時(shí) 娟，魏 冬

(安徽省宿州市泗縣人民醫(yī)院，安徽 泗縣 234300)

皮膚作為人體內(nèi)最大的多功能器官，具有屏障、分泌、排泄等功能，可幫助機(jī)體抵御外界不良刺激。外周靜脈留置針是兒童常用的靜脈輸液工具，可避免頻繁更換敷貼，而影響皮膚完整性[1]。相關(guān)研究指出，兒童經(jīng)外周靜脈留置針輸液治療后，易出現(xiàn)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)[2]。MARSI是一種可避免的皮膚不良事件，可導(dǎo)致液體和電解質(zhì)不平衡，皮膚屏障功能受損，增加患兒疼痛，甚至可導(dǎo)致局部或全身感染的發(fā)生[3]。

相關(guān)研究指出，分析影響MARSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并給予針對(duì)性干預(yù)，可起到降低MARSI發(fā)生率的作用[4]。既往研究指出，醫(yī)用粘膠材質(zhì)是影響其出現(xiàn)MARSI的重要因素[5]，不同材質(zhì)粘膠的粘附力、密閉性及透氣性可影響MARSI的發(fā)生概率。但目前對(duì)于兒童MARSI發(fā)生的影響因素尚無(wú)定論?；诖?，本研究旨在探究?jī)和疢ARSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為后期制定相關(guān)干預(yù)措施以降低MARSI發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1 普通醫(yī)用膠布

1.1.1普通醫(yī)用膠布組成

研究中所用普通膠布是由無(wú)紡布或纖維布或棉布為材料，膠粘劑以丙烯酸酯膠為膠材，隔離層采用防粘紙組成，丙烯酸酯膠是如甲基丙烯酸乙酯、丙烯酸丁酯和丙烯酸-2-乙基己酯含有氫酯基的丙烯酸酯單體，與苯乙烯、丙烯腈或醋酸乙烯等不飽和烯烴類單體共聚而成，再加入適量助劑而制備成的黏附性物質(zhì)，其制成膠布，見(jiàn)圖1。

圖1 普通醫(yī)用膠布Fig.1 Ordinary medical tape

1.1.2普通醫(yī)用膠布性能

普通醫(yī)用膠布具親膚、粘性強(qiáng)的特點(diǎn)，但透氣性差、透水性查，除去時(shí)需要用力方能除去，且易留粘接痕跡。

1.2 3M敷料

1.2.13M敷料組成

研究中3M敷料的背襯材質(zhì)為高分子化合聚氨基甲酸酯(聚氨酯)制成的薄膜，聚氨酯是通過(guò)調(diào)節(jié)二異氰酸酯、擴(kuò)鏈劑以及低聚物二元醇的種類、比例和分布聚合而成。粘合劑與普通醫(yī)用膠布膠材相同為丙烯酸酯膠，見(jiàn)圖2。

圖2 3M敷料Fig.2 3M dressing

1.2.23M敷料性能

其是高分子化合物制成的透明薄膜具有柔軟、透明、透氣性佳等特點(diǎn)。

1.3 其他

1.3.1含有硅凝膠的聚氨酯敷料組成

研究中所涉及的其他敷貼類型均為含有硅凝膠的聚氨酯敷料；聚硅酮又稱為硅凝膠，其為含有硅氧烷的有機(jī)物的聚合物，在此聚合物中通過(guò)Si-O鍵、Si-C鍵直接與Si原子結(jié)合在一起，通常以膠凍狀形式存在，見(jiàn)圖3。

圖3 含有硅凝膠的聚氨酯敷料Fig.3 Polyurethane dressing containing silicon gel

1.3.2含有硅凝膠的聚氨酯敷料性能

能與皮膚迅速粘合，質(zhì)地為輕柔，多層結(jié)構(gòu)能緩解壓力性損傷，清除時(shí)易于皮膚分離。

2 資料與方法

2.1臨床資料

以2020年6月～2022年3月241例于本院治療的患兒為研究對(duì)象，其中男128例，女113例；年齡1～14歲，平均(6.89±1.05)歲；敷貼類型：普通貼布63例，透明敷貼158例，其他20例。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)外周靜脈留置針輸液治療者；②年齡小于等于14歲；③臨床資料完整者。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重皮膚疾病患者；②對(duì)酒精、碘伏及粘膠類敷料等過(guò)敏者；③不配合治療者；④同時(shí)參與其他研究者。

2.4 方法

2.4.1臨床資料收集

應(yīng)用本院患者登記系統(tǒng)查詢患兒臨床資料，主要包括年齡、性別、體重、所用敷貼類型、住院時(shí)間、皮膚狀態(tài)(異常為皮膚水腫、紅斑、皮疹、干燥)等。

2.4.2MARSI判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

移除醫(yī)用粘膠后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長(zhǎng)時(shí)間的紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀。

2.5 觀察指標(biāo)

(1)分析MARSI發(fā)生類型。(2)根據(jù)患兒住院期間MARSI發(fā)生情況將其分為MARSI組及非MARSI組，比較2組患兒臨床資料，采用Logistic回歸分析影響MARSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果與分析

3.1 MARSI的發(fā)生情況

241例患兒中MARSI發(fā)生率為9.54%(23/241)；張力性損傷的發(fā)生率高于其他類型MARSI(P<0.05)，結(jié)果如表1所示。

表1 MARSI的發(fā)生情況Tab.1 Occurrence of MARSI

3.2 影響兒童MARSI發(fā)生的單因素分析

MARSI組中體重消瘦或肥胖、敷貼類型為普通膠布、住院時(shí)間大于等于7 d、前白蛋白小于100 mg/L、皮膚狀態(tài)異常、消毒方案僅為碘伏、有皮膚過(guò)敏史的患兒比例高于非MARSI組(P<0.05)，結(jié)果如表2所示。

表2 影響兒童MARSI發(fā)生的單因素分析Tab.2 Single factor analysis of the incidence of MARSI in children

3.3 影響兒童MARSI發(fā)生的多因素分析

敷貼類型為普通膠布、住院時(shí)間大于等于7 d、前白蛋白小于100 mg/L、皮膚狀態(tài)異常、消毒方案僅為碘伏、皮膚過(guò)敏史，這些是影響兒童MARSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，具體如表3、表4所示。

表3 自變量賦值Tab.3 Assignment of arguments

表4 影響兒童MARSI發(fā)生的多因素分析Tab.4 Multivariate analysis of the factors influencing the occurrence of MARSI in children

4 討論

4.1 MARSI的發(fā)生率

目前認(rèn)為當(dāng)皮膚與粘膠間粘附力大于真皮細(xì)胞間附著力，使得真皮層與表皮層部分分離，而破壞皮膚完整性，另外，同一部位反復(fù)使用粘膠，導(dǎo)致皮膚含水量下降，皮膚屏障功能受損，而導(dǎo)致MARSI的發(fā)[7-8]。相關(guān)研究顯示醫(yī)用黏膠類皮膚損傷是醫(yī)院內(nèi)主要發(fā)生的皮膚損傷，其發(fā)生率為3.13%～31.52%，兒童因表皮基底層較薄，更易發(fā)生MARSI[7,9]。本研究發(fā)現(xiàn)，241例患兒中MARSI發(fā)生率為9.54%，略低于文獻(xiàn)[8]的研究結(jié)果，這可能與本研究中患兒年齡較大有關(guān)。

4.2 MARSI的類型

相關(guān)報(bào)道指出，張力性損傷及表皮剝脫傷是MARSI發(fā)生的主要類型[8,10]。張力性損傷主要是由于醫(yī)用粘膠產(chǎn)品在粘貼使用過(guò)程中，過(guò)度拉伸，而在皮膚表面形成明顯拉力有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致拉力性損傷的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，張力性損傷的發(fā)生率高于表皮剝脫傷、過(guò)敏性皮炎、接觸性皮炎、潮濕相關(guān)性皮膚損傷、毛囊炎，進(jìn)一步證實(shí)了上述研究結(jié)果，這主要與敷貼邊緣產(chǎn)生的張力高于中心部分有關(guān)[11]，故需采取改進(jìn)敷貼張貼方法等，來(lái)加強(qiáng)對(duì)張力性損傷的預(yù)防。

4.3 MARSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素

普通膠布是固定靜脈留置針的主要敷貼類型，其粘性較大，可避免留置針?biāo)蓜?dòng)或滑出。但有研究指出，使用普通膠布固定靜脈留置針，可增加MARSI發(fā)生的危險(xiǎn)性[12]。普通膠布的吸水性較差，透氣性也較差，易導(dǎo)致穿刺部位出入口的滲出液、在密閉環(huán)境下汗液的積聚、未待干的消毒液積聚于膠布內(nèi)，導(dǎo)致敷料下長(zhǎng)期處于潮濕狀態(tài)，刺激皮膚，而誘發(fā)MARSI[13]。相關(guān)報(bào)道指出，有皮膚過(guò)敏史者出現(xiàn)MARSI的危險(xiǎn)性較[14]。有過(guò)敏史患兒機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)的靈敏度較高，易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。敷料中粘合劑為半抗原，可與表皮細(xì)胞中的膜蛋白結(jié)合呈完全抗原，而刺激細(xì)胞分化為效應(yīng)T細(xì)胞，最終導(dǎo)致局部皮膚出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，進(jìn)而可造成MARSI的發(fā)生[15-16]。本研究結(jié)果顯示，敷貼類型為普通膠布、住院時(shí)間≥7 d、前白蛋白<100 mg/L、皮膚狀態(tài)異常、消毒方案僅為碘伏、皮膚過(guò)敏史是影響兒童MARSI發(fā)生危險(xiǎn)因素，這主要與皮膚狀態(tài)較差時(shí)，傷口愈合時(shí)間會(huì)隨之延長(zhǎng)有關(guān)。如出現(xiàn)皮膚水腫等，可影響皮膚營(yíng)養(yǎng)及血液供應(yīng)，降低皮膚抵抗力，并且真皮層細(xì)胞間的水分增加，表皮張力變大，真皮層細(xì)胞間粘附力降低例，另一方面，在水腫消退時(shí)，局部皮膚收縮，粘貼于皮膚上的粘合劑產(chǎn)品會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生反向的剪切力，可導(dǎo)致MARSI發(fā)生[17-18]。相關(guān)研究也指出，患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與MARSI發(fā)生有關(guān)[19]。前白蛋白可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，當(dāng)患兒營(yíng)養(yǎng)水平降低時(shí)，可引起機(jī)體免疫功能異常，機(jī)體修復(fù)和維持自身穩(wěn)定能力的能力也隨之下降，傷口難以愈合，皮膚狀態(tài)變差，可增加皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。既往研究指出，男性患兒相比于女性患兒，這可能與男性患兒汗腺分泌較為旺盛，敷貼粘貼處皮膚更易出汗，而易導(dǎo)致MARSI的發(fā)生[22-23]。但本研究結(jié)果顯示，患兒MARSI的發(fā)生與性別無(wú)關(guān)，與上述報(bào)道結(jié)果不符，這可能與本研究樣本量少有關(guān)，故后期需增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步分析。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、前白蛋白低水平、皮膚狀態(tài)異常、有皮膚過(guò)敏史等是影響兒童MARSI發(fā)生危險(xiǎn)因素，可通過(guò)改善患兒皮膚狀態(tài)等來(lái)降低MARSI發(fā)生率。但本研究尚存在不足之處，本院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，所應(yīng)用的醫(yī)用敷貼粘貼方法相同，故未分析醫(yī)用敷貼粘貼方法對(duì)兒童MARSI發(fā)生的影響。