劉廣林 季紅星 楊光 張王強(qiáng)

Stanford A 型主動(dòng)脈夾層是心血管外科的常見(jiàn)急癥。Stanford A 型主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率在逐年上升,且該病病程進(jìn)展較快,呈現(xiàn)出較高病死率［1］。臨床上常采用手術(shù)方式治療Stanford A 型主動(dòng)脈夾層。在1998 年間孫立忠教授提出的孫氏手術(shù)在治療Stanford A 型主動(dòng)脈夾層中很受歡迎［2］。該方式不僅可以大幅減少手術(shù)死亡率,還可以使動(dòng)脈瘤和血栓癥等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)減少［3］。本文選取本院2019 年6 月15 日～2021 年6 月30 日收治的Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象,行外科手術(shù)治療,取得了良好的療效?，F(xiàn)總結(jié)該方法的臨床經(jīng)驗(yàn),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象選取2019年6月15日～2021 年6 月30 日在本院就診的73 例Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者,其中男42 例,女31 例；年齡18～78 歲,平均年齡(42.3±12.5)歲；體重46～120 kg,平均體重(72.1±16.7)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合Stanford A型主動(dòng)脈夾層的診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病時(shí)間30 min～7 d,平均發(fā)病時(shí)間(5.0±57.2)h。67 例因突發(fā)胸背部呈劇烈刀割樣或撕裂樣痛急診入院,3 例因腹痛入院,2 例因下肢疼痛入院,1 例因突發(fā)暈厥入院。所有患者均行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征,均行超聲心動(dòng)圖檢查懷疑Stanford A 型主動(dòng)脈夾層。在升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端或主動(dòng)脈弓處可見(jiàn)漂浮的血管內(nèi)膜片,確定心臟功能以及瓣膜是否受累。均經(jīng)全主動(dòng)脈CT 血管造影術(shù)(CTA)檢查診斷為Stanford A 型主動(dòng)脈夾層。

1.2 方法 患者入院給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、積極降壓、控制心率、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理,積極完善術(shù)前檢查及檢驗(yàn),做好術(shù)前準(zhǔn)備。入院后均于診斷明確后30 min～2 d 內(nèi)行外科手術(shù)治療。全身麻醉后,游離右側(cè)腋動(dòng)脈及股動(dòng)脈備用。取胸部正中切口,進(jìn)行正中胸廓切開(kāi),依次對(duì)無(wú)名動(dòng)脈、左總頸處的動(dòng)脈和左鎖骨下處的動(dòng)脈進(jìn)行游離,并且分別進(jìn)行套帶,將大動(dòng)脈弓游離到左鎖骨下處的動(dòng)脈。通過(guò)對(duì)大腿動(dòng)脈、右腋窩動(dòng)脈進(jìn)行插管以及插入腔房引流管至右心耳以建立體外循壞,在患者的右上肺處?kù)o脈插入左心引流管。轉(zhuǎn)機(jī)并降溫,阻斷升主動(dòng)脈,切開(kāi)升主動(dòng)脈,從左右冠狀動(dòng)脈口灌入組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液(HTK 心臟停搏液),根據(jù)患者的主動(dòng)脈瓣實(shí)際情況檢查升主動(dòng)脈的近心端,并據(jù)此決定是選擇再移植或旁路移植。斷端加固主動(dòng)脈近心端,再將四分叉人工血管的近心端與加固后的主動(dòng)脈斷端吻合。鼻咽溫度降至23℃,夾閉無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈,予左頸總動(dòng)脈插管進(jìn)行灌注。夾閉股動(dòng)脈,停循環(huán),切開(kāi)主動(dòng)脈弓,在左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口之間進(jìn)行主動(dòng)脈橫斷,并且將左鎖骨下動(dòng)脈近端縫閉。于降主動(dòng)脈真腔置入支架象鼻人工血管,并將支架象鼻的近端與四分叉人工血管主干遠(yuǎn)端相互吻合。開(kāi)放升動(dòng)脈,恢復(fù)全身灌注,并逐步復(fù)溫。并分別將四分叉的三個(gè)分支與無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈以及左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)斷端吻合。接著按照常規(guī)方式繼續(xù)進(jìn)行復(fù)溫、輔助循環(huán)、停機(jī)、止血和關(guān)胸等操作。在手術(shù)結(jié)束后將患者轉(zhuǎn)移到ICU,并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)護(hù),對(duì)患者的生命體征進(jìn)行緊密監(jiān)測(cè),并持續(xù)使用呼吸機(jī)支持治療等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)治療情況 包括體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈根部處理。

1.3.2 術(shù)后情況 包括ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況。并發(fā)癥包括腦梗死、暫時(shí)性截癱、急性腎衰竭、肺部感染、消化道出血或穿孔、心包壓塞或出血二次開(kāi)胸、聲音嘶啞。

1.3.3 手術(shù)前后血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化 血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑、LVEDd、LVEF。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況 患者體外循環(huán)時(shí)間為78～226 min,平均體外循環(huán)時(shí)間為(162.0±25.8) min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為41～120 min,平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為(85.0±17.2)min；停循環(huán)時(shí)間為12～20 min,平均停循環(huán)時(shí)間為(14.0±2.2)min。主動(dòng)脈根部處理：39 例行升主動(dòng)脈替換、24 例行Bentall 手術(shù)、10 例行David 或Wheat 手術(shù)；5 例同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植、2 例同時(shí)行二尖瓣成形或置換+三尖瓣成形術(shù)。

2.2 術(shù)后情況 患者ICU 停留時(shí)間為3～30 d,平均ICU 停留時(shí)間為(4.2±1.3)d；住院時(shí)間為14～30 d,平均住院時(shí)間為(18.2±2.6)d。圍手術(shù)期患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病2 例,其中腦梗死1 例,暫時(shí)性截癱1 例；急性腎衰竭3 例,肺部感染2 例,消化道出血或穿孔2 例,心包壓塞或出血二次開(kāi)胸4 例,聲音嘶啞1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%。死亡3例(4.1%),其中1例消化道穿孔、1 例呼吸功能衰竭、1 例多器官功能衰竭。

2.3 手術(shù)前后血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化比較 手術(shù)后,患者升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑、LVEDd 均明顯短于手術(shù)前,LVEF 明顯高于手術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 73 例患者手術(shù)前后血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化比較()

表1 73 例患者手術(shù)前后血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化比較()

注：與手術(shù)前比較,aP＜0.05

3 討論

Stanford A 型主動(dòng)脈夾層具有發(fā)病急、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn),患者一旦確診就急需進(jìn)行治療,否則生命健康會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p害［4］。本研究中,作者對(duì)73 例Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者在體外循環(huán)下行外科手術(shù)治療,并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%,死亡率只有4.1%,取得了良好的效果。作者對(duì)于Stanford A 型主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)治療有以下體會(huì):Stanford A 型主動(dòng)脈夾層發(fā)病急、病死率高,所以一旦有疑似情況必須有一套快速專業(yè)的救治流程。本院建立從發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)運(yùn)、診斷、治療等制定一系列的綠色通道,使Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者可快速救治,對(duì)于高危患者,如心包壓塞、主動(dòng)脈瓣重度反流、重要臟器缺血、低血壓、休克、昏迷、心包積液等情況,最快在30 min 內(nèi)建立體外循環(huán),極大縮短救治時(shí)間,從而提高患者救治率。如何選擇手術(shù)方案關(guān)系到治療效果,選擇盡可能個(gè)體化手術(shù)方案,簡(jiǎn)化手術(shù)程序,可以降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。Stanford A 型主動(dòng)脈夾層手術(shù)較為復(fù)雜,且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),手術(shù)時(shí)需要進(jìn)行體外循環(huán)輔助。體外循環(huán)時(shí)間是由手術(shù)時(shí)間決定的,一般在 3 h 內(nèi),手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)機(jī)體的影響越大［5］；如果主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng),不僅會(huì)出現(xiàn)組織的缺血再灌注損傷,還會(huì)增加遠(yuǎn)處器官損傷的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征或者多器官功能障礙綜合征［6］。

本院采取分支優(yōu)先灌注、雙腦灌注,術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)腦氧飽和度,最后吻合分支血管,可以極大降低停循環(huán)、主動(dòng)脈阻閉及體外循環(huán)時(shí)間。術(shù)中對(duì)于血管周邊組織較為脆弱,縫合難度較大的組織行斷端加固,如近心端升主動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈等。本研究患者體外循環(huán)時(shí)間為(162.0±25.8) min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為(85.0±17.2)min,這要得益于主刀的手術(shù)水平及簡(jiǎn)潔手術(shù)方案,盡量減少體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻閉時(shí)間,這比李洪榮等［7］研究中孫氏手術(shù)時(shí)間均短。

腦保護(hù)是Stanford A 型主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)中的重點(diǎn),常采用深低溫技術(shù)使器官代謝率降低,從而達(dá)到腦保護(hù)的目的。本次研究中停循環(huán)時(shí)采用腋動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈插管進(jìn)行雙腦灌注,停循環(huán)時(shí)間為(14.0±2.2)min,極大縮短了腦缺血缺氧時(shí)間,并無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)(腦梗死1 例,暫時(shí)性截癱1 例,均治愈)并發(fā)癥發(fā)生［8,9］。Stanford A 型主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)治療因其創(chuàng)傷性較大,手術(shù)吻合具有一定的難度［10］。本次研究中,術(shù)后心包壓塞或出血二次開(kāi)胸4 例,其中2 例因外院服用“一包藥”后轉(zhuǎn)本院行手術(shù)治療,止血困難,本院的策略是術(shù)中吻合采用較細(xì)的prolene 線,必要時(shí)行斷端加固,術(shù)中備好血漿、血小板、冷沉淀等血制品,在中和前快速輸注止血,可減少術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前心臟功能受損、心包積液壓迫或心包填塞、冠狀動(dòng)脈撕裂或壓迫導(dǎo)致心肌缺血、前后負(fù)荷量異常等因素的影響,術(shù)后極易導(dǎo)致低心排量綜合征發(fā)生。本次研究中,手術(shù)后,患者升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑、LVEDd 均明顯短于手術(shù)前,LVEF 明顯高于手術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此表明手術(shù)后患者心功能較術(shù)前明顯改善。

綜上所述,采用外科手術(shù)治療Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者的效果良好,并且可以使遠(yuǎn)期心功能得到較好的改善,值得推廣使用。