg）74.03±7.27 72.08±7.31 1.20 0.235

2.2 血清PTX3、TNF-α、HsCRP單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM的價(jià)值各指標(biāo)的單獨(dú)應(yīng)用：根據(jù)ROC曲線讀取約登指數(shù)最大值點(diǎn)，計(jì)算各自的診斷截距值、靈敏度、特異度。各指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用：對(duì)單獨(dú)指標(biāo)進(jìn)行綜合回歸，建立logistic預(yù)測(cè)∕診斷評(píng)估模型，依據(jù)所得回歸系數(shù)，對(duì)應(yīng)處理各樣本資料。結(jié)果：各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可提高預(yù)測(cè)GDM的診斷效能，三者聯(lián)合的診斷效能達(dá)最高，AUC 95%CI為0.95（0.91，1.00），P＜0.001，見(jiàn)表2；圖1，2。對(duì)聯(lián)合指標(biāo)的AUC值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)只有PTX3+HsCRP與PTX3+TNF-α+HsCRP兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。

表2 血清PTX3、TNF-α、HsCRP單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷效能

圖1 正五聚蛋白3（PTX3）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和超敏C-反應(yīng)蛋白（HsCRP）單獨(dú)預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病（GDM）的ROC曲線

圖2 聯(lián)合預(yù)測(cè)妊娠期糖尿?。℅DM）的ROC曲線

2.3 logistic回歸分析以是否發(fā)生GDM為因變量，以PTX3、TNF-α、HsCRP、CHOL、TG、LDL-C為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果證實(shí)PTX3（OR=8.92，P=0.013）、TNF-α（OR=2.53，P＜0.001）、HsCRP（OR=2.16，P=0.013）是發(fā)生GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)圖3。

圖3 妊娠期糖尿?。℅DM）80例的危險(xiǎn)因素logistic回歸森林圖

3 討論

HsCRP是一種急性期蛋白，在人體中分布廣泛，對(duì)炎癥和組織損傷極其敏感。研究證實(shí)HsCRP可能是非特異性免疫的激活劑和特異性免疫的調(diào)節(jié)劑［5］。HsCRP可引起機(jī)體的胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能的減退，進(jìn)而引起機(jī)體糖代謝的異常［6］。妊娠超過(guò)5周時(shí)，血清HsCRP水平會(huì)明顯升高，并伴隨輕度的炎癥反應(yīng)，高水平的HsCRP增加了GDM發(fā)生的概率［7-8］，臨床研究也證實(shí)了HsCRP在GDM孕婦與N-GDM孕婦中具有顯著差異［7-9］。本研究發(fā)現(xiàn)HsCRP單獨(dú)預(yù)測(cè)GDM的AUC為0.78，HsCRP高于2.37 mg∕L時(shí)，發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)升高，此時(shí)靈敏度為82.5%，特異度為67.5%，但HsCRP對(duì)于炎癥反應(yīng)較為敏感，人體多種疾病的發(fā)生與炎癥相關(guān)，因此單獨(dú)采用HsCRP用于GDM的預(yù)測(cè)存在假陽(yáng)性率。

孕婦體內(nèi)TNF-α主要由脂肪細(xì)胞和胎盤組織產(chǎn)生，通過(guò)活性氧（ROS）的生成以及激活轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的途徑誘導(dǎo)組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，低水平的TNF-α在體內(nèi)發(fā)揮著相應(yīng)的生物學(xué)作用，高水平的血清TNFα通過(guò)絲氨酸的磷酸化干擾胰島素信號(hào)，誘導(dǎo)體內(nèi)脂肪細(xì)胞和外周組織產(chǎn)生胰島素抵抗，從而導(dǎo)致糖尿?。?0］。研究發(fā)現(xiàn)GDM的孕婦胰島素抵抗指數(shù)較高，并且血清TNF-α水平與胰島素抵抗呈正相關(guān)，較高水平的TNF-α可能會(huì)加重GDM的病情［11］。本研究中TNF-α預(yù)測(cè)GDM的AUC為0.89，診斷截距值為18.90 ng∕L，靈敏度為70.0%，特異度為92.5%，TNF-α預(yù)測(cè)GDM的靈敏度不高，需聯(lián)合其他功能互補(bǔ)的指標(biāo)來(lái)彌補(bǔ)自身靈敏度差的缺點(diǎn)。

PTX3與2型糖尿病的并發(fā)癥密切相關(guān)，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變以及微血管病變等［12］。PTX3受促炎因子的刺激在細(xì)胞中顯著合成，以響應(yīng)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，如內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞等［13］。核因子κB（NF-κB）和激活蛋白1（AP-1）是PTX3基因轉(zhuǎn)錄的啟動(dòng)子，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，TNF-α與白細(xì)胞介素1（IL-1）的表達(dá)激活NF-κB和AP-1通路使體內(nèi)PTX3水平顯著升高［14］。回顧研究中發(fā)現(xiàn)，PTX3在GDM組和N-GDM組的早期變化較為局限，在妊娠中期GDM組血清PTX3水平顯著升高［2，15］?；加凶影B前期的孕婦血清PTX3水平顯著高于正常孕婦［16］，我們的研究也發(fā)現(xiàn)GDM組血清PTX3水平較高，高水平的血清PTX3可能是發(fā)生心血管疾病和代謝相關(guān)疾病的一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)，但Lekva等［17］卻有著完全相反的結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)，PTX3預(yù)測(cè)GDM的AUC為0.79，靈敏度為52.5%，特異度為95.0%，提示PTX3在GDM中具有一定的臨床意義，PTX3可能成為GDM新的預(yù)測(cè)因子。

單一因子用于GDM的預(yù)測(cè)存在靈敏度較差的劣勢(shì)，因此臨床上常采用兩種或兩種以上的因子聯(lián)合檢測(cè)，多種臨床研究也證實(shí)了聯(lián)合多種因子檢測(cè)可提高GDM的診斷效能［18-19］。本研究發(fā)現(xiàn)，PTX3聯(lián)合TNFα、PTX3聯(lián)合HsCRP、TNF-α聯(lián)合HsCRP預(yù)測(cè)GDM的AUC分別為0.93、0.86、0.93，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM的AUC為0.95。據(jù)此，從臨床角度和社會(huì)效益角度出發(fā)，我們認(rèn)為PTX3聯(lián)合TNF-α預(yù)測(cè)GDM更合適。

本研究不足之處在于樣本含量偏小，結(jié)果可能存在一定偏倚，本研究主要集中在妊娠中期，未對(duì)PTX3、TNF-α和HsCRP在整個(gè)孕期的變化特點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)證，試驗(yàn)數(shù)據(jù)及相關(guān)結(jié)論僅為臨床研究提供一定的理論依據(jù)。

綜上所述，PTX3可能成為GDM新的預(yù)測(cè)因子，炎癥反應(yīng)可能與GDM的發(fā)生緊密相關(guān)，針對(duì)單一因子預(yù)測(cè)GDM存在靈敏度不高的特點(diǎn)。聯(lián)合檢測(cè)炎性因子PTX3和TNF-α有助于早期識(shí)別GDM，也為臨床醫(yī)生制定合適的診療方案提供一定的理論參考。