顧文賢 程羽青 高蔚 華芬 周曉莉 王更芳

宮頸原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)是宮頸惡性形態(tài)的腺上皮形成的上皮內(nèi)病變,若不進行治療則進展為浸潤性腺癌的風險很大［1］。宮頸AIS 發(fā)病率低,臨床病理醫(yī)師對其認識并不充分。2020 版世界衛(wèi)生組織(WHO)女性生殖系統(tǒng)分類中將宮頸AIS 分為人乳頭瘤病毒(HPV)相關(guān)和HPV 不相關(guān)兩類。雖然在2020 版WHO 分類中HPV 相關(guān)的宮頸AIS 不像2014 版WHO 分類中強調(diào)將其分為宮頸內(nèi)膜型、復(fù)層產(chǎn)黏液型上皮內(nèi)病變等亞型。宮頸管內(nèi)膜型AIS 作為最常見的宮頸AIS 亞型,其病理特征及鑒別診斷等問題值得病理醫(yī)師重視。本研究收集18 例宮頸管內(nèi)膜型AIS 的臨床病理資料進行分析,旨在提高病理醫(yī)師對其的認識?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 檢索并回顧性復(fù)習(xí)常州第二人民醫(yī)院病理報告系統(tǒng)中2013～2019 年診斷為“AIS、宮頸腺上皮非典型增生、宮頸腺體上皮內(nèi)瘤變”的患者情況,重新閱片,根據(jù)2020 版WHO 女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類標準［1］,篩選出18 例HPV 相關(guān)的宮頸AIS 患者,收集其臨床病理資料,進行病理形態(tài)學(xué)觀察并結(jié)合文獻進行分析。

1.2 方法 標本均經(jīng)4%中性甲醛固定,石蠟包埋。患者均行免疫組化,采用Roche Ventana Benchmark XT全自動免疫組化染色系統(tǒng),抗體包括Ki67、P16(均購自羅氏診斷公司)。Ki67 陽性為細胞核著色,P16 陽性為細胞核和細胞質(zhì)著色,＞70%的病變細胞出現(xiàn)棕黃色顆粒判讀為彌漫強陽性。

液基細胞學(xué)檢測技術(shù)(TCT)檢查液基細胞保存液按提取DNA 后進行實時熒光定量PCR 檢測HPV DNA,使用DA7600 型核酸擴增實時熒光檢測儀和HPV 核酸定量檢測試劑盒(均購自中山大學(xué)達安基因股份有限公司),根據(jù)試劑盒說明書判讀結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析 18 例患者年齡23～73 歲,中位年齡44.5 歲,平均年齡41.8 歲。10 例無自覺癥狀,僅因?qū)m頸細胞學(xué)檢查或HPV 檢測異常而行活檢,各有4 例出現(xiàn)接觸性宮頸出血或異常陰道出血。其中3 例患者僅行宮頸活檢,未在本院接受后續(xù)治療；1 例患者活檢診斷為宮頸管內(nèi)膜型AIS 后直接行全子宮雙附件切除術(shù),3 例患者僅行宮頸錐切術(shù)治療,11 例患者宮頸錐切術(shù)后行全子宮雙附件切除術(shù)。

2.2 宮頸脫落細胞學(xué)檢查分析 18 例患者在組織活檢前均行宮頸液基細胞學(xué)檢查,2 例報告為不能明確意義的非典型腺細胞,細胞學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為細胞排列擁擠重疊、不規(guī)則,核漿比增大,細胞核拉長增大,細胞核深染伴染色質(zhì)顆粒狀,核膜不規(guī)則。其余患者中有2 例為高級別鱗狀上皮細胞內(nèi)病變,2 例為低級別鱗狀上皮細胞內(nèi)病變,3 例為不除外高級別鱗狀上皮細胞內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細胞,4 例為不能明確意義的非典型鱗狀上皮細胞,5 例患者細胞學(xué)檢查陰性。

2.3 HPV 檢測結(jié)果分析 15 例行HPV 檢測的患者中,14 例HPV 陽性,進行HPV 分型檢測的10 例HPV陽性患者中,6 例為HPV16 型陽性,4 例HPV18 型陽性。

2.4 組織病理學(xué)檢查分析 宮頸錐切標本和全子宮切除標本宮頸巨檢均未見有占位病變。鏡檢：低倍鏡下宮頸腺體小葉狀結(jié)構(gòu)存在,部分宮頸管腺體上皮增生,細胞核增大拉長呈雪茄樣、紡錘狀,腫瘤細胞假復(fù)層或復(fù)層排列(見圖1)。高倍鏡下細胞核深染,細胞內(nèi)黏液減少,核漿比增大,可見1～2 個小核仁；核分裂象1～3 個每高倍視野(見圖2),可見凋亡小體。大多數(shù)受累腺體正常柱狀上皮被腫瘤細胞完全替代,也有少數(shù)腺體僅部分上皮被腫瘤細胞取代,正常上皮與腫瘤上皮之間分界清晰(見圖3)。受累腺體均局限于宮頸內(nèi)1/3,不超過正常腺體分布深度。間質(zhì)未見促纖維結(jié)締組織反應(yīng)。13 例伴有鱗狀上皮高級別上皮瘤變(見圖4)。

圖1 腫瘤腺體保留小葉結(jié)構(gòu),腺上皮增生深染呈復(fù)層或假復(fù)層排列(100 倍放大)

圖2 腫瘤細胞核深染,細胞內(nèi)黏液減少,核漿比增大,核分裂像易見。↑標示核分裂像(400 倍放大)

圖3 腫瘤上皮與非腫瘤上皮之間截然轉(zhuǎn)變(200 倍放大)

圖4 宮頸管內(nèi)膜型AIS 伴有高級別鱗狀上皮細胞內(nèi)瘤變。↑標示鱗狀上皮細胞內(nèi)病變,★標示宮頸管內(nèi)膜型原位腺癌(200 倍放大)

2.5 免疫組化分析 18 例宮頸管內(nèi)膜型AIS 的P16免疫組化染色均在腺癌細胞核、細胞質(zhì)中呈現(xiàn)均一的彌漫性強陽性表達(見圖5)；Ki67 均在腺癌細胞核中呈彌漫強陽性表達(見圖6),周圍非腫瘤宮頸腺上皮呈陰性或散在個別細胞陽性表達。

圖5 宮頸管內(nèi)膜型AIS 彌漫強陽性表達P16,而周邊的正常腺體無表達(100 倍放大)

圖6 宮頸管內(nèi)膜型AIS 彌漫強陽性表達Ki67,而周邊的正常頸管黏膜僅個別細胞表達(100 倍放大)

診斷：11 例活檢診斷有宮頸管內(nèi)膜型AIS,6 例在錐切標本中才發(fā)現(xiàn)AIS 成分,1 例僅在子宮切除標本中發(fā)現(xiàn)AIS。11 例錐切術(shù)后行全子宮雙附件切除的患者中,7 例錐切標本切緣無AIS 累及的患者中有2 例在后續(xù)子宮切除標本中發(fā)現(xiàn)有殘留AIS 病灶；4 例錐切標本切緣AIS 累及的患者在子宮切除標本中有2 例發(fā)現(xiàn)有殘留AIS。

3 討論

宮頸癌在我國女性惡性腫瘤發(fā)病率中居于第6 位［2］。隨著宮頸癌篩查的廣泛開展和HPV 疫苗的應(yīng)用,經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)宮頸鱗狀細胞癌的發(fā)病率逐漸下降,但宮頸腺癌的發(fā)病率仍呈穩(wěn)定或上升趨勢。有報道稱,美國宮頸腺癌占宮頸癌比例由1952 年的4.5%上升至2000 年的20%［3］。宮頸腺癌ⅠA1 期5 年生存率為100%,ⅠA2 期為93%,ⅠB 期為83%～89%,Ⅱ期生存率僅為49%。在日常工作中準確診斷宮頸AIS 并進行早期治療對患者預(yù)后有非常重要的意義［1］。宮頸AIS分為宮頸管內(nèi)膜型、腸型、子宮內(nèi)膜型,還有一種罕見亞型為產(chǎn)生黏液的復(fù)層上皮內(nèi)病變,以宮頸管內(nèi)膜型最為常見。

宮頸AIS 患者年齡以35 歲較為多見,且呈現(xiàn)年輕化趨勢?；颊叨酂o明顯癥狀,少數(shù)患者出現(xiàn)接觸性出血或排液等癥狀［4］。文獻報道宮頸AIS 的陰道鏡改變存在幾種形式：類似不成熟轉(zhuǎn)化區(qū)的乳頭表現(xiàn)、扁平紅白相間改變、隆起的致密濃厚醋酸白病變凸起在柱狀上皮表面,這些改變都很輕微,也缺乏特異性,導(dǎo)致陰道鏡檢出宮頸AIS 十分困難,陰道鏡發(fā)現(xiàn)病變多是AIS 伴發(fā)的鱗狀上皮病變［5］。宮頸管內(nèi)膜型AIS 通常起自頸管下部腺體,以腺體頸部為中心向表面黏膜及深部擴展,多數(shù)患者都會累及表面上皮和移行區(qū)附近的淺表腺體。目前認為AIS 起源于單個病灶,但在確診時由于已發(fā)生水平和垂直播散,通常會累及宮頸多個象限和頸管上部［4］。

宮頸AIS 細胞學(xué)結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)為細胞排列擁擠,無急性,可以表現(xiàn)為特征性的羽毛狀邊緣,也可以表現(xiàn)為假復(fù)層、合胞體、菊形團樣；細胞核拉長、深染、染色質(zhì)粗糙,細胞核漿比增大,約1/2 患者可見核仁,但顯著的大核仁基本不存在于AIS 中。細胞質(zhì)細顆粒狀,嗜雙染或嗜堿性,邊界不清［6,7］。盡管AIS 細胞學(xué)具有以上特點,但細胞學(xué)檢查對AIS 的檢出率明顯低于鱗狀上皮病變。原因在于：AIS 通常發(fā)生于宮頸管內(nèi),且病變常累及深部腺體,細胞學(xué)檢查取材主要取自宮頸外口的表面黏膜,難以取材到腺體病變區(qū)域；宮頸細胞學(xué)檢查中腺上皮病變比例很低(＜0.05%),且常混有多種形態(tài)類似的細胞,如反應(yīng)性頸管細胞、內(nèi)膜細胞、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變細胞等,臨床上細胞病理醫(yī)師容易發(fā)生漏診和誤診,且不同觀察者之間判讀腺上皮異常的重復(fù)性也很低。宮頸AIS 的正確判讀率僅為50%,假陰性率可達6.9%［8-10］,但宮頸細胞學(xué)篩查出鱗狀上皮異常后因進行活檢或治療,同樣有助于發(fā)現(xiàn)伴隨的宮頸管內(nèi)膜型AIS。本組患者僅2 例宮頸細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有傾向腫瘤的非典型腺細胞,形態(tài)學(xué)符合文獻描述的典型表現(xiàn),另有11 例是發(fā)現(xiàn)宮頸鱗狀上皮病變進而在活檢或手術(shù)切除標本中發(fā)現(xiàn)伴隨的AIS。

宮頸AIS 的HPV 陽性率40%～90%,部分患者可能由于HPV DNA 拷貝數(shù)低而為陰性。感染的HPV 類型以HPV18 型最為常見,其次是宮頸鱗狀上皮病變中最常見的HPV16 型［11］。本組行HPV 檢測的患者93.3%為陽性,同文獻報道一致,但以HPV16 型為主,可能與行分型檢測的患者較少有關(guān)。5 例患者細胞學(xué)檢查陰性而僅因HPV 陽性而進行活檢發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)膜型AIS,說明HPV 檢測聯(lián)合細胞學(xué)檢查有助提高于宮頸腺癌篩查的靈敏度。

宮頸管內(nèi)膜型AIS 組織學(xué)特點是宮頸腺體分葉結(jié)構(gòu)存在,宮頸腺體或?qū)m頸管黏膜被覆異型的柱狀上皮細胞。腫瘤細胞形態(tài)同浸潤性腺癌細胞一致,但無浸潤。腫瘤細胞拉長,雪茄狀,核深染,染色質(zhì)粗糙,可見單個或多個核仁,核分裂像和凋亡小體易見。腫瘤細胞核漿比高,細胞內(nèi)黏液可減少。腫瘤細胞排列成假復(fù)層或雙/多層。腫瘤可以多灶或彌漫性累及腺體,也可僅累及一個腺體的部分上皮,腫瘤上皮與正常上皮之間分界清晰,受累的腺體結(jié)構(gòu)可以無明顯異常,也可以出現(xiàn)乳頭狀內(nèi)折。腫瘤間質(zhì)為正常宮頸間質(zhì)［1,4,8,12,13］。由于宮頸管內(nèi)膜型AIS 同宮頸鱗狀上皮病變的致病因素均為HPV 感染,HPV 感染宮頸儲備細胞后可以出現(xiàn)雙向分化,HPV 感染的柱狀上皮也可以發(fā)生鱗化,因此可以理解35%～69%的AIS 伴發(fā)宮頸鱗狀上皮瘤變。偶有報道合并小細胞癌、微小偏離型腺癌或非典型類癌［6,14,15］。免疫組化顯示,腫瘤細胞P16及Ki67 彌漫強陽性有助于診斷,約70%的宮頸管內(nèi)膜型AIS 細胞質(zhì)陽性表達癌胚抗原(CEA),而正常宮頸管腺體表達于腔緣或陰性［1,13］。

宮頸管內(nèi)膜型AIS 的鑒別診斷：①反應(yīng)性非典型腺體。宮頸管腺上皮在受到炎癥刺激時可以出現(xiàn)類似于宮頸管內(nèi)膜型AIS 的細胞形態(tài)變化。反應(yīng)性或修復(fù)性增生的細胞核漿比增大,核仁明顯。細胞核具有多形性,炎癥刺激時宮頸管腺體儲備細胞增生也可能形成假復(fù)層排列,但反應(yīng)性增生的細胞核染色質(zhì)呈污穢退行性改變,核分裂象難以找見。病變的間質(zhì)大量急慢性炎癥細胞浸潤,病變上皮內(nèi)也可見炎癥細胞浸潤。Ki67、P16 免疫組化染色不會出現(xiàn)彌漫強陽性。②子宮內(nèi)膜異位癥和輸卵管上皮化生。兩種病變細胞核漿比均較正常宮頸管高,細胞核染色較深,細胞可以出現(xiàn)假復(fù)層,會被誤認為AIS。但子宮內(nèi)膜異位癥有子宮內(nèi)膜樣腺體和間質(zhì)組成,輸卵管上皮可見明顯的纖毛細胞,都缺乏真正的細胞異型性,核分裂難以找到,P16斑駁狀陽性,Ki67 不會出現(xiàn)彌漫強陽性表達。輸卵管上皮化生和子宮內(nèi)膜異位癥Bcl-2 染色陽性,而AIS呈陰性或灶性陽性。③子宮內(nèi)膜樣腺癌。宮體下段的子宮內(nèi)膜樣腺癌可以蔓延至宮頸管,形態(tài)學(xué)也可以類似宮頸管AIS,在宮頸管搔刮物標本中有時難以分辨起源。利用免疫組化可以鑒別兩者：子宮內(nèi)膜樣腺癌ER、PR、Vim 陽性,P16、CEA 陰性,而宮頸管內(nèi)膜型AIS P16 彌漫陽性,CEA 大多陽性,Vim 陰性,ER、PR 表達不定。④早期宮頸浸潤性腺癌。AIS 是否發(fā)生早期浸潤不易判斷,出現(xiàn)以下情況時要考慮存在早期宮頸浸潤性腺癌：a.腺癌累及腺體超過正常腺體的最深部；b.腺癌累及的腺體出現(xiàn)于正常腺體范圍外；c.腺癌累及的腺體周圍出現(xiàn)促纖維結(jié)締組織反應(yīng)；d.癌細胞累及的腺體出現(xiàn)出芽、腺腔破碎或不完整、廣泛的篩孔結(jié)構(gòu)、腺體融合也提示浸潤性腺癌。需要指出的是,雖然一般認為宮頸管腺體不超過宮頸內(nèi)1/3 深度(＜1 cm),但在納氏囊腫、隧道樣腺叢、中腎管殘留等情況時,良性腺體可以出現(xiàn)在宮頸管深部甚至達外1/3。有研究指出20%的患者難以區(qū)分AIS 和早期浸潤性腺癌［1,4,12,13］。

宮頸原位進展為浸潤性腺癌的比例、進展為浸潤性腺癌的時間間隔或自發(fā)消退的比例尚不明了。對無生育要求的宮頸管內(nèi)膜型AIS 患者治療一般采取全子宮切除術(shù),對希望保留生育功能的患者可以使用錐切術(shù)(冷刀錐切或環(huán)形電切)保守治療［16-18］。薈萃分析顯示［19-21］,16.5%經(jīng)過錐切治療的患者在第二次錐切或子宮切除的標本中發(fā)現(xiàn)殘留病灶,尤其是錐切切緣陽性患者中,49.3%會發(fā)現(xiàn)殘留病灶,5.9%會發(fā)現(xiàn)浸潤性癌,同時,3%錐切切緣陰性的患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā),而切緣陽性的患者17%出現(xiàn)復(fù)發(fā)［3］。本研究中4 例錐切切緣有AIS 累及的患者在全子宮切除標本中有2 例發(fā)現(xiàn)AIS 殘留,9 例錐切切緣陰性的患者中有2 例在后續(xù)子宮切除標本中發(fā)現(xiàn)癌殘留,與文獻描述一致。目前對AIS 的錐切治療已經(jīng)不再強調(diào)一定采用冷刀錐切或環(huán)形電切術(shù),而重點在于錐切組織的完整性、切緣的可判讀性［9］。錐切治療AIS 患者完成生育后是否切除子宮仍有爭議。

綜上所述,宮頸管內(nèi)膜型宮頸AIS 是臨床較為少見的宮頸腫瘤,進行免疫組化檢測有助于鑒別診斷。