游文潔 曹 珂 王金權(quán)

崩漏是婦科臨床常見疾病，是指經(jīng)血非時(shí)而下，或者突然大量出血不止，或者出血淋漓不盡。主要表現(xiàn)為月經(jīng)量、經(jīng)期、月經(jīng)周期發(fā)生嚴(yán)重紊亂[1]。“崩”始見《黃帝內(nèi)經(jīng)》中。《素問·陰陽別論》曰：“陰虛陽搏謂之崩”。而“漏”始見《金匱要略》中?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者”。 有關(guān)崩漏的治療在《丹溪心法》中提出塞流、澄源、復(fù)舊的治療大法”。西醫(yī)中排卵障礙導(dǎo)致的異常子宮出血(AUB-O)可參照本病治療[2]。崩漏病情復(fù)雜，病勢纏綿，虛實(shí)夾雜，容易復(fù)發(fā)，且發(fā)病率逐年上升。

1 病因病機(jī)

本病病位在胞宮，與肝、脾、腎三臟及沖任二脈關(guān)系密切[3]。病機(jī)主要有臟腑失調(diào)(脾虛、腎虛、肝郁)、氣血失和(血熱、血瘀、氣虛)、沖任損傷。

1.1 臟腑失調(diào)《傅青主女科》云：“經(jīng)本于腎”[4]，腎者為先天之本，主封藏；肝主疏泄，主藏血；脾為后天之本，為氣血生化的本源，且脾主統(tǒng)血；女子以血為本，而肝、脾、腎三臟與血關(guān)系密切。崩漏屬于出血性疾病，故王氏婦科流派治療本病重點(diǎn)在肝、脾、腎三臟。

1.2 氣血失和

1.2.1 氣虛氣血同源，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛不能統(tǒng)攝血液，血液妄行則可發(fā)生崩漏。

1.2.2 血瘀七情傷及五臟，影響臟腑氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣行則血行，氣滯則血瘀；若感受寒邪，寒凝胞宮，可致脈管攣縮，血液運(yùn)行不暢，形成瘀血；若感受濕熱，阻遏脈道，阻滯沖任，與血相搏，形成瘀血；若大病久病，因虛致瘀，都能使瘀血內(nèi)生，阻滯沖任，而導(dǎo)致崩漏。

1.2.3 血熱如果感受溫?zé)?，或體內(nèi)陽盛化火，火熱煎熬津血，伏于沖任，迫血妄行，可致崩漏。

1.3 沖任損傷沖脈為血海，為十二經(jīng)脈之海，任脈為“陰脈之?！?，主胞胎，兩者均起源于胞中。若封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，而致崩漏。

2 治崩特色

王氏婦科治療崩漏在臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)從經(jīng)血的期、量、色、質(zhì)結(jié)合舌苔、脈象及其伴隨癥狀等方面，四診合參，辨證施治。擅用家傳驗(yàn)方，治療上一方面注重三因制宜，因人、因時(shí)、因地不同而用藥有所不同；另一方面注重活澀并用，妙用藥對，巧用炭類藥，用藥炮制精當(dāng)，藥簡力專，每獲良效。臨床常將崩漏分為6個(gè)證型[5]：陰虛血熱證、氣滯血瘀證、肝郁氣滯證、氣陰兩虛證、心脾兩虛證、腎陰虛證。陰虛血熱證予王氏滋陰清熱湯(藥物組成為女貞子、墨旱蓮、太子參、麥冬、五味子、仙鶴草、茜草、紫草、地榆炭、陳皮、炙甘草)加減以滋陰清熱，涼血止血；氣滯血瘀證予王氏逐瘀湯(炒小茴香、炒干姜、肉桂、生蒲黃、炒五靈脂、沒藥、醋延胡索、坤草、赤芍、通草、酒當(dāng)歸、酒川芎)以活血化瘀，逐瘀止崩；肝郁氣滯證予王氏疏肝解郁湯(當(dāng)歸身、炒白芍、醋柴胡、茯苓、炒白術(shù)、薄荷、炙甘草、川楝子、醋郁金、醋香附)以疏肝解郁，清熱止血；氣陰兩虛證予王氏益氣生津湯(太子參、麥冬、五味子、炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、升麻、醋柴胡、紫草、茜草、芥穗炭、陳皮、當(dāng)歸、炙甘草)以益氣養(yǎng)陰，固沖止崩；心脾兩虛證予王氏養(yǎng)血健脾湯(太子參、炙黃芪、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸身、遠(yuǎn)志、龍眼肉、炒酸棗仁、百合、廣木香、芥穗炭、陳皮、炙甘草)以健脾養(yǎng)心，益氣固沖；腎陰虛證予王氏滋陰抑火湯(熟地黃、當(dāng)歸身、牡丹皮、知母、黃柏、地榆炭、燈心草、白蒺藜、陳皮、炙甘草)以補(bǔ)腎滋陰，涼血止崩。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，46歲。2020年11月20日初診。主訴：主因“經(jīng)水淋漓不凈15 d”就診。現(xiàn)病史：患者末次月經(jīng)2020年11月5日，持續(xù)至今未凈，量約15片衛(wèi)生巾，色鮮紅，腰困，伴乳房脹痛、小腹隱痛。MC：13歲初潮，7/25～27 d，量中，色鮮紅，無痛經(jīng)。生育史：1-0-0-1，既往史：2020年9月5日月經(jīng)來潮后服用中藥調(diào)理高血壓病，最高血壓165/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，服藥后出現(xiàn)經(jīng)期延長，9月16日就診服用獨(dú)一味膠囊后血止。刻下：月經(jīng)已淋漓15 d，量約15片衛(wèi)生巾，色鮮紅，腰困，易煩躁，伴乳房脹痛、小腹隱痛，納可，寐欠佳，口干、咽干，頭暈耳鳴，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：異常子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏(陰虛血熱證)，病機(jī)分析：陰虛失守，陰虛生熱，虛熱擾血，熱迫血行，沖任不固，故經(jīng)血非時(shí)而下。治法：滋陰清熱，涼血止血。擬方：王氏滋陰清熱湯加減：熟地黃30 g，炒白芍12 g，當(dāng)歸身15 g，川芎6 g，炒白術(shù)15 g，黑芥穗9 g，山萸肉12 g，續(xù)斷6 g，三七6 g，仙鶴草10 g，女貞子30 g，墨旱蓮15 g，陳皮10 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。囑夜寐宜早，注意心情調(diào)攝。

2020年11月27日二診。服藥后出血止，小腹隱痛明顯緩解，耳鳴減輕。繼續(xù)予王氏滋陰清熱湯加減：熟地黃30 g，炒白芍12 g，當(dāng)歸身15 g，川芎6 g，炒白術(shù)15 g，山萸肉12 g，續(xù)斷6 g，仙鶴草10 g，女貞子30 g，墨旱蓮15 g，陳皮10 g，黨參15 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年12月4日三診。末次月經(jīng)2020年12月2日至今，量約3片衛(wèi)生巾，色鮮紅，伴有血塊，經(jīng)前腰困、乳房脹痛?？滔拢侯^痛、乏力、納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈細(xì)數(shù)。擬方：處方①王氏逐瘀湯加減：炒小茴香1 g，炒干姜1 g，醋延胡索6 g，五靈脂10 g，沒藥5 g，生蒲黃10 g，肉桂3 g，川芎6 g，當(dāng)歸15 g，赤芍9 g。3劑，每日1劑，水煎，早晚分服。處方②王氏滋陰清熱湯加減：女貞子30 g，墨旱蓮15 g，熟地黃18 g，炒白芍12 g，當(dāng)歸身15 g，川芎6 g，太子參15 g，麥冬12 g，五味子10 g，仙鶴草10 g，黑芥穗10 g，黃芪15 g，三七9 g，甘草5 g。4劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年12月11日四診。服用處方①后血止，末次月經(jīng)：12月2日—12月8日，量約衛(wèi)生巾4片，色鮮紅，有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛明顯，腰困明顯，月經(jīng)來潮后緩解?？滔拢貉矢?，口腔潰瘍，精神可，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。擬方：王氏滋陰清熱湯加減：熟地黃30 g，炒白芍12 g，當(dāng)歸身15 g，川芎6 g，炒白術(shù)15 g，黑芥穗9 g，山萸肉12 g，續(xù)斷6 g，三七參6 g，仙鶴草10 g，女貞子30 g，墨旱蓮15 g，陳皮10 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

如此治療2個(gè)月，重在滋陰清熱，涼血止崩，月經(jīng)恢復(fù)正常。

按：由于經(jīng)血不能正常循經(jīng)必有停積瘀滯現(xiàn)象，“久病多瘀”，瘀血占據(jù)血室，阻遏脈道，反作用于胞宮，導(dǎo)致血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血時(shí)瘀時(shí)流，故經(jīng)血時(shí)流時(shí)止。因此并非見血止血，因此要根據(jù)患者具體的臨床表現(xiàn)分別采取不同的治法。如炒小茴香、炒干姜小劑量溫經(jīng)散寒止痛；延胡索、沒藥活血行氣止痛，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，使得活血化瘀不傷正；蒲黃、五靈脂溫經(jīng)散寒止痛；肉桂為引經(jīng)藥，溫通沖任；赤芍助活血化瘀。全方共奏溫經(jīng)散寒、活血化瘀之功，寓止血于活血之中，而且全方活血之品均小劑量，作用溫和，并非破血之品，活血不傷正，標(biāo)本兼治，同時(shí)體現(xiàn)“審證求因，通因通用”之理論。

4 心得體會

崩漏屬中醫(yī)婦科疑難雜癥，其病因多端，病情復(fù)雜，氣血同病，累及多個(gè)臟腑。在崩漏的治療過程中:①要明辨開合之度，正常女子按時(shí)行經(jīng)，皆因陰陽調(diào)和，沖任調(diào)和。崩漏為病，開合失宜，因血遇熱則溢，開泄太過。臨床辨證血熱之崩多見；②要分清標(biāo)本緩急、注意把握補(bǔ)清之度，鑒于陰虛是本，火熱為標(biāo)，因此治療時(shí)以滋陰為主，清熱為輔。急則治其標(biāo)，緩則治其本，經(jīng)血暴崩時(shí)，臨證當(dāng)“塞流”，止血治其標(biāo)，待血止后，還須“澄源、復(fù)舊”去除病根，防止復(fù)發(fā)。③權(quán)衡通澀時(shí)機(jī)：通是指因瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)而致崩漏時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用通因通用之法，活血化瘀，瘀去而血自歸經(jīng)；澀是指正虛為本或病久不愈，不能固攝血液時(shí)，滑脫不禁，而致崩漏，當(dāng)配以收澀之品，扶正補(bǔ)虛，增強(qiáng)攝納陰血之力。因此治療崩漏時(shí)權(quán)衡通澀時(shí)機(jī)非常重要。崩漏病久首當(dāng)化瘀，化瘀血自歸經(jīng)，若崩漏較久，正虛較甚，投以收澀之品，可解決滑脫不禁之勢。④明確氣血關(guān)系：氣為血之帥(氣能生血、氣能行血、氣能攝血)，血為氣之母，氣屬陽，血屬陰，一陰一陽，相互維系，保證人體生命活動的正常進(jìn)行，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。氣行則血行，氣滯則血凝，血與氣，互相依存，不可分離。治療崩漏時(shí)，在氣與血的關(guān)系上，應(yīng)理清血病及氣還是氣病及血。血病及氣，重在治血而兼顧氣；氣病及血，出血是標(biāo)，當(dāng)以補(bǔ)氣為要，而兼顧血。⑤重視澄源、塞流、復(fù)舊：崩漏治療首先分出血期與血止后，按標(biāo)本緩急靈活應(yīng)用“塞流”“澄源”“復(fù)舊”。塞流即止血。澄源即正本清源，根據(jù)不同證型辨證論治，切忌不問緣由，概投寒涼或溫補(bǔ)之劑，一味固澀。復(fù)舊即固本善后，調(diào)理恢復(fù)，但復(fù)舊并非全在補(bǔ)血，而應(yīng)資血之源，安血室，調(diào)周固本。及時(shí)臨證止血，只是塞流，不是治療崩漏的全部，待血止后，還須“澄源、復(fù)舊”，去除病根，防止崩漏復(fù)發(fā)，恢復(fù)正常月經(jīng)周期。