薛穎，楊艷景，閆娟，祁潔

子宮腺肌病為臨床育齡期婦女常見(jiàn)疾病，且其發(fā)病率逐漸趨于年輕化。主要以子宮肌層內(nèi)侵入子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體并生長(zhǎng)于其中為發(fā)病機(jī)制，伴有周?chē)鶎蛹?xì)胞增生及肥大等病理性改變［1-2］。子宮腺肌病主要以不孕、痛經(jīng)進(jìn)行性加重、經(jīng)期延長(zhǎng)及經(jīng)量增多等為主要癥狀［3］。由于經(jīng)量明顯增多及疼痛較為嚴(yán)重，可對(duì)病人生活質(zhì)量及身心健康造成明顯影響。目前，高強(qiáng)度聚焦超聲為治療子宮腺肌病最為常見(jiàn)的物理方法，具有可重復(fù)使用、無(wú)放射性污染、對(duì)麻醉要求低及無(wú)出血等優(yōu)點(diǎn)，效果較好［4］。但是高強(qiáng)度聚焦超聲也存在治療病灶不夠徹底的缺點(diǎn)。譚惠蓮等［5］研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療子宮腺肌病取得較好效果。石利香［6］研究顯示，補(bǔ)腎活血散瘀湯治療子宮腺肌病可有效改善病人臨床癥狀，防止復(fù)發(fā)。但是目前未有將補(bǔ)腎活血散瘀湯聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲用于治療子宮腺肌病的相關(guān)研究，故本研究為探究其療效，對(duì)子宮腺肌病病人使用補(bǔ)腎活血散瘀湯聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療，并分析其療效及對(duì)病人免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7—12月石家莊市人民醫(yī)院收治的110例子宮腺肌病病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲組（55例）和聯(lián)合組（55例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病人經(jīng)影像學(xué)檢查均符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》［7］中子宮腺肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）所有病人均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中腎虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）自愿簽署知情同意書(shū)病人；（4）適用且為首次接受高強(qiáng)度聚焦超聲治療病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行手術(shù)治療病人；（2）合并肝腎功能不全或心血管疾病病人；（3）合并惡性腫瘤及近3個(gè)月接受激素治療病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組病人基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 子宮腺肌病110例基本資料比較

表1 子宮腺肌病110例基本資料比較

1.2 方法超聲組給予高強(qiáng)度聚焦超聲治療：使用購(gòu)自重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司的高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（JC200型），治療參數(shù)：焦點(diǎn)大小為2～11 mm，焦域聲強(qiáng)為6 000～9 000 W∕cm2，焦距為145 mm，頻率為0.8 MHz，治療頭功率為0～400 W可調(diào)。病人取俯臥位，根據(jù)定位資料及MRI成像確定病灶及子宮位置、測(cè)量病灶范圍及治療區(qū)域通道顯像情況，通過(guò)移動(dòng)機(jī)械運(yùn)動(dòng)控制裝置在實(shí)時(shí)超聲影像監(jiān)測(cè)下確定欲治療范圍。使用水囊將治療區(qū)域的腸管推移至輻照靶區(qū)外，取θ角為90°，層間距為5 mm，以點(diǎn)掃描，制定治療區(qū)域。治療覆蓋區(qū)方式：點(diǎn)-線(xiàn)-面-塊。治療過(guò)程以超聲進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，與掃描的MRI圖像相結(jié)合，根據(jù)聲像圖設(shè)計(jì)靶區(qū)層面，開(kāi)始治療層面選擇中間次層面，治療靶區(qū)以焦點(diǎn)逐層覆蓋，實(shí)時(shí)超聲顯像出現(xiàn)灰度增高區(qū)域或片狀回聲為治療有效標(biāo)準(zhǔn)，病灶范圍由所有治療層面灰度覆蓋則治療結(jié)束。治療策略：開(kāi)始治療時(shí)由短周期1 s on∕3 s off、低功率200 W∕cm2開(kāi)始，根據(jù)病人反映逐漸調(diào)整發(fā)射周期及發(fā)射功率，若病人出現(xiàn)下肢放射性疼痛或腹壁灼燒感時(shí)應(yīng)立即停止發(fā)射聲波并調(diào)整治療區(qū)域。術(shù)后給予抗生素治療3～7 d。聯(lián)合組在超聲組的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎活血散瘀湯（鬼箭羽、延胡索、赤芍、川芎、當(dāng)歸、紫河車(chē)、菟絲子各10 g，青皮6 g）口服，由藥劑師統(tǒng)一熬制為400 mL，分早晚兩次餐后0.5～1.0 h服用，每天1劑。兩組均治療3個(gè)月。

1.3 指標(biāo)（1）免疫功能，分別于治療前后抽取病人空腹靜脈血3 mL，分離血清，以散射比濁法檢測(cè)血清補(bǔ)體C3、C4、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平，C3、C4試劑盒由德國(guó)西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的西門(mén)子全自動(dòng)蛋白分析儀（BN-Ⅱ）及配套試劑。（2）月經(jīng)改善情況，分別于治療前后以月經(jīng)量評(píng)分評(píng)估病人月經(jīng)量，以月經(jīng)失血圖評(píng)估月經(jīng)量［9］：血染面積基本占滿(mǎn)衛(wèi)生巾為重度，記為20分；血染面積占衛(wèi)生巾的1∕3～3∕5為中度，記為5分；血染面積占衛(wèi)生巾的1∕3為輕度，根據(jù)衛(wèi)生巾使用數(shù)量及衛(wèi)生巾評(píng)分計(jì)算總分，大于100分即為月經(jīng)量超過(guò)80 mL，月經(jīng)量過(guò)多。分別于治療前后以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估病人疼痛程度，共0～10分，0分為無(wú)痛，10分為最痛，分值越高表示病人疼痛越嚴(yán)重。（3）中醫(yī)癥候積分，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］評(píng)估病人治療前后中醫(yī)癥候積分，包括經(jīng)期或經(jīng)前小腹痛（6分）、情志抑郁或煩躁易怒（6分）、經(jīng)血暗紅或經(jīng)行不暢（2分）、經(jīng)期或經(jīng)前期乳房脹痛（2分）、行經(jīng)不規(guī)律（2分）、經(jīng)量異常（2分）及肛門(mén)墜脹（2分）等癥候，分值越高表示情況越差，取總評(píng)分之和。（4）血清糖類(lèi)抗原CA125水平、子宮體積，分別于治療前后以B超測(cè)量病人子宮體積大?。é楔M6×子宮前后徑×上下徑×左右徑）。分別于治療前及治療后月經(jīng)干凈后3～5 d抽取病人空腹靜脈血3 mL，分離血清，以化學(xué)免疫法及全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)血清糖類(lèi)抗原CA125水平。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄并對(duì)比兩組病人疼痛、皮膚燙及陰道流液等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件分析本研究數(shù)據(jù)，免疫功能、月經(jīng)改善情況、中醫(yī)癥候積分、血清糖類(lèi)抗原CA125水平、子宮體積為計(jì)量資料，使用表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生情況為計(jì)量資料，采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能與治療前比較，兩組治療后補(bǔ)體C3、IgA水平明顯降低，且與超聲組比較，聯(lián)合組明顯降低；兩組血清IgG明顯升高，且與超聲組比較，聯(lián)合組明顯升高（均P＜0.05）；兩組血清IgM、補(bǔ)體C4水平治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 子宮腺肌病110例血清補(bǔ)體及免疫球蛋白（Ig）比較∕

表2 子宮腺肌病110例血清補(bǔ)體及免疫球蛋白（Ig）比較∕

2.2 月經(jīng)改善情況與治療前比較，兩組治療后月經(jīng)量評(píng)分、VAS評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），且與超聲組比較，聯(lián)合組明顯降低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 子宮腺肌病110例月經(jīng)改善情況比較∕（分

表3 子宮腺肌病110例月經(jīng)改善情況比較∕（分

注：VAS為疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法。

聯(lián)合組治療前治療后超聲組治療前治療后t，P值兩組比較t，P值治療前治療后55 55 102.78±10.68 61.25±6.32 103.65±11.12 72.78±7.42 17.13，＜0.001 0.42，0.676 8.77，＜0.001 4.23±1.23 1.76±0.56 4.28±1.27 2.34±0.68 9.99，＜0.001 0.21，0.834 4.88，＜0.001images/BZ_140_1281_335_2240_389.pngimages/BZ_140_1281_560_2240_618.png

2.3 中醫(yī)癥候積分與治療前［聯(lián)合組（18.25±2.34）分，超聲組（17.89±2.15）分］比較，兩組治療后中醫(yī)癥候積分［聯(lián)合組（11.26±1.57）分，超聲組（13.78±1.78）分］均明顯降低（t=18.40，10.92，P＜0.001），且與超聲組比較，聯(lián)合組明顯降低（t=7.87，P＜0.05）。

2.4 血清糖類(lèi)抗原CA125水平、子宮體積與治療前比較，兩組治療后血清糖類(lèi)抗原CA125水平、子宮體積均明顯降低（P＜0.05），且與超聲組比較，聯(lián)合組明顯降低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 子宮腺肌病110例血清糖類(lèi)抗原CA125水平、子宮體積比較∕

表4 子宮腺肌病110例血清糖類(lèi)抗原CA125水平、子宮體積比較∕

聯(lián)合組治療前治療后超聲組治療前治療后兩組比較t，P值治療前治療后55 55 125.78±15.62 70.14±7.58 126.64±15.71 94.23±10.64 0.29，0.774 13.68，＜0.001 1658.24±256.78 1310.67±175.62 1651.74±256.01 1478.36±210.54 0.13，0.894 4.54，＜0.001images/BZ_140_1281_1247_2240_1302.pngimages/BZ_140_1281_1472_2240_1531.pngimages/BZ_140_1281_1702_2240_1760.png

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況聯(lián)合組出現(xiàn)陰道流液情況1例，皮膚燙3例，疼痛6例，超聲組出現(xiàn)陰道流液情況2例，皮膚燙4例，疼痛8例；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

子宮腺肌病在臨床較為常見(jiàn)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量及身心健康，甚至還可引起不孕［10-11］。目前物理療法及藥物療法為臨床治療子宮腺肌病常用的保守方法，可保留病人子宮。近年來(lái)，高強(qiáng)度聚焦超聲作為非侵入性方法逐漸用于治療子宮腺肌病。廖紅等［12］研究顯示，高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌病可有效改善病人臨床癥狀。高強(qiáng)度聚焦超聲利用生物學(xué)效應(yīng)及超聲波特性消融病變進(jìn)行治療，通過(guò)將低聲強(qiáng)超聲波的能力在體內(nèi)病灶處聚焦，進(jìn)而達(dá)到破壞病灶但不損傷周?chē)M織的目的［13］。在治療過(guò)程中，高強(qiáng)度聚焦超聲能夠瞬間將病灶溫度升至60～80℃，進(jìn)而使局部組織發(fā)生不可逆性壞死，可同時(shí)殺滅間質(zhì)細(xì)胞、腺體細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞，進(jìn)而減輕病人疼痛，改善臨床癥狀［14-15］。

子宮腺肌病在中醫(yī)中屬“不孕”“癥瘕”“痛經(jīng)”等范疇，主要以氣滯血瘀為病機(jī)［16］。本研究認(rèn)為子宮腺肌病多由腎氣虛弱引起瘀血阻滯，血瘀為標(biāo)，腎虛為本，虛實(shí)夾雜，血瘀腎虛并存，因此應(yīng)補(bǔ)腎氣、充腎陽(yáng)，進(jìn)而推動(dòng)血?dú)膺\(yùn)行，利于水濕運(yùn)化及瘀血吸收，去瘀血?jiǎng)t除病痛［6］。因此，臨床治療應(yīng)主要進(jìn)行補(bǔ)腎益氣，同時(shí)兼顧活血化瘀。補(bǔ)腎活血散瘀湯主要成分為鬼箭羽、延胡索、赤芍、川芎、當(dāng)歸、紫河車(chē)、菟絲子、青皮，其中紫河車(chē)、菟絲子可從根源補(bǔ)腎，能補(bǔ)腎益氣，通暢氣機(jī)；青皮、延胡索可行氣止痛，利于活血化瘀藥物的發(fā)揮；當(dāng)歸、赤芍可活血行血，進(jìn)而去瘀血，消散癥瘕積聚；川芎可治療氣滯、血瘀，與鬼箭羽配合使用可散瘀止痛、破血通經(jīng)。諸藥合用可活血散瘀、補(bǔ)腎益氣［17］。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后月經(jīng)量評(píng)分、VAS評(píng)分、中醫(yī)癥候積分、子宮體積均明顯降低，且與超聲組比較，聯(lián)合組明顯降低。提示，補(bǔ)腎活血散瘀湯聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌病可有效改善病人臨床癥狀，減輕疼痛，與石利香研究結(jié)果基本一致［6］。分析其原因，可能是因?yàn)檠a(bǔ)腎活血散瘀湯聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療可標(biāo)本兼治，起互補(bǔ)作用，進(jìn)而提高治療效果。阮青青等［17］研究顯示，子宮腺肌病的發(fā)生與免疫功能異常密切相關(guān)，子宮腺肌病是由免疫失衡導(dǎo)致。其中IgM、IgA、IgG為臨床常見(jiàn)的免疫因子，免疫功能障礙發(fā)生時(shí)IgA升高，IgM、IgG降低；C3在血清中含量最高，C4可促進(jìn)吞噬、活化補(bǔ)體，機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)及組織損傷時(shí)其水平升高［18-20］。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后補(bǔ)體C3、IgA、血清糖類(lèi)抗原CA125水平明顯降低，且與超聲組比較，聯(lián)合組明顯降低；兩組血清IgG明顯升高，且與超聲組比較，聯(lián)合組明顯升高；兩組血清IgM、補(bǔ)體C4水平治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，補(bǔ)腎活血散瘀湯聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲可在一定程度上提高免疫功能?？赡苁且?yàn)閮煞N治療方式聯(lián)合可通過(guò)調(diào)節(jié)病人免疫因子及免疫細(xì)胞水平調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)免疫平衡進(jìn)而達(dá)到治療子宮腺肌病的目的。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示補(bǔ)腎活血散瘀湯聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌病病人較為安全。

綜上所述，補(bǔ)腎活血散瘀湯聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌病病人可有效改善臨床癥狀，提高免疫功能，安全有效，效果顯著。但是本研究納入樣本量相對(duì)較少可能影響結(jié)果偏倚，還需在以后研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析其價(jià)值。