潘興納 蒲磊 梁榮鑫 李伯海 鐘志敏

在心血管疾病中主動(dòng)脈夾層是一種常見(jiàn)的、嚴(yán)重的突發(fā)性疾病,可隨著病情發(fā)展威脅其生命健康。隨著對(duì)主動(dòng)脈夾層的不斷深入研究,依據(jù)內(nèi)膜口部位的病變情況,臨床上將主動(dòng)脈夾層分為Stanford A 型和Stanford B 型。其中,Stanford A 型最為常見(jiàn),其發(fā)病十分兇險(xiǎn),并且預(yù)后效果較差。臨床研究發(fā)現(xiàn)［1］,Sanford A 型主動(dòng)脈夾層在發(fā)病2 d 內(nèi)的死亡率以1%/h的速度遞增。目前,對(duì)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層的治療以置換夾層血管等手術(shù)為主,可以有效提高患者生存率。若未進(jìn)行及時(shí)有效治療,其2 周內(nèi)的死亡率將超過(guò)70%,死亡率極高。此外,盡管對(duì)Sanford A 型主動(dòng)脈夾層進(jìn)行及時(shí)有效手術(shù)治療,但術(shù)后1 個(gè)月的死亡率仍在1%～20%,這與術(shù)后并發(fā)癥等因素有關(guān)［2,3］。因此,急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后如何對(duì)死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效預(yù)防,對(duì)于更好地提高預(yù)后效果及生存率均有十分重要的意義,是優(yōu)化手術(shù)治療的重要依據(jù)。因此,本文以本院2020 年1 月～2021 年12 月收治的120 例急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象,分析術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年1 月～2021 年12 月收治的120 例急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象,根據(jù)患者術(shù)后是否死亡分為存活組(105 例)和死亡組(15 例)。其中,男82 例,女38 例；年齡29～71 歲,平均年齡(48.73±8.62)歲；體質(zhì)量46～87 kg,平均體質(zhì)量(58.12±10.58)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)學(xué)影像等診斷確診為急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層者；②無(wú)嚴(yán)重肝腎等臟器異常者；③無(wú)其他惡性腫瘤者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷所致的急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層者；②合并有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；③合并有嚴(yán)重凝血功能等障礙者；④臨床資料不完整者。本次研究經(jīng)患者及其家屬同意,并報(bào)院倫理會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 回顧性分析統(tǒng)計(jì)120 例急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者的一般資料(年齡、性別、既往病史、合并癥等)；觀察記錄患者相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)(心功能、D-二聚體、腎功能等)結(jié)果及相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等內(nèi)容。以患者是否生存為因變量,以患者一般資料、相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥等作為自變量,分析急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

表1 自變量賦值表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡的單因素分析 死亡組年齡≥60 歲、D-二聚體水平≥90 mg/L、體外循環(huán)時(shí)間≥270 min、術(shù)后并發(fā)癥占比均高于存活組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組合并高血壓、伴心功能不全、合并冠心病、輸血量、手術(shù)時(shí)間、腦缺氧時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡的單因素分析［n(%)］

2.2 急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素分析 Logistic 回歸分析顯示,年齡、D-二聚體水平、體外循環(huán)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥是急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素(OR=4.162、5.715、5.487、5.953,P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素分析

2.3 急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素對(duì)術(shù)后生存的預(yù)測(cè)作用 ROC 曲線分析顯示：各危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)效能均明顯高于年齡、D-二聚體水平、體外循環(huán)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(AUC=0.925、0.732、0.872、0.763、0.853,P＜0.05)；各危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度、特異度均明顯高于年齡、D-二聚體水平、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥單一預(yù)測(cè)的敏感度與特異度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4,圖1。

圖1 各危險(xiǎn)因素對(duì)術(shù)后生存預(yù)測(cè)的ROC 曲線

表4 各危險(xiǎn)因素對(duì)術(shù)后生存的預(yù)測(cè)效能

3 討論

我國(guó)是主動(dòng)脈夾層的高發(fā)國(guó)家,這與現(xiàn)代人的飲食方式、生活習(xí)慣改變等有關(guān)。目前,臨床依據(jù)內(nèi)膜破口部位及病變情況對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行了分類(lèi),分為Stanford A 型和Stanford B 型。其中Stanford A 型最為常見(jiàn),其發(fā)病十分兇猛,死亡率較高,并且患者的預(yù)后不理想,可嚴(yán)重影響患者正常機(jī)能及生活［4,5］。雖然,對(duì)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層及時(shí)進(jìn)行有效手術(shù)治療可提高患者的生存率,但受術(shù)后并發(fā)癥等因素影響,可導(dǎo)致患者在1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)死亡。為此,為更好地預(yù)防Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡情況,術(shù)后死亡相關(guān)因素的分析尤為重要,是當(dāng)前研究的重要內(nèi)容。

本文研究結(jié)果顯示,Logistic 回歸分析顯示,年齡、D-二聚體水平、體外循環(huán)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥是急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素(OR=4.162、5.715、5.487、5.953,P＜0.05)。分析原因?yàn)椋孩倌挲g。對(duì)于年齡較大的Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者而言,身體機(jī)能明顯退化,并且多伴有高血壓、心功能不全等情況,這也就導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)血液灌注不足等情況。在手術(shù)治療后機(jī)體出現(xiàn)不可逆損傷及并發(fā)癥,極易導(dǎo)致年齡較大患者的死亡［6,7］。故而,年齡成為術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。為此,對(duì)于年齡≥60 歲的患者,要在術(shù)后密切關(guān)注其生命體征等情況,并且基于相關(guān)既往病史,及時(shí)做好預(yù)防,提高患者術(shù)后生存率［8］。②D-二聚體水平。D-二聚體是對(duì)急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病變?cè)\斷及病變累及范圍判斷的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)［9,10］,D-二聚體水平的升高說(shuō)明急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層的病變累及范圍處于持續(xù)擴(kuò)大狀態(tài),可為病情判斷提供依據(jù)。本文研究結(jié)果顯示,D-二聚體水平≥90 mg/L 可對(duì)患者術(shù)后效果造成較大影響。故而,在患者術(shù)后應(yīng)注重D-二聚體異常水平的檢測(cè),通過(guò)灌注新鮮血小板的方法實(shí)現(xiàn)對(duì)凝血因子的有效補(bǔ)充,實(shí)現(xiàn)纖維-凝血系統(tǒng)的平衡［11,12］。③體外循環(huán)時(shí)間。在本次研究中,體外循環(huán)時(shí)間≥270 min是急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。對(duì)于人體而言,體外循環(huán)的程度、時(shí)間是確保血液灌注維持的重要基礎(chǔ)。在體外循環(huán)時(shí)間≥270 min 的情況下,可對(duì)人體炎性反應(yīng)形成激活作用,并且部分患者可出現(xiàn)凝血功能損傷及代謝性酸中毒,這均可以導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生,故而導(dǎo)致患者死亡率增加［13,14］。對(duì)于急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后的護(hù)理,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者生命體征變化、血?dú)?、尿量、心電圖、出凝血時(shí)間、神志、肌力等的密切觀察,有效縮短體外循環(huán)時(shí)間,降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,以此降低死亡率［15］。④術(shù)后并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn),急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)癥較多,主要包括呼吸衰竭、腎衰竭、出血、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥,可對(duì)患者生命形成較大威脅。一方面,手術(shù)的創(chuàng)傷較大,對(duì)于部分患者手術(shù)可導(dǎo)致彌散性滲血等情況發(fā)生,導(dǎo)致術(shù)中失血量增加,影響機(jī)體循環(huán)功能［16］；另一方面,術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比較常見(jiàn),故而術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者的神志、瞳孔、肌力等變化情況［17］。此外,Stanford A 型主動(dòng)脈夾層手術(shù)復(fù)雜,術(shù)后極易出現(xiàn)呼吸衰竭等并發(fā)癥,故而在術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征、肺部情況,并根據(jù)血?dú)狻⑿仄葯z查結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),更好地改善患者術(shù)后氣體交換功能,并做好呼吸道護(hù)理［18］。急性腎功能不全也是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,這主要是由于Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者易并發(fā)心力衰竭,故而出現(xiàn)腎灌注量不足等問(wèn)題［19,20］。因此,在術(shù)后48 h 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者腎功能、尿量,以降低急性腎功能不全的發(fā)生率。

綜上所述,年齡、D-二聚體水平、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥是急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素,應(yīng)強(qiáng)化死亡相關(guān)因素的預(yù)防,并且通過(guò)對(duì)死亡相關(guān)因素的預(yù)測(cè),對(duì)手術(shù)治療效果和預(yù)后進(jìn)行科學(xué)評(píng)估,進(jìn)而為術(shù)后臨床治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù),具有重要的研究?jī)r(jià)值。