張 靜 鄒小虎 鄭澤娜 王子威 張均倡 楊運高

《傷寒雜病論》是中醫(yī)四大經(jīng)典之一，其中的溫法對后世醫(yī)學產(chǎn)生了深遠影響，在臨床中發(fā)揮重要作用[1,2]。楊運高教授是南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院中醫(yī)科主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)經(jīng)典教學、中醫(yī)脈診和中醫(yī)內(nèi)科疾病的臨床和研究工作四十余載，為南方醫(yī)科大學名老中醫(yī)傳承班導師，第五批深圳市名中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師，擅長經(jīng)方，善用溫補。楊師擅長治療多種疑難疾病，尤其對《傷寒雜病論》溫法的研究頗有深度。筆者作為傳承項目弟子，跟師研習，深受教益，茲就楊師臨床溫法運用經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 回陽救逆法

楊運高教授認為：回陽救逆法主要運用于少陰病陰寒內(nèi)盛證，“傷寒法在救陽”，臨床以“脈微細，但欲寐”為指征，病至少陰方用，以四逆湯作為代表。楊師指出四逆湯用于少陰病陰寒內(nèi)盛證，容易被臨床醫(yī)師所掌握，但其變型“陰火證”卻往往難以被辨識。病至少陰，則見陰盛陽衰，楊教授認為：此時陰陽最為關(guān)鍵，也最難以辨別。陰屬寒，陽屬熱，此眾所皆知。而病至少陰，為何陰陽難辨？鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌ば颉分赋觯骸搬t(yī)學一途，難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽”?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硭摹诽岢觯骸坝嗫季慷嗄?，用藥有一點真機，與眾不同。無論一切上、中、下部諸病，不男、婦、老、幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，渴而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)大熱、身疼、頭痛、目腫、口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中”“大熱、身疼、頭痛、目腫、口瘡”其本質(zhì)竟是“陽虛陰盛”。此種情況，屬于陰陽錯亂，真假難分之重癥，古人稱之為“陰火”，即陰證所生之火，又稱為“假火”。李東垣用補中益氣湯，鄭欽安用潛陽湯合封髓丹[3]。楊師從臨床中歸納出回陽救逆法的使用要點：①脈：沉微或浮亂無根；②舌：淡暗或青紫，苔濕潤；③飲水：口不渴，喜熱飲；④二便：小便清長，大便溏泄；⑤主癥：精神萎靡、怕冷、四肢不溫。

肖某某，男，67歲。住院ID：0541XX，就診日期：2019年6月6日。發(fā)熱3周，經(jīng)抗感染治療后體溫未恢復正常而收入南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院中醫(yī)科?；颊?周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，寒熱往來，無汗，大便干，行走無力。查體脈弦顫，舌紅暗，苔白。西醫(yī)診斷：發(fā)熱查因；中醫(yī)辨證：少陽病——樞機不利。擬小柴胡湯加減：北柴胡30 g,法半夏15 g,黃芩15 g,化橘紅15 g,麩炒枳實15 g,黃芪30 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,青蒿15 g,甘草10 g。3劑，每天 1 劑，水煎，分2次服用。

2019年6月10日二診。服藥3 d后癥狀無明顯改善，仍有發(fā)熱，每于清晨開始出現(xiàn)體溫升高，每天1～2次，最高腋溫38.0 ℃。改用潛陽湯加減：黑順片15 g,醋鱉甲15 g,砂仁30 g,黃柏15 g,柴胡15 g,熟大黃5 g,甘草10 g。7 劑，每天1劑，水煎，分2次服用。1周后體溫恢復正常，余癥狀得到改善。

按：鄭欽安學術(shù)理論中最獨到、最精華的部分，就是對陰火的辨識經(jīng)驗，這是鄭氏學說中最重要的核心部分。這里講的“陰火”，并非陰虛火旺之火，而是指陰寒之證格陽于外(上)的局部之火(熱)。陰火的治療，實際就是變通的回陽救逆法。本案先經(jīng)小柴胡湯治療無效，改用潛陽湯加減而愈。

2 溫陽化水法

對于水腫、痰飲類病證的治療，楊教授推崇氣化學說。楊師指出：水液代謝雖然需要諸多臟器的參與，其代謝的基本形式是水化為氣，能被人體吸收利用。而要將水液轉(zhuǎn)化為氣，必須得到體內(nèi)陽氣鼓動蒸化，此過程謂之“氣化”。明代著名醫(yī)家張景岳強調(diào)：“凡治腫者，必先治水，治水者，必先治氣，若氣不能化則水必不利”。人體的津液輸布皆依賴陽氣的激發(fā)、推動，才使水液輸布全身，完成代謝過程。腎為主水之臟，膀胱為州都之官，脾為水濕之源，肺為津液輸布之器，所以臨床上治水以脾、腎為本，以肺、膀胱為標。

2.1 溫陽利水溫陽利水法的代表方劑是真武湯，《傷寒雜病論》有關(guān)真武湯的條文有82條和316條，根據(jù)原文所述，真武湯可以應(yīng)用于以下3個方面：①身體浮腫：條文中雖然沒有明確提出“身體浮腫”，但從316條的“小便不利……此為有水氣”以及真武湯的組成及后世應(yīng)用經(jīng)驗，可以確定真武湯的第一主癥就是身體浮腫，其病機乃陽虛水泛所致。②心下悸：心下悸為心悸不寧，乃水氣凌心所致。陽虛不能溫化水寒之氣，水氣凌心而出現(xiàn)心悸，像西醫(yī)的慢性心衰病程中就常常出現(xiàn)這種情況，可以真武湯治療。③頭眩：乃水飲內(nèi)停，清陽不升，蒙蔽清竅所致。臨證可見天旋地轉(zhuǎn)，如坐舟船。若伴有水腫，小便不利，心悸，四肢逆冷等，便可用真武湯溫陽利水。

2.2 溫陽化水《傷寒雜病論》中的苓桂劑是溫陽化水的方劑，用于治療水飲內(nèi)停類證。《傷寒雜病論》中苓桂劑有：苓桂術(shù)甘湯，苓桂甘棗湯，苓桂姜甘湯等，以苓桂術(shù)甘湯為代表。苓桂術(shù)甘湯與真武湯不同的地方在于，苓桂術(shù)甘湯是脾陽虛，局部性水飲，以健脾化濕為主；真武湯是腎陽虛，全身性水飲，以溫陽化水為主。

2.3 化氣行水《傷寒雜病論》中的五苓散是化氣行水的經(jīng)典方劑，用于治療水飲內(nèi)停類證。五苓散從藥物組成看可以歸納到苓桂類方劑，但苓桂類似以治脾為主，而五苓散是以治水停下焦為主，故五苓散證又稱之為蓄水證。其成因為太陽病發(fā)汗不當，邪氣循太陽經(jīng)入腑，導致膀胱氣化不利。臨床凡膀胱氣化不利，水氣內(nèi)停，均可致五苓散證。五苓散的主癥為小便不利、少腹脹滿，在病機及主癥的基礎(chǔ)上，五苓散臨床運用較廣。五苓散的利水作用明顯，無論是局部水腫，還是全身性水腫，只要病機對應(yīng)，均可以獲得滿意效果。

李某某，女，37歲。ID：2770XX，就診日期：2020年9月5日。以“左下肢腫脹5 d”就診，患者既往3年前曾行宮頸癌手術(shù)，術(shù)后放化療多次，5 d前突然出現(xiàn)左下肢腫大，至南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院婦科門診就診，輔助檢查未見明顯異常，至楊師門診就診?？滔拢鹤笙轮黠@腫大，按之凹陷不起，行走不便，脈沉細澀，舌淡暗，苔白。中醫(yī)辨證為陽虛氣化失司兼血瘀，擬方五苓散加味：澤瀉30 g,豬苓15 g,茯苓15 g,大腹皮15 g,白術(shù)15 g,黃芪30 g,炮附片10 g,桂枝10 g,莪術(shù)10 g,雞血藤30 g,川牛膝15 g。7劑，每天 1 劑，水煎，分2次服用。2020年9月12日二診。服藥1周后水腫明顯消退，原方再服1周鞏固。

按：五苓散出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，原用于膀胱蓄水證，現(xiàn)作為“利水專方”，常被臨床醫(yī)家加減化裁治療腎性水腫等，療效顯著[4]。本案乃宮頸癌手術(shù)后多次放化療，陽氣損傷，水道不通，經(jīng)脈瘀阻所致，以五苓散為基礎(chǔ)方，加溫陽活血藥而獲良效。

3 溫通心陽法

主要運用于心陽不足證，適用于心悸、怔忡、胸痹(即西醫(yī)之心肌缺血、心力衰竭)等病證。主要病機為發(fā)汗過多或久病傷及心陽。代表方劑是桂枝甘草湯，桂枝味辛，甘草味甘，辛甘化陽，可以溫通心陽，補益心氣，令患者心悸安寧。如果汗出怕冷，心悸短氣者可加附子，此即桂枝加附子湯；如果煩躁不安者，可以加龍骨、牡蠣溫補心陽，鎮(zhèn)潛安神，此即桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

郭某某，女，75歲。ID：0327XX，就診日期：2020年3月2日?；颊咝募隆舛?，頭暈，汗出，怕冷伴有行走不穩(wěn)2年，加重1個月?；颊?017年曾行心臟射頻消融術(shù)，查體脈弦細緩，舌紅暗，苔白。西醫(yī)診斷：腦梗死；心肌缺血。中醫(yī)辨證為心陽不振，氣虛血瘀。擬桂枝甘草湯加附子加減：桂枝10 g,炙甘草10 g,黑順片(先煎)10 g,黃芪30 g,黨參15 g,當歸10 g,丹參15 g,甘松15 g,淫羊藿15 g。7劑，每天1劑，水煎，分2次服用。2020年3月27日二診。上癥明顯緩解，原方再服1周，后復診加減治療而緩解。

按：桂枝甘草類方是心悸證治的基礎(chǔ)方，廣泛用于各種心律失常。有藥理研究顯示，桂枝甘草湯及其有效組分有明顯的抗多種實驗性心律失常的作用，可提高缺血再注大鼠心肌組織ATP酶活性和NO含量，發(fā)揮NO保護心肌的作用，減輕缺血再灌注對心肌的損傷[5]。本案因心陽不振、氣虛血瘀，故在桂枝甘草湯基礎(chǔ)上加附片、淫羊藿、丹參等。

4 溫中散寒法

主要運用于太陰病脾胃虛寒證，理中湯是代表方劑。該方由人參﹑白術(shù)﹑干姜﹑炙甘草等四味藥物組成，具有溫中散寒、補氣健脾的功效。楊教授臨床常用于治療脾胃虛寒引起的各種病證，西醫(yī)的消化不良、慢性胃腸炎等疾病常常選用理中湯治療。

楊教授臨證善用附子理中湯，該方來源于《三因極一病證方論·卷二》，在理中湯的基礎(chǔ)上加附子而成，雖只加一味附子，但其補虛回陽、溫中散寒的功效大大增強，對脘腹冷痛、嘔逆泄瀉等效果明顯。

王某某，女，46歲。ID：4874XX，就診日期：2019年5月6日?；颊咴V大便溏，2～3次/d，伴惡心、噯氣、腹痛、畏寒、食欲不振多年，脈沉弦細，舌紅暗，苔白。自述長期門診就診，醫(yī)師多以四逆湯、理中湯類處之，癥狀改善不明顯。此患者辨證為脾腎陽虛，擬附子理中湯加減：黑順片(先煎)10 g,黨參15 g,黃芪30 g,干姜10 g,麩炒白術(shù)15 g,砂仁(后下)10 g,陳皮10 g,紫蘇梗10 g,白芍15 g,海螵蛸15 g,炙甘草10 g。7劑，每天1 劑，水煎，分2次服用。2019年5月13日二診。自述癥狀改善明顯，上方加北柴胡5 g以升陽氣，再服用7劑，后復診以原方為基礎(chǔ)加減治療而基本緩解。

按：《名醫(yī)方論》：“陽之動始于溫，溫氣得而谷精運”?？梢婈枤獾脺夭判?，陽氣暢達，脾方能健運。葉天士曰：“太陰濕土，得陽始運”，充分說明脾之健運須得陽助，脾運有常則疾病易愈。附子理中湯可以看作是后世對理中湯的重要發(fā)揮。本案先經(jīng)四逆、理中類治療，效果一般，改用附子理中湯后效果明顯。

5 溫肺化飲法

楊教授主要運用于肺寒喘咳證，選用桂枝、麻黃散寒氣，干姜、細辛、五味子溫肺化飲，這種溫法可以止咳化飲，平喘息，楊師臨床常用于治療支氣管炎哮喘和慢性支氣管炎等疾病。

溫肺化飲的代表方劑是小青龍湯。小青龍湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，作為中醫(yī)十大名方之一，一直廣為流傳，其組方精妙，辛散酸收，表里雙解，若方證對應(yīng)，效如桴鼓?！督饏T要略》指出：“病痰飲者，當以溫藥和之”。小青龍湯的病機為外寒內(nèi)飲，《難經(jīng)·四十九難》指出：“形寒飲冷則傷肺”。楊教授指出：肺脾虛寒，肺寒不能敷布津液，脾寒不能散精歸肺，凝結(jié)為飲，壅阻于肺。當風寒外束，作為誘因?qū)е驴却l發(fā)，咳喘痰稀、舌淡苔白是其主證，惡寒發(fā)熱是其兼證。

楊教授告誡小青龍湯中有麻黃、細辛，此二藥在臨床中要注意。麻黃容易導致心悸、血壓升高，有這方面情況的患者需避免使用，可以用荊芥替代；細辛有毒，自古有“辛不過錢”之說，楊教授認為這是指細辛入散劑，細辛的有毒成分是黃樟醚，不耐高溫，經(jīng)煎煮后，其有毒成分揮發(fā)出來，毒性被破壞，入煎劑臨床5～10 g的劑量對成年人是可以耐受的。

6 溫陽解表法

風寒外束，太陽首當其沖。主要癥狀為惡寒發(fā)熱、周身疼痛、脈浮等，當用麻黃湯、桂枝湯辛溫發(fā)汗解表。如果患者素體陽氣虛弱，當外寒入侵時，由于防衛(wèi)的大門洞開，外邪可能迅速入里，形成太少合病，此時不能單純地解表發(fā)汗，而要使用溫陽解表法治療，方選麻黃附子甘草湯或麻黃細辛附子湯。

李某某，女，63歲。就診日期：2018年12月17日?？人?個月余，痰多、氣促，診其脈沉緊，望其舌淡暗，苔白膩，楊教授認為此乃太少并病，宜麻黃細辛附子湯主之：麻黃10 g,細辛5 g,炮附片(先煎)15 g,甘草10 g,生姜15 g。3劑，每天1劑，水煎，分2次服用。3劑后復診告知：咳嗽3劑即平。楊師囑其避風寒并繼服二陳丸鞏固療效。

按：《傷寒論》301條指出：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！北景赋跗馂樾胺柑?，日久傳入少陰，故脈見沉緊，當溫陽解表法治療。