黃莉 葉建明 廖家華 王祥財 涂福平 郭蒸

胃癌是臨床上常見的癌癥類型之一,在我國惡性腫瘤的發(fā)生率及檢出率中處于前列［1］。目前臨床以化療加靶向治療方案為主。由于腫瘤是早期的全身性疾病,實體腫瘤的發(fā)生發(fā)展與血管生成高度相關。沙利度胺具有抑制腫瘤微血管、促細胞凋亡、免疫調節(jié)、降低轉移等作用,并可增進患者食欲,改善腫瘤惡液質。CYP2C19 是一種藥物代謝酶,參與包括沙利度胺、環(huán)磷酰胺在內的多種化療藥物代謝［2］。CYP2C19 基因變異導致功能多態(tài)性喪失,這影響著大約3%的高加索人。同時CYP2C19 具有顯著的遺傳多態(tài)性,可將其分為EM 和PM［3,4］。目前國內外關于低劑量沙利度胺中CYP2C19 基因多態(tài)性在晚期胃癌化療患者治療效果中差異的研究鮮有報道?；诖?本研究選取49 例晚期胃癌化療患者為研究對象,比較不同基因型晚期胃癌化療患者近遠期療效和不良反應情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年3 月本院收治的49 例晚期胃癌化療患者為研究對象,按照化療方案不同將患者分為XELOX 組(23 例)和XELOX 聯(lián)合沙利度胺組(26 例),并根據(jù)CYP2C19 基因型不同,將XELOX 組患者分為單獨化療EM 組(13 例)和單獨化療PM 組(10 例),將XELOX 聯(lián)合沙利度胺組患者分為藥物聯(lián)合化療EM 組(17 例)和藥物聯(lián)合化療PM 組(9 例)。四組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 四組一般資料比較(n,)

表1 四組一般資料比較(n,)

注：四組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經(jīng)影像學及病理檢查確診為晚期胃癌,根據(jù)2010 年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會(UICC/AJCC)TNM 分期確定為Ⅲ～Ⅳ期；②年齡18～60 歲；③Karnofsky(KPS)評分≥70 分；④血常規(guī)、心、肝、腎功能正常；⑤無手術切除指征；⑥既往無手術、放化療、生物等治療史；⑦患者或家屬已簽署知情同意書。排除標準：有CYP2C19 抑制劑或拮抗劑用藥史。

1.3 治療方法 XELOX 組采用XELOX 方案化療?；煹? 天下午開始,給予患者靜脈滴注奧沙利鉑130 mg/m2,2 h；口服卡培他濱1000 mg/m2,2 次/d,共治療14 d。XELOX 聯(lián)合沙利度胺組在XELOX 組基礎上聯(lián)合沙利度胺治療。于化療第1 天開始睡前頓服沙利度胺片100 mg,1 周后若無不良反應,以每周為時間間隔,日劑量增加50 mg,直至日劑量增加至200 mg,連服21 d 為1 個療程,2 個療程后若無明顯反應,可長期維持治療。入選患者使用XELOX 方案進行化療至少16 個療程。

1.4 CYP2C19 基因型檢測 DNA 提?。撼槿』颊咄庵苎? ml,運用DNA 抽提試劑提取DNA,并使用紫外分光光度計測定A260、A280、A320 nm 的光密度(OD)值,計算DNA 的濃度和純度。

引物(上海sangon 公司)：①CYP2C19*2 的引物：上游CAG AGC TTG GCA TAT TGT ATC,下游GTA AAC ACA CAA CTA GTC AAT G；②CYP2C19*3 的引物：上游AAA TTG TTT CCA ATC ATT TAG CT,下游ACT TCA GGG CTT GGT CAA TA。

CYP2C19 基因型檢測：應用溫度梯度聚合酶鏈反應(PCR)儀(德國Biometra 公司)和熒光定量PCR 反應測定DNA,于95℃下30 s、56℃下30 s 和65℃下45 s進行30 個循環(huán),進行PCR 擴增,獲得擴增曲線,用Ct值分析出基因型數(shù)據(jù)。

1.5 基因分型 根據(jù)CYP2C19 的基因型CYP2C19*2(681G＞A,dbSNP rs424428) 和CYP2C19*3(636G＞A,dbSNP rs4986893) 進行分類,分為：EM為無*2或*3(*1/*1),中間代謝(IM)為1個*2或*3等位基因即(*1/*2或*1/*3),PM為至少2個*2或*3等位基因(*2/*2、*2/*3 或*3/*3)。

1.6 觀察指標及判定標準 比較不同基因型晚期胃癌化療患者近遠期療效和不良反應情況。①近期療效評估：于第2 個療程結束后評估近期療效,參照實體瘤療效評估標準(RECIST)進行判定,主要包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化/穩(wěn)定(SD)及進展(PD)。ORR=CR 率+PR 率,DCR=CR 率+PR 率+SD 率。②遠期療效評估：隨訪時間為12～36 個月,統(tǒng)計中位生存期和1 年生存率。③不良反應發(fā)生情況評估：根據(jù)抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分級標準進行評估。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；多組間行F檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組近期療效比較 單獨化療EM 組與單獨化療PM 組ORR 和DCR 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。藥物聯(lián)合化療EM 組與藥物聯(lián)合化療PM 組ORR 和DCR 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 四組近期療效比較［n,n(%)］

2.2 四組遠期療效比較 隨訪12～36 個月,單獨化療EM 組與單獨化療PM 組中位生存期和1 年生存率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。藥物聯(lián)合化療EM 組與藥物聯(lián)合化療PM 組中位生存期和1 年生存率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 四組中位生存期與1 年生存率比較［M,n(%)］

2.3 四組不良反應比較 單獨化療EM 組與單獨化療PM 組不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。藥物聯(lián)合化療EM 組眩暈和惡心嘔吐發(fā)生率(35.29%、35.29%)顯著低于藥物聯(lián)合化療PM 組(77.78%、77.78%),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；嗜睡、腹瀉、肝功能損害及中性粒細胞減少發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 四組不良反應發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

CYP2C19 是最重要的細胞色素P450 之一,被認為是許多致癌物和內源性化合物及結構不相關藥物(如奧美拉唑、蘭索拉唑、美芬妥英和西酞普蘭)體內代謝的關鍵酶。依據(jù)S-美芬妥英的羥基化能力,機體被分為PM 和EM 兩類,其中有兩個主要的酶缺乏等位基因稱為CYP2C19*2 和CYP2C19*3。遺傳兩個突變的CYP2C19 等位基因的個體,無論是同種(*2/*2,*3/*3)還是不同種類(*2/*3)都具有降低的CYP2C19底物代謝能力且是弱代謝者PM［5-8］。近年研究結果顯示,CYP2C19 的PMs 基因型是發(fā)生癌癥的危險因素。CYP2C19 多態(tài)性分布在不同種族人群之間不同。CYP2C19*3 多態(tài)性等位基因的頻率在中國人群中為12%［9-12］。

沙利度胺具有復雜的免疫調節(jié)和抗炎特性,已被證明可以下調腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和其他促炎細胞因子的產(chǎn)生,抑制轉錄因子核因子κB(NFκB),下調環(huán)氧合酶2,并抑制血管生成。在臨床實驗中其可有效改善人類免疫缺陷病毒相關的消瘦和活動性肺結核患者的體重減輕［13-15］。沙利度胺具有抗血管生成和免疫調節(jié)特性,最近已用于治療人類惡性腫瘤［16-18］。沙利度胺有許多使其成為潛在有用抗癌劑的作用,包括抑制血管生成、調節(jié)粘附分子、抑制環(huán)氧合酶2、刺激免疫反應,以及抑制骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征中的活性［19,20］。沙利度胺在體內的代謝主要通過CYP2C19 基因介導。

研究表明,胃癌晚期化療患者使用XELOX+沙利多胺化療法在疾病控制率、遠期療效和近期療效方面較僅用XELOX 方法更有效,說明晚期胃癌于XELOX化療基礎上采用沙利度胺輔助治療可有效提高患者生存率,這可能是受到CYP2C19 基因多態(tài)性的影響。在使用沙利多胺化療藥物的組內CYP2C19 基因多態(tài)性在影響有效率、疾病控制率、中位生存期、1 年生存率方面,有EM 組優(yōu)于PM 組的趨勢。在藥物不良反應方面,EM 組比PM 組更能夠改善化療的惡心嘔吐反應。通過基因檢測篩選CYP2C19 基因EM 表型的患者,服用沙利度胺可以改善晚期胃癌化療患者食欲減退、消瘦等腫瘤相關并發(fā)癥狀,而毒副作用等不良反應較小,患者在經(jīng)濟上較易接受。晚期胃癌化療患者在治療過程中通過基因檢測PM 表型,聯(lián)合使用沙利度胺值得臨床進一步應用。

綜上所述,CYP2C19 基因多態(tài)性對沙利度胺抗晚期胃癌的近遠期療效無明顯影響,但EM 型患者能夠部分耐受化療后不良反應,對PM 型患者可在化療方案中聯(lián)合服用沙利度胺以提高療效。